Сравнительный анализ методов хирургической коррекции постгистерэктомического пролапса тазовых органов

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Пролапс гениталий развивается у 67% женщин после гистерэктомии [1]. Частота пролапса после гистерэктомии, требующего хирургического вмешательства, оценивается в 36 случаев на 10 000 женщин [2]. Поводом для оперативного вмешательства являются симптомы, связанные с пролапсом тазовых органов после гистерэктомии пролапса [3]: давление в области таза, ощущение инородного тела во влагалище и за его пределами, боль в спине, а также симптомы со стороны мочевого пузыря, кишечника и сексуальные проблемы [4]. Данные симптомы серьёзно влияют на качество жизни женщин после гистерэктомии, так как вызывают не только физические и моральные страдания, но и могут привести к частичной или полной нетрудоспособности [5].

Согласно данным литературы, 12% женщин, перенёсших гистерэктомию, были прооперированы по поводу пролапса тазовых органов [6].

Существуют абдоминальные, лапароскопические, влагалищные способы оперативного лечения постгистерэктомического пролапса с использованием собственных, аллопластических и синтетических материалов [7]. Наиболее распространёнными хирургическими подходами для лечения постгистерэктомического пролапса являются лапароскопическая сакровагинопексия [8] и крестцово-остистая фиксация [9], в том числе в виде апикального слинга с использованием сетчатого эндопротеза «УроСлинг-1» [10]. Лапароскопическая сакровагинопексия в ряде исследований рассматривается как оптимальное лечение выпадения свода влагалища [11] и сопровождается высокой частотой успеха и низкой частотой рецидивов из-за поддерживающей роли сетки для влагалища [12]. Однако продолжительность операции и длительное пребывание в стационаре относят к числу осложнений этого метода [13]. Ряд авторов считает предпочтительной крестцово-остистую фиксацию, так как данная методика лишена рисков, связанных с манипуляциями внутри брюшной полости, и обеспечивает меньшую длительность операции [14]. Значимой проблемой данного вида лечения являются болевой синдром в области ягодиц и диспареуния, возможной причиной чего считают раздражение прилежащих к крестцово-остистой связке нервных структур, чрезмерное натяжение швов и смещение влагалища в сторону фиксации [15]. Существуют противоречивые результаты и рекомендации по использованию рассматриваемых хирургических методов. Каждая из данных хирургических техник имеет ряд недостатков, не позволяющих использовать её в качестве универсальной [16], что приводит к необходимости поиска новых подходов к лечению постгистерэктомического пролапса [17].

Цель исследования. Сравнительный анализ результатов лапароскопической сакровагинопексии, крестцово-остистой фиксации и разработанного нового метода хирургической коррекции постгистерэктомического пролапса после субтотальной гистерэктомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективное нерандомизированное исследование вошли 57 пациенток с постгистерэктомическим пролапсом, обратившихся в Клиническую больницу «РЖД-Медицина» (Тула) с августа 2019 по сентябрь 2023 г. Все пациентки подписали предварительное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено этическим комитетом Медицинского института ФБОУ ВО «Тульский государственный университет» (протокол № 2 от 15.02.2021 г.).

Исследуемая группа сформирована методом сплошной тематической выборки.

Критерии включения: выполненная ранее субтотальная гистерэктомия по поводу доброкачественного новообразования; постгистерэктомический симптоматический пролапс тазовых органов II, III, IV стадий; согласие на установку пропиленового имплантата.

Критерии исключения: онкопатология; выполнение гистерэктомии по другим показаниям; заболевания шейки матки и влагалища; тяжёлая соматическая патология, являющаяся противопоказанием к хирургическому вмешательству; массивный спаечный процесс малого таза.

Все пациентки были разделены на 3 группы: основная (1-я) группа (n=18) — женщины, которым хирургическую коррекцию постгистерэктомического пролапса выполнили новым разработанным способом, состоящим из двух этапов хирургического вмешательства [18], в 94,4% (n=17) первый этап включал переднюю и заднюю субфасциальную кольпорафию; 2-я группа (n=19) — женщины, которым выполнили лапароскопическую сакровагинопексию по классической методике [19]; 3-я группа (n=20) — женщины, которым установили апикальный слинг в соответствии с опубликованной методикой [20] с использованием сетчатого эндопротеза «УроСлинг-1» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург), в 95% (n=19) случаев произвели коррекцию и переднего, и заднего отделов тазового дна.

В исследовании участвовали гинекологи, которые ранее выполнили не менее 20 оперативных вмешательств, представленных в исследовании, за исключением оперативных вмешательств по новому разработанному способу. Метод оперативного вмешательства выбирался оперирующим хирургом и согласовывался с пациенткой.

