Акушерско-гинекологическая тактика у пациентки с аномальной инвазией плаценты (placenta percreta)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Для аномальной инвазии плаценты (abnormally invasive placenta) характерна клиническая картина отсутствия её спонтанной отслойки после родов и невозможность удаления без кровотечения. Известно три варианта патологического прикрепления плаценты: placenta accreta (creta, vera или adherenta), для которой свойственна плотная фиксация трофобласта непосредственно к миометрию в связи с локальным отсутствием децидуально изменённой слизистой; placenta increta отличается пенетрацией трофобласта в миометрий, нередко вплоть до серозной оболочки матки; для placenta percreta присуща самая глубокая инвазия ворсин хориона, прорастающих мышечные слои матки и пенетрирующих её серозную оболочку и смежные органы [1–3].

Патологическая инвазия плаценты — одна из наиболее опасных аномалий во время беременности, приводящая к значимому повышению материнской заболеваемости и смертности. Важная роль в патогенезе нефизиологичного прикрепления плаценты принадлежит предшествующему родоразрешению путём кесарева сечения в связи с дефектом децидуального слоя в области послеоперационного рубца. Ручное отделение плаценты, хронический эндометрит, повторные внутриматочные оперативные вмешательства, подслизистая миома матки, аденомиоз, миомэктомия, эмболизация маточных артерий, высокий уровень паритета, старший возраст беременных, синдром Ашермана, пороки развития матки также содействуют нарушению состояния как функционального, так и базального слоёв эндометрия [4, 5]. Ряд авторов называют фактором риска и процедуру ЭКО, при которой нередко имеется выраженное увеличение эстрадиола в сыворотке крови пациенток в момент имплантации эмбрионов, что влечёт за собой повышение трофобластической активности и аномальной инвазии ворсин хориона. Согласно данным многоцентрового исследования, проведённого в США, частота патологической инвазии плаценты имеет тенденцию к повышению, о чём свидетельствует динамика её роста от одного случая на 4017 родов в 1980 г. до одного на 272 родов в 2016 г., что, по мнению авторов, обусловлено увеличением количества оперативного родоразрешения путём кесарева сечения за последние 40 лет от 10 до 30% [6].

Родоразрешение беременных с аномальной инвазией плаценты, как правило, сопровождается маточным, нередко профузным жизнеугрожающим кровотечением, особенно в случаях placenta percreta, в связи с чем не рекомендуется пролонгирование беременности после 36 недель у женщин с подобной патологией, так как риск массивного кровотечения у них увеличивается до 50% и более, что нередко влечёт за собой необходимость оперативного вмешательства в объёме гистерэктомии (47,0–77,8%), которую некоторые авторы считают золотым стандартом лечения патологической инвазии плаценты [7]. Однако радикальный подход зачастую ассоциируется с высоким уровнем материнской заболеваемости (40–50%) и смертности (до 7%), обусловленным клиническими проявлениями геморрагического синдрома и нарушением целостности смежных с маткой органов (мочевой пузырь, мочеточники) [8–9]. При этом частота повреждений мочевыводящих путей зарегистрирована в 29% наблюдений, из них ранение мочевого пузыря — у 76%, травма мочеточников — у 17%, мочеполовые свищи — у 5% пациенток [10]. Другие исследователи предпочитают органосберегающий подход с полным удалением placenta percreta, иссечением повреждённых областей на стенках матки, мочевом пузыре, последующей метропластикой и восстановлением целостности смежных органов [11].

В литературе представлены также различные изолированные и комбинированные консервативные методы ведения пациенток с аномальной инвазией плаценты: селективная эмболизация артерий малого таза, наложение компрессионных швов на матку, использование метотрексата, сохранение плаценты на месте (in situ) после кесарева сечения и ожидание отсроченной экспульсии последней. Ряд исследователей приводят данные о позитивном эффекте подобных методов лечения, позволяющих избежать гистерэктомии у подавляющего большинства женщин, в то время как другие публикуют примеры серьёзных осложнений: позднее послеродовое маточное кровотечение, эндомиометрит, некроз матки, пельвиоперитонит, сепсис, ДВС-синдром [12–15].

