Том 11, № 3 (2024)

Актуальность проблемы преждевременных родов (ПР) обусловлена высокой распространённостью и неонатальной смертностью. Последствия ПР для плода часто бывают фатальными: на их долю приходится 70% неонатальной смертности и 36% — младенческой. Тяжёлый неврологический дефицит (детский церебральный паралич, эпилепсия, внутрижелудочковые кровоизлияния, ретинопатия, слепота, потеря слуха, задержка нервно-психического и моторного развития) присутствует у 68% выживших недоношенных детей. Кроме того, дети, преждевременно рождённые, имеют высокий риск гнойно-септических заболеваний. Метаболические последствия недоношенности формируют предпосылки для развития таких заболеваний, как метаболический синдром и артериальная гипертензия. В этой связи весьма важным и актуальным лечебным мероприятием в акушерстве является токолитическая терапия. Однако большинство известных и активно применяющихся токолитических препаратов обладают недостаточным для длительного пролонгирования беременности результатом или ассоциированы с серьёзными побочными эффектами. В настоящее время идёт активный поиск новых токолитиков с целью получения наиболее безопасного, мощного и долгосрочного эффекта. В данной обзорной статье рассмотрены наиболее перспективные и актуальные препараты, которые имеют хорошие шансы войти в рутинную акушерскую практику. Для этого проанализированы научные работы, метаанализы, систематические обзоры, находящиеся в открытом доступе в базах данных PubMed, Embase, Web of Science, Google Scholar и РИНЦ. Для анализа преимущественно отбирали публикации, вышедшие на английском языке и размещённые в базах данных не более пяти лет назад, за исключением фундаментальных работ с более давним сроком публикации.

Бесплодие представляет собой глобальную проблему здравоохранения, которая затрагивает до 17,5% населения во всем мире. Использование методов вспомогательных репродуктивных технологий помогает решать данную проблему, однако не обладает достаточной эффективностью во многих наблюдаемых случаях. Неудача имплантации представляет собой серьёзную и многогранную задачу, с которой сталкиваются специалисты репродуктивных технологий, несмотря на значительные успехи, достигнутые в данной области. В представленном обзоре освещаются перспективные исследования, основанные на медикаментозных и инвазивных методах вмешательств, а также их возможные комбинации, которые потенциально смогут улучшить клиническое лечение неудач имплантации. Тем не менее требуется дальнейшее изучение эффективности и безопасности каждого терапевтического подхода, которое сможет открыть новые перспективы в лечении бесплодия и повышении шансов на успешную имплантацию и беременность.

Послеродовая депрессия в последнее время становится всё более актуальной проблемой современной медицины и психологии. Традиционно это состояние рассматривается как психическое расстройство, вызывающее эмоциональные, поведенческие и физические изменения, связанные с послеродовым периодом. Несмотря на наличие достаточно широкого спектра признаков, диагностика послеродовой депрессии всё ещё представляет сложность для специалистов. Женщине, испытывающей данный вид депрессии, может быть трудно самостоятельно осознать своё состояние и обратиться за помощью. Однако даже в случае правильной диагностики сам факт наличия послеродовой депрессии может стать для женщины отрицательным опытом. Нередко молодые мамы ощущают страх или стыд перед членами семьи и обществом, скрывают свой диагноз. Это создаёт дополнительные преграды в получении необходимой помощи и поддержки.

Цель обзора — выявление и анализ факторов риска развития депрессивных расстройств у женщин в послеродовом периоде, изучение некоторых проявлений послеродовой депрессии.

Использовали научные базы «КиберЛенинка», eLibrary и PubMed, в которых искали статьи по следующим ключевым словам: «послеродовой период», «депрессивное расстройство», «послеродовая депрессия», «послеродовая депрессия и факторы риска», «развитие депрессивных расстройств в послеродовом периоде». В исследование включали статьи, опубликованные в последние 5 лет. После выборки по аннотациям и ключевым словам в обзор вошли 53 статьи (6 русскоязычных и 47 англоязычных). Проанализировали все описанные в современной отечественной и зарубежной литературе факторы риска, которые классифицировали как немодифицируемые и модифицируемые. Последние, в свою очередь, разделили на модифицируемые со стороны матери и/или её семьи и модифицируемые только со стороны здравоохранения.