Пациенток обследовали в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с тазовым пролапсом.

Анализировали жалобы, данные анамнеза, выполняли физикальное обследование. Учитывали объём выполненной ранее гистерэктомии. Оценивали качество жизни пациенток. При гинекологическом осмотре оценивали состояние слизистой оболочки влагалища, степень опущения передней и задней стенок влагалища в покое и при напряжении, состояние и степень опущения шейки матки при её наличии, выполняли кашлевой тест и пробу с натуживанием. Проводили ректальное пальцевое исследование для выявления ректоцеле или энтероцеле.

Выполняли стандартные лабораторные исследования, исследование мазков, цитологическое исследование. Всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование органов малого таза, при наличии дизурических расстройств — ультразвуковое исследование мочевыводящих путей и почек, урофлоуметрию, определяли объём остаточной мочи. При наличии жалоб со стороны мочевыводящих путей пациенток консультировал уролог.

Для определения степени выраженности постгистерэктомического пролапса использовали международную классификацию количественной оценки пролапса тазовых органов РОР-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System).

Качество жизни оценивали при помощи специализированных валидированных опросников Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20) и Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7). Пациенткам предлагали заполнить опросники до операции, через 12 и 24 мес. после хирургической коррекции постгистерэктомического пролапса. На контрольный осмотр пациенток приглашали через 1, 6, 12 и 24 мес.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка или критерия Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ), категориальные данные — с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение трёх групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводили с помощью критерия Тьюки. Для сравнения трёх групп по нормально распределённому количественному признаку применяли однофакторный дисперсионный анализ с повторными измерениями. Статистическую значимость изменений показателя в динамике оценивали с помощью следа Пиллая (Pillai’s Trace), апостериорный анализ — с помощью парного t-критерия Стьюдента с поправкой Холма.

Техника выполнения операции

Первый этап вмешательства выполняют влагалищным доступом. Пациентка находится в положении для литотомии. Устанавливают уретральный катетер Фолея 14–16 French с раздуваемой манжетой с мочеприемником. После гидропрепаровки 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида передней стенки влагалища в наиболее пролабирующей части выполняют разрез стенки влагалища до субфасциального пространства длиной 4–5 см. Края слизистой влагалища захватывают зажимами Аллиса. Выполняют субфасциальную диссекцию паравагинальных тканей тупым путём в направлении тазового отдела брюшины, максимально обнажая шейку матки и выделяя латерально стенки влагалища, доходя до тазового отдела брюшины. Из полипропиленовой сетки выкраивают эндопротез-ленту шириной 15 мм и длиной 120–140 мм. На одном из концов ленты путём прошивания проленовой нитью формируют петлю около 20 мм в диаметре. Ленту фиксируют узловыми швами, нерассасывающейся биоинертной нитью — от 3 до 5 по длине шейки и укладывают свободный конец с петлёй непосредственно к брюшине, предварительно свернув валиком. Далее выполняют субфасциальную кольпорафию нерассасывающейся биоинертной нитью швом по Холстеду, захватывая в шов фиксированный участок сетки. При наличии ректоцеле производят заднюю субфасциальную кольпорафию (рис. 1).

Рис. 1. Влагалищный этап фиксации эндопротеза.

Fig. 1. Vaginal stage of fixation of the endoprosthesis.

После завершения влагалищного этапа осуществляется второй этап оперативного вмешательства — лапароскопический. Сначала традиционный лапароскопический доступ в брюшную полость. Вскрывают брюшину над культей шейки матки и вводят эндопротез-ленту в брюшную полость. Брюшину над промонториумом вскрывают. Под брюшиной проводят диссекцию тканей эндоскопическим изгибаемым тупоконечным диссектором до культи шейки матки и захватывают полипропиленовую эндопротез-ленту за петлю. Ленту проводят под брюшиной и фиксируют нерассасывающейся нитью к передней продольной связке позвоночника. Петлю срезают. Дефекты брюшины ушивают рассасывающейся нитью (рис. 2).

Рис. 2. Этап подбрюшинного проведения эндопротеза к промонториуму.

Fig. 2. Stage of the peritoneal endoprosthesis to the promontory.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В предоперационном периоде все пациентки предъявляли жалобы на чувство дискомфорта, инородного тела во влагалище, усиливающееся после нагрузки и к концу дня. В 12 (21,1%) наблюдениях пациентки отмечали боли тянущего характера в нижних отделах живота после нагрузки. Затруднение мочеиспускания отмечали 47 (82,5%) пациенток, жаловались на запоры — 22 (38,4%), на дискомфорт при половой жизни — 28 (49,1%). В 4 (7,0%) наблюдениях при обследовании установлен диагноз «стрессовое недержание мочи». Клиническая характеристика группы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая клиническая характеристика групп пациенток

Table 1. General clinical characteristics of patient groups

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; р — уровень статистической значимости; n — количество; М — среднее значение; SD — стандартное отклонение; POP-Q — Pelvic Organ Prolapse Quantification; Аа и Ва ― дистальная и проксимальная части передней стенки влагалища; Ар и Вр ― дистальная и проксимальная части задней стенки влагалища; C — дистальный край шейки матки.

