Осложнения глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением различных отделов гастроинтестинального тракта

Обложка


Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация

Цель обзора — обобщить литературные данные по основным осложнениям глубокого инфильтративного эндометриоза, в том числе илеоцекального.

Эндометриоз — загадочное заболевание, которое может начать развиваться с самого рождения. Несмотря на существующие теории возникновения и развития этого заболевания, всё ещё требуются крупные исследования для получения ответов на многочисленные вопросы об этиологии, патогенезе, фенотипах данной нозологии и её связи с болевым синдром и бесплодием.

Наиболее часто наружный генитальный эндометриоз поражает различные отделы гастроинтестинального тракта. Ректосигмоидный переход толстой кишки поражается чаще (81,3%), за ним следуют аппендикс (6,4%), тонкая кишка (4,7%), купол слепой кишки (4,1%) и другие отделы желудочно-кишечного тракта (1,7%).

В последние годы у практикующих специалистов растёт интерес к проблеме илеоцекального эндометриоза, его своевременной диагностике и лечению. На сегодняшний день глубокий инфильтративный эндометриоз широко изучается не только акушерами-гинекологами, но и специалистами смежных специальностей (общими хирургами, колопроктологами и гастроэнтерологами) в связи с экстрагенитальными поражениями, приводящими к тяжёлым осложнениям. Описаны случаи перфорации кишки из-за глубокого инфильтративного эндометриоза, кровотечения, а также случаи тонкокишечной непроходимости.

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Обзор основан на публикациях, полученных в результате выборочного поиска в базах данных PubMed и Google Scholar. Обобщенная информация будет интересна и полезна не только гинекологам, но и другим специалистам (общим хирургам, колопроктологам, гастроэнтерологам) для применения в клинической практике.

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз — загадочное заболевание, которое может начать развиваться с самого рождения. Его патогенез поддерживается различными теориями [1]. Одна из старейших теорий (имплантационная) предложена в 1927 г. J.A. Sampson. Исследователь предположил, что ретроградный ток менструальной крови попадая через маточные трубы в брюшную полость является первым этапом в развитии заболевания [2]. R.O. Burney и L.C. Giudice выдвинули метапластическую теорию, согласно которой метаплазия включает трансформацию нормальной ткани брюшины в эктопическую ткань эндометрия [3]. Другие авторы рассматривают эндометриоз как воспалительное заболевание. У женщин с эндометриозом перитонеальная жидкость отличается повышенным количеством активированных макрофагов и выраженными различиями в профиле цитокинов/хемокинов [4]. F. Petraglia и C. Chapron считают глубокий инфильтративный эндометриоз другим фенотипом одного и того же заболевания, общим с эндометриомами и поражениями брюшины. Он включает две локализации: заболевание переднего отдела (мочевой пузырь) и заболевание заднего отдела (влагалище, крестцово-маточные связки, толстая кишка и мочеточники) [5]. В недавнем обзоре S. Gordts и соавт. разработали две различные гипотезы патогенеза [6]. Первая гипотеза: ранний эндометриоз развивается вследствие неонатальных маточных кровотечений с циклическими менструациями и является движущим механизмом образования аденомиотических узелков. Вторая гипотеза гласит, что глубокий инфильтративный эндометриоз представляет собой специфический тип аномальной доброкачественной опухоли, похожей на эндометрий. Авторы предполагают, что аденомиоз и глубокий инфильтративный эндометриоз имеют общее происхождение, поскольку в обоих случаях наблюдаются инфильтрации желез в мышечную ткань.

Несмотря на существующие теории возникновения и развития этого заболевания, всё ещё требуются крупные исследования для получения ответов на многочисленные вопросы об этиологии, патогенезе, фенотипах рассматриваемой нозологии и её связи с болевым синдром и бесплодием. Именно об этом говорится в статье инициативной группы по эндометриозу, недавно опубликованной в журнале минимально-инвазивной гинекологии (JMIG), где предлагается обширный перечень вопросов, на которые предстоит найти ответы [7].

