Modern ideas about the predictions of postpartum hemorrhage

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Послеродовое кровотечение (ПРК) — кровопотеря 500 мл и более во время родов через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения или любой клинически значимый объём кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности и возникающий на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода. Именно такое определение обозначено в клинических рекомендациях, действующих на территории Российской Федерации [1]. ПРК осложняют течение 3–10% родов и являются причиной почти 20% случаев материнской смертности во всем мире [2], примерно 30% всех случаев материнской смертности в развивающихся странах и 13% случаев материнской смертности в развитых странах [3]. В Российской Федерации кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности (около 17%).

Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости с течением времени не только в развивающихся странах, но и странах с высоким уровнем дохода и ресурсов, вносящих значительные суммы на развитие и функционирование системы здравоохранения (США, Канада, Австралия, Великобритания). Причины наблюдаемого увеличения остаются дискутабельными у большинства исследователей [4–6].

По мнению учёных, большинство случаев материнской смертности от ПРК можно было избежать, в 60–80% всех случаев оказывалась некачественная медицинская помощь [7–9].

Частота ПРК постоянно растет [10–12], главным образом, из-за увеличения атонии матки и аномалий плацентации, из-за частоты хирургических вагинальных родов, кесарева сечения и последующего увеличения первичной кровопотери, а в случаях кесарева сечения — увеличения частоты ПРК в последующие беременности [13–19].

Факторы риска ПРК после вагинальных родов

В исследовании итальянских врачей Biguzzi и соавт. [20], которое проведено в 2007–2009 гг. и учитывало анамнез родов 6011 женщин, было выявлено, что после родов через естественные родовые пути кровопотерю более 500 мл имели 24,0% родильниц, более 1000 мл — 4,8%. Первая беременность, эпизиотомия, дефект последа и плотное прикрепление плаценты, высокая масса тела новорождённого были подтверждены как факторы риска послеродового кровотечения. Также в этом исследовании выявлено, что отношение шансов ПРК составило 0,86 (95% ДИ 0,78–0,90) на каждое повышение уровня гемоглобина до родов на 1 г/дл. Таким образом, исследователи установили, что низкий уровень гемоглобина до родов является новым потенциально модифицируемым фактором риска ПРК [20].

Учёные из Египта провели обширное исследование (более чем 2500 родильниц) для выявления наиболее значимых предикторов ПРК (кровопотеря более 500 мл). Авторы выявили с помощью многофакторного анализа, что уровень гемоглобина до родов, предшествующие ПРК в анамнезе, усиление родовой деятельности и затяжные роды были достоверно связаны с ПРК. Оценка вероятности после моделирования показала, что даже среди женщин с тремя или более факторами риска ПРК можно было предсказать только в 10% случаев. Частота ПРК среди 2510 одноплодных вагинальных родов составила 3,71%, что очень отличается от исследования, приведённого выше. Результаты этого исследования показывают, что большинство демографических и предродовых факторов риска слабо связаны с развитием ПРК, за исключением ПРК в анамнезе, низкого уровня гемоглобина и отсутствия предродового наблюдения. Кроме того, прогностическая вероятность предродовых и интранатальных факторов риска развития ПРК низка, хотя у женщин с четырьмя или более выявленными факторами риска прогностическая вероятность составляла более 30%. Также выявлено, что активное ведение 3-го периода родов достоверно снижало (в 8 раз) частоту ПРК, в него входили использование утеротоников, массаж матки, раннее пережатие пуповины и тракции за пуповину [21].

Целью исследования авторов из Испании стала разработка и валидизация прогностической модели для оценки риска ПРК у женщин при вагинальных родах, исследование имело ретроспективный характер. Учёные использовали бинарную логистическую регрессию и многофакторный анализ для оценки риска ПРК и пришли к выводу, что ключевыми факторами, которые увеличивают риск ПРК после родов через естественные родовые пути, были более старший возраст матери, первые роды, затяжная продолжительность 1-го и 2-го периода родов, высокая масса тела новорождённого при рождении и низкий уровень гемоглобина у женщины перед родами [22].

