Risk factors for postpartum depression

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Послеродовой депрессией (ПРД) называют психическое расстройство, вызывающее эмоциональные, поведенческие и физические изменения у женщины в послеродовом периоде [1]. Отечественные авторы в своём определении ПРД также называют её состоянием, которое приводит к серьёзным последствиям не только для матери, но и для ребёнка и даже для всей семьи [2]. Симптомы ПРД включают в себя нарушения сна, тревогу, гипотимию (стойкое снижение настроения), утомляемость, а также навязчивые опасения и страхи, касающиеся здоровья ребёнка [3].

Мировая распространённость ПРД составляет около 20%, при этом существуют значительные различия между географическими регионами: самый высокий уровень распространённости (39,96%) был определён на юге Африки [4]. В Российской Федерации количество диагностированных случаев может достигать 30% [5]. Эти данные свидетельствуют об огромном влиянии беременности, родов и послеродового периода не только на физическое, но и на психическое здоровье женщин и указывают на актуальность данной темы в акушерстве, гинекологии и психиатрии.

Учитывая ограниченную информацию о ПРД среди отечественных источников, мы постарались систематизировать факторы риска развития ПРД, которые выявлены за последние годы в зарубежной литературе, что, по нашему мнению, способно улучшить диагностику данного состояния в нашей стране. Факторы риска мы классифицировали как немодифицируемые и модифицируемые (табл. 1). Последние, в свою очередь, можно разделить на модифицируемые со стороны матери и/или её семьи и модифицируемые только со стороны здравоохранения.

 

Таблица 1. Факторы риска развития послеродовой депрессии

Table 1. Risk factors for postpartum depression

Модифицируемые со стороны матери/семьи Maternal/family modifiable	Модифицируемые со стороны здравоохранения Healthcare modifiable	Немодифицируемые Non-modifiable
Боль во время и после родов Pain during and after labor	Агрессивное, грубое ведение родов Aggressive, rough labor management	Время года | Season
Анемия во время и после беременности Anemia during and after pregnancy	Социально-экономическое неблагополучие Socioeconomic ill-being	Генетическая предрасположенность Genetic predisposition
Дефицит селена | Selenium deficiency	—	Депрессия в анамнезе | History of depression
Дефицит витамина D | Vitamin D deficiency	—	Отказ от кормления грудью | Refusal to breastfeed
Употребление алкоголя во время беременности Alcohol consumption during pregnancy	—	Предменструальный синдром Premenstrual syndrome
Конфликты в семье | Family conflicts	—	Пол ребенка | Sex of the child
Нарушение сна | Sleep disturbances	—	Преэклампсия | Preeclampsia
Незапланированная беременность Unplanned pregnancy	—	Гестационный диабет | Gestational diabetes
Низкая физическая активность Low physical activity	—	Способ родоразрешения Mode of delivery
Отказ от кормления грудью Refusal to breastfeed	—	—

Примечание. Так как аутоиммунный тиреоидит не подтвердился как фактор риска развития послеродовой депрессии в более поздних работах, мы не отнесли его ни к какой группе. Возможно, новые исследования установят аутоиммунный тиреоидит как фактор риска.

Note. Because autoimmune thyroiditis has not been confirmed as a risk factor for postpartum depression in more recent studies. New studies would possibly establish autoimmune thyroiditis as a risk factor.

 

МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СО СТОРОНЫ МАТЕРИ И/ИЛИ ЕЁ СЕМЬИ

Анемия во время и после беременности

M. Azami и соавт. проанализировали 10 исследований и выявили связь анемии во время и после беременности с повышенным риском развития ПРД, к таким же выводам пришли другие авторы [6, 7].

Боль во время и после родов

J. Mo и соавт. пишут о послеродовой боли как о факторе риска ПРД и на основании изученных работ предлагают эпидуральную анестезию как профилактику ПРД [8]. Однако другие авторы не отмечают снижения риска ПРД за счёт использования эпидуральной анестезии во время родов [9]. Что касается всей спинальной родовой анальгезии, не только эпидуральной, то одни авторы отмечают снижение риска ПРД за счёт её применения, а другие пишут, что спинальная анальгезия во время родов снижает риск ПРД в регионе с высоким количеством ПРД, но увеличивает в регионе с низким [10–11].

Дефицит витамина D

J. Wang и соавт. пришли к выводу, что низкие уровни витамина D способны повлиять на развитие ПРД, но данный вопрос, по их мнению, необходимо изучать дальше из-за небольшого числа исследований. В своей работе они написали также о рекомендации назначать витамин D в профилактических дозах беременным и матерям, живущим в зоне его дефицита [12]. Q. Tan и соавт. выявили зависимость между низким уровнем витамина D и материнской депрессией, но не установили направления причинно-следственной связи и поэтому отметили необходимость в дополнительных исследованиях [13]. D. Guzek и соавт. проанализировали 8 исследований и не нашли подтверждения эффективности добавок витамина D в лечении депрессии [14].