Note. BMI, body mass index; р, level of statistical significance; n, quantity; М, median value; SD, standard deviation, POP-Q, Pelvic Organ Prolapse Quantification; Аа and Ва, distal and proximal parts of the anterior vaginal wall; Ар and Вр, distal and proximal parts of the posterior vaginal wall; C, distal edge of the cervix.

Согласно представленным данным, статистически значимых различий между участницами трёх групп не выявлено.

Пациенткам 1-й группы выполнили оперативное вмешательство по описанной выше методике, 2-й группы — лапароскопическую сакровагинопексию, 3-й группы — крестцово-остистую фиксацию с использованием сетчатого эндопротеза «УроСлинг-1». Характеристика хирургического лечения представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика хирургического лечения

Table 2. Characteristics of surgical treatment

Примечание: * различия статистически значимы (p <0,05), p^1–2–3 — сравнение трёх групп: 1, 2 и 3-й, p^1–2 — сравнение 1 и 2-й группы, p^1–3 — сравнение 1 и 3-й, p^2–3 — сравнение 2 и 3-й, n — количество, М — среднее значение, SD — стандартное отклонение.

Note. * The differences are statistically significant (p < 0,05); p^1–2–3, comparison of three groups: first, second, and third; p^1–2, comparison of the first and second groups; p^1–3, comparison of the first and third; p^2–3, comparison of the second and third; n, quantity; М, median value; SD, standard deviation.

Анализируя полученные данные, следует отметить, что длительность операции во 2-й группе статистически значимо превышает показатели 1-й и 3-й групп. Объём кровопотери во 2-й группе статистически значимо меньше данного показателя 1-й и 3-й групп, однако абсолютные цифры кровопотери во всех группах не превышают 50 мл.

Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было во всех группах. Средняя длительность пребывания в стационаре составила в 1-й группе 4,4±0,6 (95% ДИ 4,1–4,7) койкодня, во 2-й — 4,9±1,1 (95% ДИ 4,6–5,3), в 3-й — 4,6±0,6 (95% ДИ 4,3–4,9); различия статистически незначимы (p^1–2=0,437, p^1–3=0,137, p^2–3=0,235).

Симультанно выполнена слинговая операция TVT-O по поводу стрессового недержания мочи в связи с выраженностью симптомов двум (11,1%) пациенткам в 1-й группе, одной (5,2%) — во 2-й, одной (5,0%) — в 3-й.

В одном случае в 1-й группе через месяц после операции у пациентки проявились симптомы стрессового недержания мочи, была выполнена слинговая операция TVT-O через 3 мес. с положительным результатом. Случаев эрозии слизистой влагалища и экструзии сетчатого трансплантата ни в одной группе не выявлено.

Анализ показателей POP-Q у пациенток трёх групп показал статистически значимое улучшение через 12 и 24 мес. после операции. Однако анатомические результаты через 24 мес. по точкам Аа и Ва показали статистически значимые различия. По точке Аа — p^1–3=0,007, p^2–3=0,004 (рис. 3), по точке Ва — p^1–3=0,032, p^2–3=0,041 (рис. 4).

Рис. 3. Динамика показателя Аа через 12 и 24 мес.

Fig. 3. Dynamics of the Aa indicator after 12 and 24 months.

Рис. 4. Динамика показателя Ва через 12 и 24 мес.

Fig. 4. Dynamics of the Ba indicator after 12 and 24 months.

Сравнительная оценка данных опросников до операции, через 12 и 24 мес. после операции показала значительное улучшение качества жизни пациенток трёх групп, статистически значимые различия между группами по результатам опросника PFIQ-7 (рис. 5) и опросника PEDI-20 (рис. 6) не выявлены.

Рис. 5. Динамика показателей PFIQ-7 в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Fig. 5. Dynamics of PFIQ-7 indicators depending on the type of surgical intervention.