Большинство исследований были ретроспективными, поэтому некоторые значимые предикторы, возможно, не были измерены, но подавляющее большинство известных факторов риска развития ПРК могут быть оценены ретроспективно, поэтому это не считается серьёзной проблемой.

Шкалы риска ПРК

По данным ретроспективных исследований были построены мировые шкалы прогнозирования ПРК. Ассоциация женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN) создала инструмент прогнозирования риска кровотечений, который классифицирует женщин на пациенток с низким, средним или высоким риском кровотечения. Данный инструмент может применяться при поступлении в родильный дом для родоразрешения, во время беременности в доношенном сроке гестации и сразу после родов [23, 24]. Исследования показывают, что инструмент AWHONN легко внедряется и обладает умеренной чувствительностью для выявления женщин, подверженных риску тяжёлых ПРК [25, 26]. Эта структура оценки риска используется и цитируется ассоциацией Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) по безопасному материнству и реализуется на национальном уровне.

По этой структуре оценки риска ПРК к низкому риску относят женщин с неоперированной маткой, с количеством родов через естественные родовые пути менее четырёх, с отсутствием известных нарушений свёртываемости крови, без отягощённого анамнеза по ПРК, а также с настоящей беременностью одним плодом. К среднему риску ПРК относят беременных и родильниц с оперированной маткой в анамнезе, а также с количеством вагинальных родов более четырёх, с большой миомой матки, наличием ПРК в анамнезе (хотя бы однократно), с наличием морбидного ожирения (индекс массы тела более 35), а также с хориамнионитом в настоящей беременности, многоводием, гибелью плода, весом плода более 4 кг, а также отягощённым анамнезом по ПРК у родственницы первой линии родства. Высокий риск ПРК выставляется женщинам с активным маточным кровотечением, подозрением на плотное прикрепление или врастание плаценты, с предлежанием или низким расположением плаценты, с известной коагулопатией, гематокритом менее 30, в анамнезе с двумя и более эпизодами ПРК, количеством тромбоцитов менее 100 000 в мл крови.

В масштабном ретроспективном исследовании по эффективности предложенной оценки риска ПРК выявлено, что данное послеродовое осложнение возникло у 2,2% пациенток с низким риском, у 8,0% — со средним риском, у 11,9% — с высоким риском [27]. Исследователи пришли к выводу, что инструмент прогнозирования риска акушерских кровотечений AWOHNN не только выявляет пациенток с самым высоким риском акушерских кровотечений, но также может использоваться в качестве инструмента скрининга лиц, подверженных риску заболеваний, связанных с кровотечениями. Женщины, которые были отнесены к группе высокого риска акушерских кровотечений с помощью инструмента оценки риска кровотечений AWHONN, имели в 6 раз больше шансов столкнуться с осложнениями, связанными с кровотечениями, по сравнению с теми, кто относился к группе низкого риска. Одним из недостатков этой шкалы является то, что низкие положительные прогностические значения указывают на высокую частоту ложноположительных результатов.

Разработанные и утверждённые Министерством здравоохранения Российской Федерации клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение» [28] предусматривают шкалу риска ПРК. К низкому риску относят одноплодную беременность, паритет менее четырёх, отсутствие инвазивных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе. К среднему риску послеродовых кровотечений относят многоплодную беременность, количество родов более четырёх, кесарево сечение или любое другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, наличие миомы матки больших размеров, родовозбуждение или родостимуляцию окситоцином, наличие осложнений (например, хориоамнионита). Высокий риск ПРК, следуя этим клиническим рекомендациям, наблюдается у пациенток с аномалиями плацентации, такими как предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, наличие гематокрита менее 30, кровопотери при госпитализации, дефекта системы свёртывания крови, послеродового кровотечения в анамнезе.

Стоит отметить, что вышеуказанная шкала оценки риска ПРК во много схожа с инструментом оценки риска кровотечений AWHONN. Отличием является только исключение в отечественных рекомендациях высокого риска ПРК у женщин, чьи родственницы 1-й линии родства имели в анамнезе ПРК. Можно сделать вывод о том, что обе шкалы стратификации риска ПРК имеют должную клиническую ценность и необходимы в практике врача акушера-гинеколога на рутинной основе.