Дефицит селена

Потребление селена плодом и его выделение с грудным молоком при отсутствии должного восполнения могут привести к дефициту данного микроэлемента у матери и повысить у неё риск развития ПРД [15].

Конфликты в семье

Выводы многих исследований показали, что матери, состоящие в хороших отношениях с супругом, испытывают меньшую тревогу, поскольку могут рассчитывать на поддержку партнёра, что указывает на проблемы в семье как на фактор риска развития ПРД [16]. Другие авторы считают, что необходимо всячески содействовать вовлечению супруга в послеродовой период для улучшения состояния матерей и профилактики ПРД [17]. Результаты данного исследования свидетельствуют о пользе поощрения всестороннего участия мужа в поддержании здоровья матерей.

Среди отечественных работ также описано влияние семейного положения на развитие ПРД. В.А. Якупова и соавт. на основе исследования, в котором приняли участие 2579 женщин, утверждают, что риск развития ПРД выше у женщин, которые пребывают в гражданском браке, переживают развод или вовсе не имеют партнёра, по сравнению с замужними женщинами [18]. Другие российские авторы также отметили негативное влияние конфликтов в семье на эмоциональный фон женщин в послеродовом периоде [19]. М.В. Наэль-Прупес и соавт. описали случаи из практики, которые представили отсутствие ожидаемой поддержки от партнёра во время и после беременности как вероятный фактор риска развития ПРД [20].

Нарушения сна

Некоторые метаанализы показали, что нарушения сна различной этиологии существенно увеличивают риск развития ПРД. Однако это касается только 3-го триместра, но не 1-го и/или 2-го. Интересным является то, что со статистически значимым увеличением риска депрессии связано только плохое качество сна, а не бессонница [21]. Однако именно на бессонницу указывали женщины, которым диагностировали ПРД, поэтому бессонницу можно рассматривать как симптом ПРД и как фактор риска её развития. В другом исследовании у матерей с нарушением сна сопутствующий диагноз депрессии устанавливался в трети случаев [22].

Незапланированная беременность

X. Qiu и соавт. проанализировали 30 работ и пришли к выводу, что женщины, которые забеременели случайно, имеют повышенный риск развития ПРД по сравнению с женщинами, которые планировали свою беременность. Авторы связывают нежелательную беременность с мыслями об аборте, употреблением сигарет и/или алкоголя, психическими расстройствами, включая депрессию во время беременности, что может привести к развитию ПРД [23]. Отечественные авторы также отмечают незапланированную беременность как фактор риска развития ПРД [3].

Низкая физическая активность

M. Vargas-Terrones и соавт. провели рандомизированное контролируемое испытание, участницы которого на протяжении всей беременности 3 раза в неделю занимались физическими упражнениями. Среди них был выявлен меньший процент с ПРД по сравнению с контрольной группой (14,5% против 29,8%) [24]. M.J. Aguilar-Cordero и соавт. также провели рандомизированное контролируемое испытание, участницы которого во время беременности 3 раза в неделю по 1 ч занимались умеренными физическими упражнениями в водной среде. Риск депрессии между экспериментальной и контрольной группами значительно отличался (р <0,001) [25]. Другие авторы пишут о физической активности во время и после беременности как о мере снижения развития ПРД [26–27], из чего можно заключить, что низкая физическая активность служит фактором риска развития ПРД.

Отказ от кормления грудью

R. Alimi и соавт. установили, что отсутствие кормления грудью повышает риск развития ПРД [28]. Другие авторы также демонстрировали, что женщины, кормящие грудью, имеют статистически значимо более низкий риск развития ПРД по сравнению с матерями, отказавшимися от грудного вскармливания [29]. В связи с этим мы считаем важным проводить консультирование по грудному вскармливанию, акцентировать внимание матерей на его преимуществах, связанных в том числе и с психическим здоровьем. Уже в послеродовом отделении следует обеспечить матерям комфортные условия для начала кормления грудью: раннее прикладывание ребенка к груди, правильный захват ареолы, тщательная гигиена во избежание трещин сосков, своевременное кормление для профилактики застоя молока [28]. Отечественные авторы также отмечают отказ от грудного вскармливания как фактор риска развития ПРД [3]. Д.О. Горькова и соавт. провели анонимное анкетирование 20 респондентов женского пола 25–35 лет с целью оценки влияния грудного вскармливания на эмоциональный фон: 10 из опрашиваемых кормили грудью, а 10 предпочли искусственное вскармливание. По итогам опроса у женщин, кормивших грудью, уровень тревоги составил от 2 до 6 баллов по шкале HADS, у женщин, кормивших смесью, уровень тревоги был значительно выше и составлял 8–10 баллов из 10 возможных [29]. Следует отметить, что отказ от кормления грудью также можно отнести к немодифицируемым факторам риска развития ПРД, если причиной для него послужили медицинские показания.