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

В классификации эндометриоза выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз [8]. Наиболее часто экстрагенитальный эндометриоз поражает различные отделы гастроинтестинального тракта (32,3%), мочеточники и мочевой пузырь (5,9%), диафрагму и другие локализации, включая нервы и кожу (в общем 61,8%) [9, 10]. Ректосигмоидный переход толстой кишки поражается чаще (81,3%), за ним следует аппендикс (6,4%), тонкая кишка (4,7%), купол слепой кишки (4,1%) и другие отделы гастроинтестинального тракта (1,7 %) [11].

В современных исследованиях и клинических рекомендациях широко освещаются вопросы диагностики и лечения колоректального эндометриоза. В базе данных PubMed насчитывается 686 публикаций, посвящённых данной тематике, опубликованных в период с 1958 по 2024 г. Теме илеоцекального эндометриоза посвящено лишь 107 публикаций.

В последнем обновлении рекомендаций европейского общества по вопросам репродукции человека и эмбриологии (ESHRE 2022) лишь вскользь упоминается о проблеме илеоцекального эндометриоза [12].

В последние годы у практикующих специалистов возрастает интерес к проблеме илеоцекального эндометриоза, его своевременной диагностике и лечению. На сегодняшний день глубокий инфильтративный эндометриоз широко изучается не только акушерами-гинекологами, но и специалистами смежных специальностей (общими хирургами, колопроктологами и гастроэнтерологами) в связи с экстрагенитальными поражениями, приводящими к тяжёлым осложнениям. Описаны случаи перфорации кишки из-за глубокого инфильтративного эндометриоза, кровотечения, а также случаи тонкокишечной непроходимости.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЛУБОКОГО ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

Перфорация кишки. В литературе описано только 20 случаев перфорации стенки кишки в связи с глубоким инфильтративным эндометриозом. Перфорации стенки кишки у пациенток с эндометриозом чаще происходят во время беременности и в послеродовом периоде [13]. Авторы связывают это с ростом уровня прогестерона, децидуализацией эктопированного эндометрия и уменьшением размера эндометриоидного импланта стенки кишки. Также перфорации способствуют воспалительной реакции стенки кишки в ответ на децидуализацию и прогрессивные тракции увеличенной матки на стенку кишки.

Толстокишечная непроходимость. Механическая кишечная непроходимость представляет собой неотложное хирургическое состояние различной этиологии, которое может возникнуть в любой возрастной группе и составляет 15% среди всех экстренных госпитализаций, связанных с болью в животе [14]. В зависимости от локализации непроходимости выделяют механическую кишечную непроходимость тонкой кишки (тонкокишечная непроходимость) и окклюзию толстой кишки (толстокишечная непроходимость).

Наиболее частая причина механической толстокишечной непроходимости — неоплазия (60%) [15]. Странгуляционная кишечная непроходимость (10–15%) и хроническая дивертикулярная болезнь (10%) являются довольно частыми причинами толстокишечной непроходимости. Остальные 10–15% обусловлены менее частыми патологиями, включая болезнь Крона, бактериальные или паразитарные инфекции и эндометриоз [14, 15].

Согласно данным обширного литературного обзора от 2023 г. [16], впервые данные о пациентке с кишечной непроходимостью, связанной с эндометриозом, были опубликованы в 1954 г. в Великобритании. Чаще стенозирующие эндометриоидные инфильтраты локализовались на подвздошной кишке — 38,3% наблюдений, на ректосигмоидном переходе толстой кишки — 34,5%, в области илеоцекального угла и аппендиксе — 14,9%, в прямой кишке — 10,2%. Лишь в одном случае [17] сообщалось о толстокишечной непроходимости из-за эндометриоза печёночного изгиба ободочной кишки, распространяющейся на поперечно-ободочную кишку (0,9%), а у ещё одной пациентки [18] непроходимость была вызвана гигантской эндометриоидной кистой диаметром 45 см и массой 4,5 кг, исходящей из большого сальника, которая сдавливала кишечник. Обычно кишечная непроходимость в связи с эндометриозом диагностируется у женщин репродуктивного возраста, однако опубликовано шесть клинических наблюдений подобных осложнений у пациенток в постменопаузе [18–23].