Среди воспалительных заболеваний органов малого таза особое место занимает хронический сальпингоофорит, который является одним из факторов риска снижения овариального резерва яичников. Известно, что хронический сальпингоофорит сопровождается ухудшением кровоснабжения в придатках матки. Циркуляция в периферическом кровотоке патологических провоспалительных факторов и иммунных комплексов в крови способствует развитию оксидантного стресса, что повреждает эндотелий сосудов и ведёт к нарушению его функций. На фоне длительно протекающих патологических реакций в очаге воспаления формируется порочный круг, в котором эндотелиальная дисфункция играет важную роль в развитии склеротических процессов в тканях яичников и нарушении эндокринной функции органа. Эти стойкие морфофункциональные нарушения способствуют задержке созревания фолликулов, что приводит к снижению овариального резерва.

В результате проведённого исследования выявлено, что у женщин, имеющих хронический сальпингоофорит и сниженный овариальный резерв, в период расцвета репродуктивной функции ухудшается кровоток в артериях яичников. Выраженные изменения допплерометрических параметров кровотока в яичниковых артериях обусловлены стойким повреждением сосудистой стенки в виде извращения её тонуса, нарушения выработки вазоконстрикторов и вазодилататоров (оксида азота и эндотелина-1). Это усугубляется тромбогенностью эндотелия сосудов и приводит к длительной эндотелиальной дисфункции, что способствует нарушению гормональной функции яичников. Доказано, что стойкое расстройство сосудодвигательной и тромбогенной функций эндотелия приводит к снижению рекрутинга фолликулов в яичниках и сокращению овариального резерва у выбранного контингента больных.

Обоснование. Аспирационно-пункционная склеротерапия является эффективным и безопасным методом хирургического лечения эндометриоидных кист яичников. Деструкция капсулы 95% этанолом позволяет минимально воздействовать на фолликулярный аппарат яичника. Методика требует тщательной оценки для возможности более частого применения на практике.

Цель. Определение показаний для применения методики аспирационно-пункционной склеротерапии трансвагинальным доступом в хирургическом лечении эндометриом яичников.

Материал и методы. С октября 2021 г. по октябрь 2023 г. на базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского 17 пациенткам в качестве лечения эндометриом яичников провели аспирационно-пункционную склеротерапию. Доминантными жалобами при поступлении в стационар являлись хроническая тазовая боль, наиболее часто обостряющаяся в середине менструального цикла (76,4%), дисменорея (82,3%), диспареуния (47,0%), кишечные жалобы (35,3% — в основном частый жидкий стул в дни менструации), полименорея (47,0%). Репродуктивные планы имели 13 из 17 женщин. У 11 (64,7%) пациенток зарегистрировано бесплодие. Ранее по поводу эндометриоза яичников были оперированы 11 пациенток.

Результаты. Анализ динамики уровня антимюллерова гормона (АМГ) до и после операции показал его незначительное снижение (средняя разница до и после оперативного лечения составила 0,47 нг/мл). Среднее число антральных фолликулов в обоих яичниках при сонографии до операции составило 10,8, после операции выявлено его снижение до 8,6. Отмечено снижение объёма яичника после проведённого склерозирования эндометриомы от 2 до 6 раз. Возобновление симптоматики отмечено у 4 пациенток. При наблюдении через 3, 6 и 12 мес. после оперативного лечения при контрольной сонографии эндометриомы сохранялись в 6 (35,2%) случаях. Отсутствие эндометриоидного детрита в просвете капсулы кисты выявлено у 64,8% пациенток.

Заключение. Предварительные результаты исследования позволяют выделить следующие категории пациенток, которым может быть рекомендована аспирационно-пункционная склеротерапия трансвагинальным доступом под контролем УЗИ в качестве хирургического лечения эндометриом яичников: пациентки репродуктивного возраста с любым уровнем овариального резерва, планирующие беременность при помощи вспомогательных репродуктивных технологий; пациентки репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом (АМГ <1,2 нг/мл), не планирующие беременность в ближайшее время, с симптомными рецидивирующими, ранее гистологически подтверждёнными эндометриоидными кистами; пациентки с любым овариальным резервом, но с наличием симптомной эндометриомы в единственном сохранённом яичнике; пациентки без репродуктивных планов с симптомными эндометриомами и с осложнённым хирургическим анамнезом.

Обоснование. Нарушения функции щитовидной железы могут оказывать неблагоприятное влияние на метаболические изменения в организме, нарушения течения гестационного периода и внутриутробное развитие плода. Для разработки методов профилактики указанных процессов важным является объективное обоснование подходов к этой проблеме и повторное подтверждение теоретических предположений.