Влияние применения вспомогательных репродуктивных технологий на частоту ПРК

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма, в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства [29].

Существует мнение, что бесплодие (субфертильность) является независимым фактором риска акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов, даже без применения ВРТ. Но при увеличивающейся частоте бесплодия и росте применения ВРТ изучение акушерских исходов у женщин после данного вида медицинской помощи является актуальным.

Развитие и обеспечение доступности ВРТ для населения предусмотрено национальным проектом «Демография». За 9 месяцев 2022 г. проведено 62,5 тыс. процедур ЭКО, за 2023 г. — свыше 89,5 тыс., что на 18% больше показателей 2022 г. На сегодняшний день более 8 млн детей в мире [30, 31] и до 6% (диапазон от 0,2 до 6,4%) европейских когорт новорождённых зачаты с помощью ВРТ [32].

Хотя определения во всем мире различаются, ВРТ обычно считается любая процедура, которая включает в себя обработку яйцеклеток, спермы или того и другого вне организма человека (in vitro). ВРТ включает экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией спермы (ИКСИ) или без неё, свежими или замороженными эмбрионами (путём криоконсервации или витрификации и переноса размороженных эмбрионов) и ЭКО донорскими яйцеклетками, интрафаллопиальный перенос гамет, интрафаллопиальный перенос зигот. ВРТ расширились и включают не только процедуры in vitro, но и внутриматочную инсеминацию и индукцию овуляции с использованием гонадотропина или препаратов, стимулирующих яичники [33, 34].

ЭКО включает в себя традиционную инсеминацию in vitro и ИКСИ [35].

Во всём мире наблюдается рост использования ИКСИ: в 2014 г. в Европе с помощью ИКСИ было выполнено 71,3% новых циклов ЭКО/ИКСИ, как показано в последних отчётах Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) [32]. Среди новых циклов ЭКО в США использование ИКСИ увеличилось с 36,4 в 1996 г. до 76,2% в 2012 г., причём наибольший относительный прирост был среди циклов без бесплодия по мужскому фактору [36].

В Европе криоконсервация составила 27,4% от всех циклов в 2014 г., с самым высоким показателем в Швейцарии — 41,1% [30, 34]. Плановое замораживание всех эмбрионов хорошего качества и перенос в последующих циклах внедрён как способ уменьшения синдрома гиперстимуляции яичников и улучшения репродуктивного исхода.

Это является дополнительным вкладом системы здравоохранения в увеличение показателей рождаемости, поэтому поддержка программ ВРТ будет увеличиваться, нужно чётко понимать и, насколько это возможно, профилактировать все акушерские риски, связанные с такой беременностью.

Также важно отметить, что в мире увеличивается распространённость ПРК, такая тенденция наблюдается в развитых странах с очень высоким уровнем жизни и качества оказания медицинской помощи [34, 36, 37]. Также в этих странах наблюдается увеличение применения программ ВРТ и рождение детей вследствие данных медицинских вмешательств [31, 32].

Связь этих двух тенденций выявили ученые из Японии, исследование заключалось в анализе историй родов 2914 женщин, включая 411 беременностей, полученных с помощью ВРТ. Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что беременность после ВРТ является независимым фактором риска развития ПРК. Сопоставленный по шкале склонности анализ для женщин с ВРТ и без неё показал в 3,39 раза более высокую частоту ПРК при ВРТ в группе вагинальных родов (p <0,001). Исследователи отмечают, что только при вагинальных родах беременность с использованием ВРТ увеличивала частоту ПРК [30].

ПРК при одноплодных и многоплодных беременностях

В Норвегии провели масштабное исследование по выявлению причин тяжёлого ПРК (кровопотеря более 1500 мл или потребность в переливании крови). Исследуемая популяция включала все случаи тяжёлого ПРК (1064 человека) и случайную выборку для контроля (2059 человек). Учёные пришли к выводу, что ВРТ были связаны с повышенным риском тяжёлого ПРК (OR=2,92; 95% ДИ: 2,18–3,92; p <0,001). После поправки на смешение факторов и взаимодействие повышенный риск наблюдался как в группе многоплодных беременностей (OR=7,00; 95% ДИ: 2,70–18,12; p <0,001), так и в группе одноплодных беременностей (OR=1,58; 95% ДИ: 1,12–2,24; p=0,010) [38].