Рис. 6. Динамика показателей PFDI-20 в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Fig. 6. Dynamics of PFDI-20 indicators depending on the type of surgical intervention.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования показали, что симптомы постгистерэктомического пролапса значимо уменьшились в трёх группах пациенток. В исследовании, проведённом I. Köleli и соавт. [14], продолжительность операции и пребывание в стационаре в группе крестцово-остистой фиксации были ниже, чем при лапароскопической сакровагинопексии. Наши результаты показали, что продолжительность пребывания в стационаре не имела статистической разницы в трёх группах, что соответствует средней продолжительности пребывания в исследовании P. Bastani и соавт. [12], пациентки которого были госпитализированы за день до операции и выписаны через 4 дня. В исследовании P. Bastani и соавт. [16] показатели кровопотери при крестцово-остистой фиксации на уровень выше, чем при лапароскопической сакровагинопексии, что связано с диссекцией тканей в активно кровоснабжаемой зоне при крестцово-остистой фиксации. Наше исследование подтвержает эти данные. Однако исследования I. Köleli и соавт. [14] и J. Marcickiewicz и соавт. [21] показывают, что кровопотеря во время операции была сходной при методах лапароскопической сакровагинопексии и крестцово-остистой фиксации. Показатели интраоперационной кровопотери при коррекции постгистерэктомического пролапса новым способом соответствовали показателям при крестцово-остистой фиксации.

Исследование O. Baghdadi и соавт. [22] показывает, что лапароскопическая сакровагинопексия была более эффективной при лечении постгистерэктомического пролапса, особенно его тяжёлой стадии. Частота рецидива постгистерэктомического пролапса у пациенток, перенёсших лапароскопическую сакровагинопексию, была ниже, чем при крестцово-остистой фиксации. Однако в ретроспективных исследованиях I. Köleli и соавт. [14] и J. Marcickiewicz и соавт. [21] обнаружили, что анатомический результат операции был одинаковым при использовании обоих методов, что не подтверждается нашими данными, согласно которым анатомический результат через 12 мес. после лапароскопической сакровагинопексии, крестцово-остистой фиксации и новой предложенной методики был сопоставим по всем точкам, но через 24 мес. были получены статистически значимые различия: в точках Аа и Ва показатели после крестцово-остистой фиксации были хуже, чем после лапароскопической сакровагинопексии и разработанной нами операции.

Результаты настоящего исследования показали, что до операции показатели PFDI-20 и PFIQ-7 в трёх группах были аналогичными. Показатель PFDI-20 и PFIQ-7 значительно снизился в течение 12 и 24 мес. после операции по сравнению с показателями до операции в трёх группах. В целом три типа операций уменьшили основные симптомы постгистерэктомического пролапса в течение периода наблюдения, статистически значимой разницы не наблюдалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Постгистерэктомический пролапс является сложным состоянием, часто требующим оперативного лечения в связи с выраженностью симптомов и неэффективностью консервативной терапии. Предложенная методика коррекции обеспечивает высокие анатомические и функциональные результаты, позволяет выполнить все этапы вмешательства под визуальным контролем, что отличает её от крестцово-остистой фиксации, сокращает длительность оперативного вмешательства по сравнению с лапароскопической сакровагинопексиеей, а также уменьшает вероятность повторного хирургического вмешательства по поводу рецидива. Хирургам, выполняющим операцию по поводу постгистерэктомического пролапса, необходимо оценивать состояние пациенток, стадию пролапса, а также свой собственный опыт для достижения удовлетворительного результата.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.Г. Волков, О.В. Соловьёва — концепция и дизайн исследования; О.В. Соловьёва, К.Ю. Сороколетов — сбор и обработка материала; О.В. Соловьёва — статистическая обработка данных; О.В. Соловьёва — написание текста; В.Г. Волков — редактирование. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Работа выполнена согласно плану НИР ФГБОУ ВО Тульский государственный университет № госрегистрации 115102710029, шифр темы 49-16.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на участие в исследовании. Все участники до включения в исследование добровольно подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

Об авторах

Ольга Владимировна Соловьёва

Автор, ответственный за переписку.
Email: okudryavceva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1671-5265
Scopus Author ID: 57953098600
ResearcherId: KHY-6625-2024
Россия, Тула; Тула

Валерий Георгиевич Волков

Email: valvol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7274-3837
SPIN-код: 7336-0574
Scopus Author ID: 7402984134
ResearcherId: D-3547-2016

д-р мед. наук, профессор

Кирилл Юрьевич Сороколетов

Email: Doktor-sky@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-3595-5573
Россия, Тула

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Влагалищный этап фиксации эндопротеза.

Скачать (71KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Этап подбрюшинного проведения эндопротеза к промонториуму.

Скачать (93KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Динамика показателя Аа через 12 и 24 мес.

Скачать (61KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Динамика показателя Ва через 12 и 24 мес.

Скачать (67KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Динамика показателей PFIQ-7 в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Скачать (63KB)

Метаданные

7. Рис. 6. Динамика показателей PFDI-20 в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Скачать (64KB)

Метаданные