Улучшению исходов беременности и своевременной разработке адекватной тактики ведения и родоразрешения способствует ранняя диагностика аномальной инвазии плаценты, которая базируется, как правило, на данных инструментальных исследований (ультразвуковое сканирование с допплерографией, магнитно-резонансная томография). Характерными эхографическими признаками являются нарушение архитектоники сосудов плацентарной площадки, истончение участков миометрия, широкие промежутки в межворсинчатом пространстве хориона, признаки гиперваскуляризации в месте прорастания плаценты в миометрий, низкий уровень резистентности в области аномального артериального кровотока [16, 17].

Основные признаки аномальной инвазии плаценты при МРТ — это, как правило, выпячивание плаценты или матки за пределы физиологического контура, наличие тёмных внутриплацентарных полос и дезорганизованных плацентарных кровеносных сосудов, нарушение зонирования между маткой и плацентой [18, 19].

Реабилитационные мероприятия у всех пациенток с placenta percreta, вне зависимости от методов остановки кровотечения, органосберегающего или радикального подходов, в обязательном порядке включают курс железосодержащих препаратов [12, 20].

Пациентки с сохранённой маткой, желающие продолжить реализацию репродуктивной функции, нередко сталкиваются с рядом проблем, сопряжённых с железодефицитной анемией, нарушениями менструальной функции, гипоплазией эндометрия, формированием внутриматочных синехий и адгезивного процесса в малом тазу и брюшной полости, образованием урогенитальных свищей, несостоятельностью рубца на матке (истмоцеле), невынашиванием беременности, повторной аномальной инвазией трофобласта в рубцовую ткань послеоперационной матки [21, 22].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациентка З., 1983 г.р., поступила в отделение патологии беременности клиники акушерства и гинекологии Сеченовского центра материнства и детства с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота.

Диагноз: беременность 13–14 недель; угроза прерывания беременности; истмико-цервикальная недостаточность; привычное невынашивание; рубец на матке после кесарева сечения в 2016 г. В 2021 г. преждевременное излитие околоплодных вод в срок 18–19 недель беременности. Хориоамнионит. Одномоментное инструментальное удаление плодного яйца. Маточное кровотечение. Поперечное надлобковое чревосечение, перевязка внутренних подвздошных артерий, наложение компрессионного шва на матку, метропластика по поводу placenta percreta (прорастание плаценты). Через 3 мес. формирование пузырно-маточного свища, пластика пузырно-маточного свища в 2021 г. Хронический эндометрит.

Из анамнеза: соматические заболевания — краснуха, хронический гастрит, астигматизм, гипотиреоз (принимает эутирокс 75 мкг/сут). Менструальная функция: менструации с 12 лет, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные.

Генеративная функция

2016 г. — 1-я беременность закончилась своевременными оперативными родами путём кесарева сечения, показанием к которому явился клинически узкий таз. Масса тела новорождённого — 3200 г, оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов.

2018 г. — 2-я беременность неразвивающаяся в срок 8 недель, по поводу чего выполнено инструментальное удаление плодного яйца, послеоперационный период осложнился эндометритом.

2020 г. — 3-я беременность в срок 15 недель завершилась самопроизвольным выкидышем в результате истмико-цервикальной недостаточности.

2021 г. — 4-я беременность в срок 18–19 недель осложнилась преждевременным излитием околоплодных вод, хориоамнионитом, в связи с чем произведена попытка одномоментного удаления плодного яйца, которая завершилась маточным кровотечением в процессе отделения последа (placenta percreta), по поводу чего реализовано поперечное надлобковое чревосечение, перевязка внутренних подвздошных артерий, иссечение патологических участков с placenta percreta на матке и мочевом пузыре с последующей метропластикой, наложением компрессионного шва на матку и восстановлением целостности мочевого пузыря.