ПРК и перенос криоэмбрионов двойни

Следующее исследование было проведено с целью оценки частоты ПРК после беременности двойней в циклах ВРТ. Частота ПРК была выше среди беременностей двойней (5,3%) по сравнению с контрольной группой (4,0%). Самая высокая частота ПРК наблюдалась среди женщин в группе переноса криоэмбрионов (13,8%), что значительно отличалось от группы женщин спонтанного зачатия (p=0,024). Значительная разница также наблюдалась в среднем снижении уровня послеродового гемоглобина между этими двумя группами (2,13 г/дл против 1,3 г/дл соответственно; p=0,002). Переливание крови было почти в 2,5 раза чаще в группе переноса криоэмбрионов по сравнению с группой спонтанного зачатия [39].

Исследование продемонстрировало, что беременность двойней после переноса замороженных эмбрионов связана с заметно повышенным уровнем ПРК по сравнению со спонтанно зачатыми двойнями.

Сравнение проявления ПРК при ЭКО и ЭКО с ИКСИ

Учёные из Японии целью исследования назвали оценку риска материнских и перинатальных осложнений и неблагоприятных исходов беременности и родов детей, зачатых с помощью ВРТ, в сравнении с теми, которые были зачаты естественным путем. В масштабном исследовании (более 90 000 человек) было доказано, что по сравнению с женщинами, зачавшими естественным путем, у тех, кто зачал с помощью стимуляции овуляции без ЭКО, был более высокий риск предлежания плаценты, плотного прикрепления и врастания плаценты и гестационной артериальной гипертензии, тогда как у тех, кто зачал с помощью ЭКО с ИКСИ, был более высокий риск отслойки плаценты, предлежания, плотного прикрепления и врастания плаценты. Женщины, зачавшие с помощью ВРТ, имели более высокий риск переливания крови и госпитализации в отделение интенсивной терапии (как с изолированной стимуляцией овуляции, так и в циклах ЭКО с ИКСИ) даже после контроля потенциальных осложнений. Новорождённые, зачатые с помощью ВРТ, имели более высокий риск родиться недоношенными [32].

Влияние переноса трёхдневного или пятидневного эмбриона на возникновение ПРК

Считается [40], что посев бластоцисты (5–6-й день), по сравнению с посевом на стадии расщепления (2–3-й день), улучшает отбор наиболее жизнеспособного эмбриона и увеличивает показатели беременности и живорождения за один перенос и потенциально приводит к появлению большего количества здоровых младенцев. Тем не менее систематические обзоры и метаанализы показывают, что совокупный коэффициент живорождения, включая свежий перенос и все последующие пересадки замороженных эмбрионов в результате извлечения одной яйцеклетки, аналогичен для переноса бластоцисты и переноса на стадии расщепления [41]. Однако культивирование бластоцисты, улучшая отбор эмбрионов, может способствовать плановому переносу одного эмбриона и, таким образом, снизить частоту многоплодных родов. Но стоит отметить, что недавнее масштабное популяционное исследование выявило повышенную частоту предлежания и отслойки плаценты именно после переноса бластоцисты [42]. В систематическом обзоре [43] и метаанализе 38 исследований частота монозиготной двойни после переноса бластоцисты варьировала от 0% до 13,3%, риск был увеличен в 2 раза по сравнению с переносом при расщеплении [44]. Авторы предполагают, что, помимо увеличенного времени культивирования, в качестве основных механизмов повышенного риска могут рассматриваться особенности культуральных сред и молодой возраст матери [45]. Также перенос бластоцисты был связан с более высоким соотношением мужского пола плода и появлением монозиготных близнецов [46, 47].

Таким образом, результаты подтверждают повышенный риск тяжёлых ПРК у женщин, зачавших с помощью ВРТ. Кроме того, высокий риск тяжёлого ПРК при беременности двойней или тройней является дополнительным аргументом в пользу переноса одного эмбриона.