Тонкокишечная непроходимость. По данным клинических случаев, представленных в литературе, как правило, это осложнение характерно для пациентов репродуктивного возраста, однако встречаются исключения [16]. В Японии в 2015 и 2021 гг. по поводу тонкокишечной непроходимости, связанной с эндометриозом, были проведены оперативные вмешательства с использованием технологии SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), то есть с применением однопортового лапароскопического доступа [20, 24]. В обоих случаях произведена резекция поражённого участка подвздошной кишки с наложением анастомоза конец-в-конец [20, 24]. В 2016 г. группа индийских авторов опубликовала клинический случай трудно диагностируемой тонкокишечной непроходимости. В качестве дифференциальной диагностики у пациентки 44 лет рассматривали болезнь Крона и туберкулёз, дважды производили попытку эндоскопической баллонной дилатации стриктуры подвздошной кишки [25]. Однако клинического улучшения у пациентки не наблюдалось, что потребовало проведения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. По данным гистологического исследования поставлен диагноз эндометриоза [25]. Другие исследователи продемонстрировали ещё 33 наблюдения обструкции подвздошной кишки, приведшей к экстренным хирургическим вмешательствам, шесть из которых были произведены лапароскопически [16]. Пациенткам были выполнены следующие операции: 6 илеоцекальных резекций, 12 правосторонних гемиколэктомий, 19 резекций подвздошной кишки, выведена одна илеотрансверзостома и проведена одна биопсия с боковым изоперистальтическим илеотрансверзоанастомозом [16].

Илеоцекальная кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость на уровне илеоцекального угла описана в 15 наблюдениях [16]. В большинстве представленных случаев первоначально предполагалось, что поражение злокачественное, что приводило к выполнению правосторонней гемиколэктомии. Наличие эндометриоидных гетеротопий в аппендикулярном отростке может привести к местному воспалению, предполагающему дальнейшее возникновение фиброза и спаечного процесса в данной области. Такие изменения чаще всего протекают бессимптомно, однако в некоторых случаях могут привести к непроходимости кишечника. Кроме того, периодические менструальные кровотечения в эктопических тканях могут спровоцировать острый аппендицит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что кишечная непроходимость, кровотечение и перфорации кишки являются редкими осложнениями глубокого инфильтративного эндометриоза, клиницистам следует учитывать и рассматривать эндометриоз в качестве дифференциальной диагностики у пациенток репродуктивного возраста и с характерной историей болезни. Ещё реже подобные осложнения встречаются у пациенток в менопаузе, однако они остаются возможными. Тщательный сбор жалоб и анамнеза позволяет предположить наличие патологии в области илеоцекального угла и тонкой кишки.

Интраоперационно макроскопический вид поражений может напоминать неопластическое заболевание. По этой причине многие экстренные оперативные вмешательства заканчиваются обширными резекциями кишки. В других исключительных случаях доброкачественный эндометриоз может трансформироваться в эндометриоидную аденокарциному [26].