Употребление алкоголя

X. Qiu и соавт. проанализировали 12 когортных исследований и выявили связь между употреблением алкоголя во время беременности и повышенным риском развития ПРД по сравнению с женщинами, не употреблявшими алкоголь на протяжении беременности [31].

МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СО СТОРОНЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Агрессивное, грубое ведение родов

В исследовании, проведённом в Турции, показано, что у женщин, подвергшихся «акушерскому насилию» (некорректные и грубые высказывания медицинского персонала, игнорирование жалоб пациенток), чаще развивается ПРД [32]. Причём риск повышает как вербальное, так и психоаффективное насилие. В другом исследовании, проведённом в Испании, также была выявлена взаимосвязь между развитием ПРД и агрессивным ведением родов (стимуляция схваток, вскрытие плодных оболочек, эпизиотомия без показаний) [33]. Мы считаем важным обратить внимание на эту проблему, так как женщина во время родов находится в крайне уязвимом состоянии, а доброжелательное отношение и поддержка врачей и медицинских сестер способствует сохранению положительного настроя молодой мамы.

Социально-экономическое неблагополучие

J. Chen и соавт. проанализировали 4 исследования и определили повышенный риск развития ПРД у китайских иммигранток в связи с отсутствием социальной поддержки и нестабильным экономическим положением. В России также много иммигранток, рожающих в социально и экономически неблагоприятных для них условиях, а значит, у них имеются те же предпосылки для развития ПРД, из-за чего данный вопрос нуждается во внимании отечественных акушерско-гинекологического и психиатрического сообществ [34]. S. Rajendran и соавт. провели рандомизированное контролируемое испытание и пришли к выводу, что доступ к медицинскому обслуживанию снизил бы риск развития ПРД среди испаноязычных рожениц в США [32]. L. Hidalgo-Padilla и соавт. изучили 23 статьи и пришли к выводу, что женщины, которые не имеют оплачиваемого и продолжительного отпуска по уходу за ребёнком, находятся в зоне риска развития ПРД [35]. Данный период позволяет адаптироваться к материнству и помогает предотвратить или хотя бы уменьшить стресс, связанный с новыми обязанностями. Продолжительность отпуска, оплата (частично, полностью или её отсутствие), защита занятости (право вернуться на прежнюю должность или равноценную оплату) непосредственно влияют на психическое здоровье женщин, особенно в таком уязвимом периоде. Авторы другого исследования пришли к интересному выводу, что у женщин, проходящих ординатуру, выше риск развития ПРД, что также может быть объяснено отсутствием продолжительного отпуска, оплаты и защиты занятости [37]. И хотя данная работа может указывать на получение высшего образования прямо во время послеродового периода как на фактор риска развития ПРД, его получение до родов, по результатам некоторых отечественных исследований, снижает данный риск. Так, наибольший риск развития ПРД у женщин с начальным образованием, чуть ниже — со средним и наименьший — у женщин с высшим образованием. Отечественные авторы также отмечают связь между развитием ПРД и финансовым неблагополучием: риск развития ПРД выше у женщин с низким экономическим статусом [18, 19].

НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ

Аутоиммунный тиреоидит

E. Minaldi и соавт. предположили, что аутоиммунный тиреоидит, дебютировавший во время беременности, связан с повышенным риском развития ПРД, однако авторы отметили необходимость дальнейших исследований для подтверждения данной связи и установления патогенеза [38]. Тем не менее тремя годами позднее F. Sileo и соавт. в своём метаанализе не подтвердили связь между антителами к тиреопероксидазе во время беременности и повышенным риском развития ПРД [39].

Время года

T.H. Tung и соавт. изучили 5 исследований и установили, что риск развития ПРД выше у женщин, которые рожают зимой, по сравнению с теми, кто рожает весной, летом или осенью. Механизм влияния времени года на развитие ПРД в настоящий момент не ясен, но как основные звенья патогенеза обсуждаются изменения уровней гормонов под влиянием сезона и света, снижение активности на свежем воздухе и уменьшение воздействия света из-за укорочения светового дня, более длительное пребывание в помещении, что лишает поддержки, необходимой женщинам в послеродовом периоде, и, вероятно, приводит к низкой физической активности, которую мы рассматривали в модифицируемых факторах риска [40].