ПРК и эндометриоз

В следующем исследовании [48] изучали исходы беременностей женщин после ВРТ с эндометриозом. Был сделан вывод, что женщины с эндометриозом или без него имеют схожие репродуктивные исходы, но женщины с эндометриозом, чья беременность наступила с помощью ВРТ, находятся в группе высокого риска по развитию ПРК, внематочной беременности, предлежанию плаценты, зачатию двойни.

Профилактика ПРК

ПРК остается распространённым осложнением, вызывающим четверть всех случаев материнской смертности в мире, поэтому необходимо проводить его профилактику в тщательно отобранных и совершенствующихся группах риска, быть готовыми оказать помощь в раннем и позднем послеродовом периоде.

В клинических рекомендациях «Послеродовое кровотечение» [28], утверждённых Минздравом Российской Федерации в 2021 г., указано, что первичной мерой профилактики ПРК на антенатальном этапе является подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб с целью оценки факторов риска. Планирование родоразрешения пациенток высокого риска ПРК рекомендуется в стационарах II и III уровней, при необходимости с участием мультидисциплинарной бригады.

Во время родов у пациентки из группы высокого риска необходима установка венозного катетера диаметром не менее 16G, пережатие пуповины должно проводиться не ранее первой минуты после рождения ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины [48, 49]. Введение окситоцина внутримышечно/внутривенно в дозировке 10/5 МЕ сразу после рождения плода также является профилактикой ПРК.

Контролируемые тракции за пуповину для предупреждения задержки отделившегося последа в полости матки (при наличии подготовленных специалистов) или применение наружных методов выделения последа является тактикой активного ведения 3-го периода родов.

Активное ведение 3-го периода родов подразумевает использование утеротоников, пережатие пуповины между первой и третьей минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 мин. Послед может быть выделен путём контролируемых тракций за пуповину, выполнять это должен только обученный медицинский персонал. При отсутствии навыков у медицинского персонала необходимо дождаться признаков отделения плаценты и извлечь послед наружными методами. Проведение контролируемых тракций за пуповину уменьшает риск задержки последа и ручного удаления плаценты [28, 50].

Также в 3-м периоде родов специалисты предлагают внутривенное введение транексамовой кислоты (0,5–1,0 г) женщинам с высоким риском ПРК [49, 51]. И обязательна оценка тонуса матки после родов [49, 52].

Исследователями доказано, что применение карбетоцина в группе высокого риска ПРК имеет бÓльшую эффективность, чем использование окситоцина [53–55]. А применение мизопростола не имеет преимуществ перед окситоцином и ассоциировано с гораздо большим количеством побочных эффектов [55].

Рекомендовано использование маточной или комбинированной маточно-влагалищной тампонады в группе риска ПРК [28].

Интересны исследования, посвящённые использованию сегментарной непневматической компрессии при ПРК [56, 57]. Устройство создано в качестве средства первой помощи, оно устраняет гиповолемический шок и уменьшает кровопотерю при акушерском кровотечении. Сегментарная непневматическая компрессия состоит из сочленённых неопреновых сегментов, которые плотно застёгиваются липучками, перенаправляя кровь от нижней части тела к основным органам, повышая кровяное давление и увеличивая предварительную нагрузку и сердечный выброс. В обсервационных исследованиях сегментарная непневматическая компрессия показала лучшие результаты по снижению материнской смертности, чем стандартное лечение (OR=0,52; 95% ДИ: 0,36–0,77), наблюдалось незначительное снижение риска материнской смертности (OR=0,43; 95% ДИ: от 0,14 до 1,33). В то же время не наблюдалось различий между использованием сегментарной непневматической компрессии и стандартным лечением препаратами крови. Таким образом, в условиях, где существуют затруднения с оказанием квалифицированной медицинской помощи в связи с удалённостью от места, где случилось кровотечение, использование сегментарной непневматической компрессии является неинвазивным вмешательством, которое следует рассматривать как вариант при оптимизации стандартных условий оказания медицинской помощи.