Особенности течения 4-й беременности

В первом триместре наблюдались явления угрозы выкидыша, по поводу чего проводилась гормональная, спазмолитическая терапия в условиях стационара.

В срок 15–16 недель диагностировали истмико-цервикальную недостаточность, хирургическую коррекцию которой осуществили путем наложения двух П-образных швов на шейку матки по Любимовой–Мамедалиевой. В послеоперационном периоде выполняли антибактериальную, спазмолитическую и гормональную терапию.

Повторно госпитализировалась в отделение патологии беременности клиники акушерства и гинекологии Сеченовского центра материнства и детства в срок 17–18 недель с явлениями угрозы прерывания беременности, где продолжали спазмолитическую и гормонотерапию. По данным УЗИ, в полости матки один плод в головном предлежании с ЧСС 140 ударов в минуту; миометрий в нормотонусе; околоплодных вод нормальное количество, со взвесью; плацента толщиной 20 мм расположена по передней стенке матки, нижний её край на 10 мм выше внутреннего зева, в области которого лоцируется гематома 20×20 мм; рубец на матке после кесарева сечения толщиной 2,5–3 мм; в проекции шейки матки визуализируются швы. В клиническом анализе крови RBC — 3,35×10¹²/л, HGB — 108 г/л, PLT — 243×10⁹/л, WBC — 10,4×10⁹/л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 75%, нейтрофилы — 8,1х10⁹/л, лимфоциты — 1,2х10⁹/л, СОЭ — 31 мм/ч. В бактериологическом посеве вагинального отделяемого выявлены фекальный энтерококк — 10⁵, кишечная палочка — 10⁴, превотелла — 10⁵. С учётом роста анаэробной флоры в вагинальном содержимом проводили системную этиотропную антибактериальную терапию.

Через три дня после госпитализации у пациентки появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. При эхографии в динамике отмечено возникновение синуса по нижнему краю плаценты размером 10×10 мм и увеличение гематомы в области внутреннего зева до 30×20 мм. Остальные данные без изменений.

По поводу краевой отслойки низко расположенной плаценты и формирования гематомы в области внутреннего зева проводили гемостатическую (транексам 5,0 внутривенно капельно), токолитическую (раствор сульфата магния 25% 10,0 внутривенно капельно 2 раза в день), гормональную (гестагены) терапию на фоне продолжения приёма антибактериальных препаратов с отмеченным положительным эффектом (прекращение кровянистых выделений из половых путей).

Однако в процессе лечения в 18–19 недель беременности произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы и влагалище развиты правильно, шейка матки цилиндрическая сформирована двумя П-образными швами, отклонена кзади, длиной 2 см, умеренно отёчна. Швы сняты. Тело матки увеличено до 18–19 недель беременности, возбудимо при пальпации, безболезненное. Выделения из половых путей водянистые, умеренные. При эхографии в полости матки визуализируется один живой плод в головном предлежании с ЧСС 140 ударов в минуту. Количество околоплодных вод значительно уменьшено. Плацента расположена по передней стенке, достигает области внутреннего зева, перекрывая рубец на матке после кесарева сечения, участков отслойки плаценты не обнаружено, толщина миометрия в области рубца — 2,5–3 мм. Заключение: беременность 18–19 недель; краевое предлежание плаценты; рубец на матке после кесарева сечения; маловодие (преждевременное излитие околоплодных вод).

Проводили комплексную антибактериальную противовоспалительную терапию с кратковременным положительным эффектом. При динамическом наблюдении отмечено двукратное повышение температуры тела до 39° С. Лейкоцитоз в клиническом анализе крови 15,9×10⁹/л. При УЗИ в динамике данные прежние.

Учитывая развитие хориоамниоинита у пациентки с преждевременным излитием околоплодных вод в 18–19 недель беременности и отягощённым акушерским анамнезом, решили отказаться от дальнейшего пролонгирования беременности и произвести одномоментное инструментальное удаление плодного яйца.