При оперативных вмешательствах по поводу любых форм эндометриоза требуется тщательная ревизия органов для своевременной диагностики, лечения и предотвращения осложнений у пациентов с илеоцекальным эндометриозом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.А. Попов — обзор литературы, написание и редактирование текста статьи; К.В. Пучков — обзор литературы, написание и редактирование текста статьи; В.В. Трошина — анализ литературных источников, написание и редактирование текста статьи; Ю.И. Сопова — редактирование статьи; А.А. Фёдоров — редактирование статьи; С.С. Тюрина — редактирование статьи; М.Р. Овсянникова — написание и редактирование статьи; И.Ю. Ершова — редактирование статьи; С.Г. Мамедова — редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

×

Об авторах

Александр Анатольевич Попов

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: gyn_endoscopy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8734-1673
SPIN-код: 5452-6728

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Константин Викторович Пучков

ООО «Новые технологии плюс»; Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: gyn_endoscopy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5081-510X
SPIN-код: 9243-2452

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Рязань

Влада Владимировна Трошина

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Автор, ответственный за переписку.
Email: vlada.troshina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1873-5676
SPIN-код: 8170-7838

аспирант

Россия, Москва

Юлия Игоревна Сопова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: rakova_yulia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6935-6086
SPIN-код: 6641-6742

канд. мед. наук

Россия, Москва

Антон Андреевич Фёдоров

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Email: aa.fedorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2590-5087
SPIN-код: 2598-7181

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Светлана Сергеевна Тюрина

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: dr_tyurina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7898-2724
SPIN-код: 7540-2250

канд. мед. наук, старший научный сотрудник

Россия, Москва

Майя Руслановна Овсянникова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: maya199529@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0919-6567
SPIN-код: 8635-3094

аспирант

Россия, Москва

Ирина Юрьевна Ершова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: i3236987@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9327-0656
SPIN-код: 5098-6945

канд. мед. наук

Россия, Москва

Солмаз Гейисовна Мамедова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: mmsolmaz7@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-8025-981X
SPIN-код: 4992-6462