Таким образом, основными мероприятиями, которые помогут снизить частоту и тяжесть ПРК, являются следующие:

• совершенствование шкал риска ПРК в соответствии с новыми мировыми исследованиями;
• динамическая оценка факторов риска ПРК (на этапе ведения беременности участковым акушером-гинекологом, во время и после родов в родильном доме);
• строгое следование маршрутизации пациентов (женщины с установленным высоким риском ПРК должны быть транспортированы в родильный дом III уровня с наличием должного материально-технического обеспечения и междисциплинарной бригады врачей, способных предотвратить органоуносящие операции и материнскую заболеваемость и смертность);
• для возможности быстрого и эффективного оказания помощи при ПРК все отделения родильного дома должны иметь возможность укладки на экстренный случай массивного кровотечения, а также все работники должны иметь четкий алгоритм действий при оказании помощи при ПРК и регулярно проходить обучение;
• внедрение ежегодного симуляционного обучения с моделированием ситуаций с ПРК, а также совершенствование хирургических навыков акушеров-гинекологов для повышения эффективности органосохраняющих техник при ПРК;
• наличие возможности экстренного взятия и анализа лабораторных показателей крови в приёмном покое;
• все случаи кровопотери более 1500 мл должны быть клинически разобраны с вынесением конкретных организационных решений;
• тщательный надзор ведомственных органов за материальным обеспечением родильных домов всеми необходимыми препаратами для профилактики и лечения ПРК (препараты крови, транексамовая кислота, рекомбинантный активированный фактор VII, препараты протромбинового комплекса, утеротоники);
• одной из перспектив развития акушерско-гинекологической помощи в России при ПРК является применение сегментарной непневматической компрессии на этапе транспортировки пациентов до места оказания помощи с целью комплексной профилактики гиповолемии и геморрагического шока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРК являются актуальной проблемой, имеющей тенденцию к росту. К факторам риска относят низкий уровень гемоглобина до родов, более старший возраст матери, первые роды, затяжную продолжительность 1-го и 2-го периодов родов, высокую массу тела новорождённого при рождении, аномалии плацентации, хирургические вагинальные роды, кесарево сечение, эпизиотомию, дефект последа.

Причины повышения риска ПРК у пациенток, чья беременность наступила с помощью ВРТ, не до конца ясны. Но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у таких пациенток выше риск аномалий плацентации, что, безусловно, влияет на частоту риска ПРК. Также у этих пациенток подтверждённое бесплодие может иметь как эндокринный генез, так и инфекционный, в этом случае также будет повышен риск гнойно-септических осложнений, а следовательно, и ПРК. Необходимо продолжать исследования по выявлению акушерских рисков после ВРТ для оказания качественной медицинской помощи и снижения материнских и перинатальных потерь.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.Р. Искандарова, П.А. Берг, М.Н. Макарова, Г.Х. Муртазина — написание статьи, анализ литературных данных, сбор материала; И.И. Мусин — разработка дизайна исследования, сбор материала; А.Г. Ящук — разработка концепции исследования, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Э.А. Берг — редактирование текста, сбор материала. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. A.R. Iskandarova, P.A. Berg, M.N. Makarova, G.H. Murtazina — article writing, analysis of literature data, collection of material; I.I. Musin — development of research design, collection of material; A.G. Yashchuk — development of the research concept, text editing, approval of the final version of the article; E.A. Berg — text editing, material collection. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

About the authors

Alfiya G. Yashchuk

Bashkir State Medical University

Email: aig2@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2645-1662
SPIN-code: 2607-9150

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Ufa

Aliya R. Iskandarova

Clinical Perinatal Center of the City, Ufa

Email: iskandarova_a@internet.ru
ORCID iD: 0009-0007-8181-5832
SPIN-code: 3035-0483

Assistant

Russian Federation, Ufa

Ilnur I. Musin

Bashkir State Medical University

Email: ilnur-musin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5520-5845
SPIN-code: 4829-1179

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Ufa

Polina A. Berg

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: p.a.berg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5266-0412
SPIN-code: 8996-8814

Assistant

Russian Federation, Ufa

Edward A. Berg

Bashkir State Medical University

Email: nucleardeer@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2028-7796
SPIN-code: 5899-0116

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Ufa

Gulnaz H. Murtazina

Bashkir State Medical University

Email: karamelka5@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-3856-8094
SPIN-code: 3823-0280

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Ufa

Maria N. Makarova

Bashkir State Medical University

Email: maria.medartz@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-7806-0013

6^th year student

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files