Генетическая предрасположенность

На данный момент активно изучаются взаимоотношения генов и окружающей среды, которые могут влиять на возникновение ПРД. Молекулярно-генетические исследования последних лет показывают, что полиморфизм гена рецептора окситоцина может объяснять различия в психопатологии женщин в послеродовом периоде. Наличие аллеля А OXTR rs53576 показывает более высокую предрасположенность к развитию ПРД, так как повышает в целом риск социальных и регуляторных трудностей, большую стрессовую реактивность и меньший уровень эмпатии [41]. Напротив, гомозиготность по аллелю G связана с большей общительностью и более высокой стрессоустойчивостью, что снижает риск ПРД [42].

Депрессия в анамнезе

В некоторых работах получены доказательства повышенной вероятности развития ПРД у женщин, имеющих в анамнезе депрессивные эпизоды и другие психические расстройства (коэффициент риска 1,79%) по сравнению с матерями без них, причем риск повышается и при наличии подобных расстройств в семье [43].

Предменструальный синдром

D. Pereira и соавт. проанализировали 7 исследований и пришли к выводу, что женщины с предменструальным синдромом находятся в зоне риска развития перинатальной депрессии, в частности послеродовой [44]. Другие авторы пришли к таким же результатам [45–46].

Пол ребенка

Связь между полом младенца и риском развития ПРД изучена ещё не достаточно, однако анализ X. Liu и соавт., включивший 23 статьи, продемонстрировал значительно повышенный риск развития ПРД у женщин, родивших девочек. Не прослеживается связь между другими факторами риска и культурными особенностями различных стран, однако пол ребенка способен повлиять на развитие ПРД в зависимости от традиций и ценностей той или иной страны [47]. Другие авторы отмечают как фактор риска рождение, напротив, мальчиков [48]. Результаты данных работ нуждаются в подтверждении или опровержении другими исследованиями для определения наличия или отсутствия причинно-следственной связи.

Преэклампсия

L. Caropreso и соавт. рассматривали преэклампсию как состояние, повышающее риск развития ПРД. Также авторы указывают на более выраженные депрессивные симптомы у женщин с преэклампсией по сравнению с теми, кто страдает ПРД, но не имел преэклампсии во время беременности. Кроме того, преэклампсия связана с отслойкой плаценты, преждевременными родами, мертворождением, задержкой роста плода, что может стать дополнительным фактором риска ПРД [49].

Гестационный диабет

В исследовании, проведённом в Уганде, была установлена статистически значимая связь между сахарным диабетом у матерей в период от 6 нед. до 6 мес. после родов и развитием ПРД. Сахарный диабет встречался у 28,0% матерей с ПРД и лишь у 13,6% родильниц без ПРД [50]. Однако не только сахарный диабет влияет на развитие ПРД: оба состояния имеют двунаправленную связь, влияние сопутствующей патологии приводит к нарушению течения и ухудшению прогноза обоих этих расстройств [51].

Синдром поликистозных яичников

G. Schoretsanitis и соавт. пришли к выводу, что женщины с синдромом поликистозных яичников более подвержены ПРД, так как у них в целом выше риск развития психических расстройств. Кроме того, синдром поликистозных яичников и ПРД имеют общие факторы риска, например, метаболические нарушения [52]. Другие авторы также заявили о более высоком риске развития ПРД у пациенток с синдромом поликистозных яичников [53].

Способ родоразрешения

Отечественные авторы выделяют как фактор риска способ родоразрешения. Так, наименьший риск развития ПРД у женщин, прошедших через вагинальные роды, выше — у тех, кому были проведены инструментальные роды, экстренное или плановое кесарево сечение [18]. В других российских работах также отмечено, что после кесарева сечения риск развития ПРД выше, чем после вагинальных родов [2, 3].

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы описали далеко не все факторы риска развития ПРД, их на самом деле куда больше, что оставляет данную тему актуальной в мире науки, особенно отечественной, где крайне мало информации о данном состоянии. ПРД, хотя и находится на стыке акушерства-гинекологии и психиатрии, тем не менее не включена в клинические рекомендации. Более того, крайне мало российских оригинальных исследований, а выводы зарубежных применимы по отношению к нашим пациенткам лишь отчасти из-за этнических, экономических, культурных и других отличий, а также из-за разницы между системами здравоохранения.