Ход операции

В асептических условиях под внутривенной анестезией шейку матки фиксировали пулевыми щипцами. Длина полости матки по зонду 24 см. Шейку матки расширили при помощи дилататоров Гегара до № 19 без технических трудностей. При помощи абортцанга и большой акушерской кюретки под контролем УЗИ начали одномоментное удаление плодного яйца. Плод извлечён без технических трудностей. При попытке отделения плаценты началось профузное маточное кровотечение. Кровопотеря 2000 мл.

Общий анализ крови интраоперационно: гемоглобин — 54 г/л. Возмещение кровопотери в динамике в две вены.

При УЗИ: по передней стенке в области рубца определяется ткань плаценты, нельзя исключить истинное врастание плаценты.

Диагноз: подозрение на истинное врастание плаценты; маточное кровотечение; анемия тяжёлой степени.

Учитывая подозрение на истинное врастание плаценты, массивное маточное кровотечение, решили выполнить лапаротомию в экстренном порядке с интраоперационным уточнением объёма вмешательства.

Хирургическая техника. В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыли переднюю брюшную стенку. В ране предлежат пряди большого сальника, фиксированные плотными спайками к париетальной брюшине. После разделения спаек острым путём в рану предлежит матка, увеличенная до 12–13 недель беременности. С гемостатической целью произвели лигирование восходящих ветвей маточных артерий. Отмечается выбухание цианотичной окраски в области старого послеоперационного рубца в нижнем сегменте матки размерами 5×6 см, которое выходит за пределы серозного слоя и прорастает заднюю стенку мочевого пузыря. Придатки с обеих сторон осмотрены, без особенностей. Учитывая истинное врастание плаценты в переднюю стенку матки и мочевой пузырь и в связи с этим повышенную кровоточивость тканей, произвели перевязку внутренних подвздошных артерий. Кровотечение остановлено.

Реализовали бережное иссечение участков передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря с вросшей плацентой до неизменённых тканей. Произвели метропластику двурядным (мышечно-мышечный, мышечно-серозный) непрерывным швом длительно рассасывающимися лигатурами в направлении от периферии к центру раны. Для более надёжного гемостаза наложили одну круговую компрессионную рассасывающуюся лигатуру на 0,5–0,7 см ниже уровня швов на передней стенке матки. Целостность мочевого пузыря восстановили послойно двумя рядами (мышечно-мышечный и мышечно-серозный) непрерывных рассасывающихся лигатур. С целью верификации состоятельности наложенных швов в мочевой пузырь ввели окрашенный физиологический раствор в объёме 150 мл. Швы на задней стенке мочевого пузыря состоятельны. Перитонизация за счет plica vesicouterinа. Матка сократилась, плотная. Гемостаз полный. Произвели дренирование малого таза через контрапертурное отверстие в правой пахово-подвздошной области. Туалет брюшной полости. Передняя брюшная стенка послойно восстановлена наглухо. Края кожной раны воссоединили внутрикожным косметическим швом. Наложили асептическую повязку.

Интраоперационно выполняли гемотрансфузию (перелито 6 доз эритроцитарной массы — 1600 мл), плазмотрансфузию (9 доз свежезамороженной плазмы — 1900 мл).

Кровопотеря во время операции — 1000 мл. Общая кровопотеря — 3000 мл.

В послеоперационном периоде проводили инфузионную, антибактериальную, антикоагулянтную, антианемическую, обезболивающую, симптоматическую терапию. Дренаж удалили на вторые сутки.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика состояния пациентки. В клиническом анализе крови RBC — 2,72×10¹²/л, HGB — 77 г/л, HCT — 24,2%, лейкоциты — 9,42×10⁹/л, PLT — 205×10⁹/л. По данным УЗИ: тело матки 69×47×58 мм, полость матки сомкнута, свободной жидкости в малом тазу нет.

Концы лигатур в области краёв раны отсекли на 8-е сут после операции, заживление первичным натяжением.

Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований позволили завершить использование антибактериальных препаратов. Провели антимикотическую терапию, продолжили антикоагулянтную и антианемическую терапию.

Пациентку выписали домой на 10-е сут после операции под наблюдение врачей женской консультации и клиники акушерства и гинекологии Сеченовского центра материнства и детства.

Гистологическое заключение: рlacenta percreta; некротический хориоамнионит и плацентит, экссудативное воспаление в области плацентарного ложа на стенке матки и мочевом пузыре; признаки воспаления и дезорганизации в области рубцовой ткани; строение плаценты соответствует гестационному сроку.

Через 3 мес. после операции пациентка отметила примесь крови в моче во время менструации. Обследовалась в клинике урологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова. При цистоскопии на задней стенке мочевого пузыря определяется пузырно-маточный свищевой ход размером 10×4 мм. По данным МСКТ, на задней стенке мочевого пузыря имеется дефект, через который контрастная моча изливается в полость матки (дефект передней стенки матки в области перешейка), ширина свищевого хода 5–6 мм, длина — 12 мм, в просвете свищевого хода определяется сгусток крови.

Учитывая клинические симптомы и результаты дополнительных исследований, пациентке рекомендовали оперативное лечение в клинике акушерства и гинекологии Сеченовского центра материнства и детства с включением в операционную бригаду врача-уролога.

Госпитализировали в клинику акушерства и гинекологии, где дополнительно провели офисную гистероскопию и подтвердили диагноз пузырно-маточного свища.

Выполнили оперативное лечение в объёме цистоскопии, катетеризации мочеточников, гистероскопии, лапароскопии, метропластики, зашивания пузырно-маточного свища, санации и дренирования полости малого таза.

Этапы операции:

1-й: цистоскопия, катетеризация мочеточников. После обработки наружных половых органов и влагалища в уретру ввели цистоскоп, осмотрели стенки мочевого пузыря: слизистая бледно-розового цвета, визуализируются устья мочеточников. Произвели катетеризацию мочеточников с обеих сторон самоудерживающимися стентами. Выше треугольника Льето визуализировали отверстие пузырно-маточного свища, в которое ввели тонкий урологический зонд («струна»).

2-й: гистероскопия. После расширения цервикального канала дилататорами Гегара до № 7,5 произвели гистероскопию, осмотрели полость матки: эндометрий тонкий, в области внутреннего маточного зева справа имеется отверстие свищевого хода, из которого выступает урологический зонд («струна»), конец его захватили и вывели во влагалище. Цервикальный канал расширили до № 10 дилататором Гегара, который оставили в канале шейки матки.

3-й: лапароскопия, метропластика, зашивание дефекта мочевого пузыря. Вхождение типичное под ЭТН, пневмоперитонеум СО₂ 4,5 л. Дополнительно установили троакары для манипуляторов в типичных точках справа и слева. Осмотр органов малого таза: тело матки нормальных размеров, розового цвета, в области пузырно-маточной складки имеется втянутый рубец. Придатки с обеих сторон без видимых патологических изменений. Справа по боковой стенке таза визуализируются рыхлые спайки между слепой кишкой и париетальной брюшиной, спайки разделили острым путём. Острым путём вскрыли пузырно-маточную складку, мочевой пузырь сместили к лону, при этом обнажился дефект задней стенки мочевого пузыря размером 4 мм. На дилататоре Гегара № 10 края свища на передней стенке матки иссекли с последующей пластикой дефекта двумя рядами (мышечно-мышечный и мышечно-серозный) длительно рассасывающихся лигатур. Заднюю стенку мочевого пузыря зашили в продольном направлении двумя рядами (мышечно-мышечный и мышечно-серозный) непрерывных рассасывающихся швов. С целью диагностики целостности мочевого пузыря в него ввели физиологический раствор в объёме 150 мл. Швы на мочевом пузыре состоятельны. Между передней стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря фиксировали большой сальник. Санация полости малого таза. В прямокишечно-маточном углублении установили дренаж активной аспирации.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводили антибактериальную, противовоспалительную, инфузионную терапию. Выписана на 10-е сут в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей женской консультации и клиники акушерства и гинекологии Сеченовского центра материнства и детства.