Цель исследования. Оценить функциональное состояние плода у беременных с некоторыми заболеваниями щитовидной железы.

Материал и методы. Проанализированы результаты инструментальных исследований у 118 беременных, которых разделили на 3 клинические группы: 1-я (n=44) — пациентки с аутоиммунным тиреоидитом; 2-я (n=52) — пациентки с диффузным токсическим зобом; 3-я, контрольная (n=22) — пациентки без соматической патологии и гестационных осложнений. Диагноз заболеваний щитовидной железы ставил врач-эндокринолог при консультативном приёме в третьем триместре беременности на основании лабораторно-инструментальных данных. Функциональное состояния плода оценивали по суммарному результату кардиотокографического и ультразвукового исследований, для чего использовали аппараты «Partecust» («Siemens», Германия) и «Aloka-1700» («Hitachi», Япония). Статистическую обработку клинического материала осуществляли с помощью программного обеспечения «StatSoft» (Россия).

Результаты. Комплексная оценка адаптационных возможностей плода показала изменения его функционального состояния у беременных с патологией щитовидной железы. Прогностически наиболее важным у беременных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом является снижение показателей, определяющих его двигательную активность и тонус, дыхательные движения, а также реакцию на нестрессовый тест. У пациенток с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом высокая оценка биофизического профиля плода встречалась соответственно в 4,0 и 3,4 раза реже, чем у беременных без соматической патологии и гестационных осложнений.

Заключение. Нарушения функции щитовидной железы в гестационном периоде могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода, что является теоретическим обоснованием для разработки эффективных лечебно-профилактических методов, направленных на улучшение перинатальных исходов у данной категории пациенток.

Одна из наиболее опасных аномалий во время беременности — патологическая инвазия плаценты, обусловливающая повышение материнской заболеваемости и смертности. Родоразрешение пациенток с аномальной инвазией плаценты, как правило, сопровождается жизнеугрожающим маточным кровотечением, особенно в случаях placenta percreta, что нередко приводит к необходимости оперативного вмешательства — гистерэктомии (47,0–77,8%), которую некоторые авторы называют золотым стандартом лечения патологической инвазии плаценты. Другие исследователи предпочитают органосберегающий подход с полным удалением placenta percreta, иссечением повреждённых областей на стенках матки и мочевом пузыре, последующей метропластикой и восстановлением целостности смежных органов.

В статье представлено клиническое наблюдение за пациенткой 40 лет с отягощённым акушерским анамнезом, в том числе аномальной инвазией плаценты (placenta percreta) с вовлечением в патологический процесс не только передней стенки матки, но и мочевого пузыря.

Несвоевременная диагностика подобной патологии влечёт за собой неверную лечебную тактику и, как результат, острое массивное кровотечение, сопряжённое с риском для здоровья и жизни женщины. Проведённые комплексные диагностические и лечебные мероприятия способствовали сохранению органов малого таза и восстановлению репродуктивной функции пациентки.

В данной статье представлены два клинических случая внематочной беременности редких локализаций (яичниковой и в рудиментарном роге), которые имели жизнеугрожающее течение. Несмотря на современную качественную диагностику, широкодоступную женщинам, мы видим, что постановка диагноза вызвала затруднения, поскольку окончательно его установили и подтвердили только интраоперационно. Исходя из этого, мы сделали вывод, что клиническая картина может стать ведущей в постановке правильного диагноза и выборе правильной тактики врачом. Не следует упускать из виду такие редкие локализации, вызывающие затруднения при постановке диагноза. Если своевременно не выявить внематочную беременность и недооценить риски, то возможно развитие летального исхода. Два клинических случая ярко демонстрируют своевременную постановку диагноза, вне зависимости от дополнительных методов обследования (УЗИ органов малого таза, β-ХГЧ), и адекватный выбор доступа и объёма оперативного вмешательства. Также не следует забывать о недостаточной информированности женщин о данном виде патологии. Часто пациентки не предъявляют жалоб, не помнят дату последней менструации или вовсе не следят за менструальным циклом, несвоевременно обращаются за медицинской помощью. Сочетание нескольких факторов может привести к фатальному развитию событий. В данной статье оба случая эктопической беременности с редкой локализацией закончились благополучно.