Именно из-за недостатка работ статистика распространенности ПРД в Российской Федерации расплывчата, а из-за отсутствия клинических рекомендаций по данному состоянию его диагностика и лечение не стандартизированы. Кроме того, международная классификация болезней 10-го пересмотра позволяет установить ПРД у женщины только в том случае, если её симптомы проявились в течение 6 нед. после родов, что представляет некоторые трудности, ведь немалое количество родивших женщин просто не имеют возможности в это время попасть к врачу либо обращаются с соматическими патологиями и последствиями осложнений во время беременности и/или родов, что в первое время более значимо по сравнению с психологическими проблемами. На наш взгляд, крайне необходимы отечественные клинические рекомендации по ведению ПРД для стандартизации диагностики и лечения этой патологии. В то же время проведение новых исследований позволит реально оценить статистику распространенности ПРД среди россиянок.

Что касается самих факторов риска, то немодифицируемые полезны лишь в диагностике, в то время как модифицируемые можно нивелировать, а значит, уменьшить распространённость ПРД среди россиянок: пропагандировать кормление грудью и здоровый образ жизни, в частности, умеренную физическую активность, отказ от употребления алкоголя (как минимум, во время беременности). Доступная и понятная информация о современных методах контрацепции, а также помощь девушкам и женщинам, подвергающимся сексуальному насилию в семье, позволит снизить количество незапланированных беременностей и абортов, сохраняя репродуктивный потенциал населения. Контроль в сыворотке крови таких показателей, как железо, витамин D, селен как во время беременности, так и в послеродовом периоде и своевременное восполнение их дефицита могут стать профилактикой ПРД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы изучили факторы риска ПРД, описанные в литературе за последние 5 лет, собрали и классифицировали их (см. табл. 1), надеясь этим улучшить своевременную диагностику и лечение данного состояния, а также понять, почему оно имеет такую большую распространённость. С одной стороны, это генетическая предрасположенность, депрессии в анамнезе, сахарный диабет I типа, предменструальный синдром , преэклампсия — факторы, которые существуют независимо от образа жизни женщины. К ним же относятся агрессивное ведение родов, социально-экономический статус, способ родоразрешения.

С другой стороны, это употребление алкоголя во время беременности, низкая физическая активность, сахарный диабет II типа, синдром поликистозных яичников, анемия во время и после беременности, дефицит витамина D и селена, незапланированная беременность — факторы, которые появляются из-за неправильного образа жизни, гиподинамии, алиментарных погрешностей, пренебрежения контрацепцией или использования ненадежных методов. Мероприятия, направленные против данных факторов риска, вероятно, способны уменьшить распространенность ПРД.

Наконец, существуют факторы, появление которых не всегда зависит от женщины, но она может влиять на них: отказ от кормления грудью (возвращение к грудному вскармливанию при отсутствии медицинских противопоказаний), боль во время и после родов (использование спинальной анестезии), нарушение сна (обращение к неврологу и приём назначенных препаратов), конфликты в семье (психотерапия).

Отдельного внимания заслуживают такие факторы, как пол младенца и время года, на которое приходятся роды и послеродовый период: они не зависят ни от женщин, ни от врачей, ни от здравоохранения. Нужны дальнейшие исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть связь между ними и риском развития ПРД.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.В. Королёва — сбор и анализ литературных источников, перевод англоязычных источников, написание текста; С.А. Якунина — сбор и анализ литературных источников, перевод англоязычных источников; В.В. Шемякин — сбор и анализ литературных источников, перевод англоязычных источников, написание текста; Е.А. Свидинская — написание текста, подготовка и редактирование статьи; Е.А. Соснова — подготовка и редактирование статьи, внесение критических замечаний и исправлений. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. D.V. Korolyova — collection and analysis of literary sources, translation of English sources, writing the text; S.A. Yakunina — collection and analysis of literary sources, translation of English-language sources; V.V. Shemyakin — collection and analysis of literary sources, translation of English-language sources, writing the text; E.A. Svidinskaya — writing the text, preparation and editing of the article; E.A. Sosnova —preparation and editing of the article, making critical comments and corrections. All authors confirm the compliance of their authorship with the international criteria of the ICMJE (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, have read and approved the final version before publication).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

About the authors

Daria V. Korolyova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: dashak1504@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-9093-2103

student

Russian Federation, Moscow

Sofia A. Yakunina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yakuninasofia2002@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-7940-2072

student

Russian Federation, Moscow

Vladislav V. Shemyakin

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: Vlad12shemyakin@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-6002-1872

student

Russian Federation, Moscow

Evgeniya A. Svidinskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: svidinskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2368-1932

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant

Russian Federation, Moscow

Elena A. Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: sosnova-elena@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-1732-6870
SPIN-code: 6313-9959

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files