аспирант

Россия, Москва

Список литературы

  1. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment // F1000Research. 2019. Vol. 8. P. F1000. doi: 10.12688/f1000research.14817.1
  2. Sampson J.A. Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation // The American Journal of Pathology. 1927. Vol. 3, N 2. P. 93–110.
  3. Burney R.O, Giudice L.C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis // Fertility and Sterility. 2012. Vol. 98, N 3. P. 511–519. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.06.029
  4. Rana N., Braun D.P., House R., et al. Basal and stimulated secretion of cytokines by peritoneal macrophages in women with endometriosis // Fertility and Sterility. 1996. Vol. 65, N 5. P. 925–930.
  5. Tosti C., Pinzauti S., Santulli P., et al. Pathogenetic mechanisms of deep infiltrating endometriosis // Reproductive Sciences. 2015. Vol. 22, N 9. P. 1053–1059. doi: 10.1177/1933719115592713
  6. Gordts S., Koninckx P., Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis // Fertility and Sterility. 2017. Vol. 108, N 6. P. 872–885. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.08.036
  7. Endometriosis Initiative Group. A call for new theories on the pathogenesis and pathophysiology of endometriosis // Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2024. Vol. 31, N 5. P. 371–377. doi: 10.1016/j.jmig.2024.02.004
  8. Nezhat C., Falik R., McKinney S., King L.P. Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis // Nature Reviews Urology. 2017. Vol. 14, N 6. P. 359–372. doi: 10.1038/nrurol.2017.58
  9. Lukac S., Schmid M., Pfister K., et al. Extragenital endometriosis in the differential diagnosis of non- gynecological diseases // Deutsches Arzteblatt International. 2022. Vol. 119, N 20. P. 361–367. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0176
  10. Markham S.M., Carpenter S.E., Rock J.A. Extrapelvic endometriosis // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 1989. Vol. 16, N 1. P. 193–219.
  11. Chapron C., Chopin N., Borghese B., et al. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution // Human Reproduction. 2006. Vol. 21, N 7. P. 1839–1845. doi: 10.1093/humrep/del079
  12. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Moghaddam P.B. ESHRE guideline: endometriosis // Human Reproduction Open. 2022. Vol. 2022, N 2. P. hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009
  13. Hosseini S., Asemi R., Yassaee F., et al. Spontaneous ileocecal perforation induced by deep endometriosis // JBRA Assisted Reproduction. 2019. Vol. 23, N 2. P. 175–177. doi: 10.5935/1518-0557.20180087
  14. Cappell M.S., Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon // Medical Clinics of North America. 2008. Vol. 92, N 3. P. 575–597. doi: 10.1016/j.mcna.2008.01.003
  15. Catena F., De Simone B., Coccolini F., et al. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians // World Journal of Emergency Surgery. 2019. Vol. 14. P. 20. doi: 10.1186/s13017-019-0240-7
  16. Mușat F., Păduraru D.N., Bolocan A., et al. Endometriosis as an uncommon cause of intestinal obstruction-a comprehensive literature review // Journal of Clinical Medicine. 2023. Vol. 12, N 19. P. 6376. doi: 10.3390/jcm12196376
  17. Moktan V.P., Koop A.H., Olson M.T., et al. An unusual cause of large bowel obstruction in a patient with ulcerative colitis // ACG Case Reports Journal. 2021. Vol. 8, N 7. P. e00638. doi: 10.14309/crj.0000000000000638
  18. Naem A., Shamandi A., Al-Shiekh A., Alsaid B. Free large sized intra-abdominal endometrioma in a postmenopausal woman: a case report // BMC Women’s Health. 2020. Vol. 20, N 1. P. 190. doi: 10.1186/s12905-020-01054-x
  19. Bidarmaghz B., Shekhar A., Hendahewa R. Sigmoid endometriosis in a post-menopausal woman leading to acute large bowel obstruction: A case report // International Journal of Surgery Case Reports. 2016. Vol. 28. P. 65–67. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.09.008
  20. Izuishi K., Sano T., Shiota A., et al. Small bowel obstruction caused by endometriosis in a postmenopausal woman // Asian Journal of Endoscopic Surgery. 2015. Vol. 8, N 2. P. 205–208. doi: 10.1111/ases.12154
  21. Wang T.T., Jabbour R.J., Girling J.C., McDonald PJ. Extraluminal bowel obstruction by endometrioid adenocarcinoma 34 years post-hysterectomy: risks of unopposed oestrogen therapy // Journal of the Royal Society of Medicine. 2011. Vol. 104, N 10. P. 421–423. doi: 10.1258/jrsm.2011.110057
  22. Deval B., Rafii A., Felce Dachez M., et al. Sigmoid endometriosis in a postmenopausal woman // American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2002. Vol. 187, N 6. P. 1723–1725. doi: 10.1067/mob.2002.128394
  23. Popoutchi P., dos Reis Lemos C.R., Silva J.C., et al. Postmenopausal intestinal obstructive endometriosis: case report and review of the literature // Sao Paulo Medical Journal. 2008. Vol. 126, N 3. P. 190–193. doi: 10.1590/s1516-31802008000300010
  24. Koyama R., Aiyama T., Yokoyama R., Nakano S. Small bowel obstruction caused by ileal endometriosis with appendiceal and lymph node involvement treated with single-incision laparoscopic surgery: a case report and review of the literature // American Journal of Case Reports. 2021. Vol. 22. P. e930141. doi: 10.12659/AJCR.930141
  25. Sali P.A., Yadav K.S., Desai G.S., et al. Small bowel obstruction due to an endometriotic ileal stricture with associated appendiceal endometriosis: A case report and systematic review of the literature // International Journal of Surgery Case Reports. 2016. Vol. 23. P. 163–168. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.04.025
  26. Пучков К.В., Попов А.А., Фёдоров А.А., Федотова И.С. Эндометриоз-ассоциированные злокачественные опухоли, связанные с глубоким инфильтративным эндометриозом: обзор литературы и клинические наблюдения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19, № 4. C. 42–46. EDN: XDIULH doi: 10.17116/rosakush20191904142

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2024

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.