В последующем пациентка имела репродуктивные планы, однако при регулярной половой жизни без контрацепции беременность в течение полутора лет не наступила, в связи с чем выполнили оптическую спектральную диагностику эндометрия, при которой определили дисфункцию эндометрия гипоксического и пролиферативного характера, что обусловило разработку и осуществление программы восстановления морфофункционального состояния эндометрия. Первым этапом проводили фотосенсибилизирующую терапию препаратом фотроник (24 кап./сут в течение 30 дней) с последующей внутриматочной лазерной фототерапией (4 сеанса). Одновременно осуществляли лечение, направленное на улучшение реологических свойств сосудов эндометрия и профилактику ишемических процессов (триметазидин 35 мг/сут, дигидрокверцитин 25 мг/сут, глутатион), с положительным клиническим эффектом. Контрольная спектральная диагностика эндометрия выявила положительную динамику, в связи с чем начали гормональную терапию (утрожестан во II фазе цикла), на фоне которой наступила очередная спонтанная беременность.

Настоящая (пятая) беременность наступила самопроизвольно.

Особенности течения настоящей беременности: в срок 13–14 недель диагностировали истмико-цервикальную недостаточность. При влагалищном исследовании шейка матки длиной 1 см, наружный зев пропускает фалангу пальца, в полости матки 1 плод, соответствующий 13–14 неделям беременности с ЧСС 138 уд/мин. Плацента локализуется на задней стенке полости матки, нижний край её на 25 мм выше внутреннего зева. По данным УЗИ шейка матки укорочена до 15 мм.

С учётом клинических и УЗ-признаков истмико-цервикальной недостаточности выполнили хирургическую коррекцию последней путём наложения циркулярного шва на шейку матки по Макдональду. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили токолитическую, противовоспалительную терапию.

Выписана с развивающейся беременностью в срок 15–16 недель под наблюдение врачей женской консультации и специалистов клиники акушерства и гинекологии Сеченовского центра материнства и детства.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.И. Ищенко (20%) — изобретение и реализация новых хирургических способов лечения; О.Ю. Горбенко (20%) — написание статьи; И.Д. Хохлова (20%) — написание статьи; В.М. Зуев (15%) — написание статьи; Т.А. Джибладзе (15%) — редактирование статьи; Д.В. Бабурин (10%) — редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка, участвовавшая в исследовании, добровольно подписала информированное согласие, утверждённое в составе протокола исследования локальным этическим комитетом.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. A.I. Ishchenko (20%) — invention and implementation of new surgical treatment methods; O.Y. Gorbenko (20%) — article writing; I.D. Khokhlova (20%) — article writing; V.M. Zuev (15%) — article writing; T.A. Dzhibladze (15%) — article editing; D.V. Baburin (10%) — article editing. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Consent for publication. The patient who participated in the study voluntarily signed an informed consent approved as part of the study protocol by the local ethics committee.

Об авторах

Анатолий Иванович Ищенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: 7205502@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5733-953X
SPIN-код: 3294-3251

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Оксана Юрьевна Горбенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: go2601@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3435-4590
SPIN-код: 8725-1419

канд. мед. наук

Россия, Москва

Ирина Дмитриевна Хохлова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: irhohlova5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8547-6750
SPIN-код: 6858-5235

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Владимир Михайлович Зуев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: vlzuev@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8715-2020
SPIN-код: 2857-0309

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Теа Амирановна Джибладзе

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: djiba@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1540-5628
SPIN-код: 5688-1084

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Дмитрий Валерьевич Бабурин

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: baburin_d_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-2398-3348
SPIN-код: 3264-0730
Scopus Author ID: 57211347487
ResearcherId: AAQ-3984-2021

канд. мед. наук

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы