Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева

В представленном обзоре обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений и влияния миомы матки на репродуктивную функцию женщины. Особое внимание уделяется проблемам бесплодия, беременности и родов при наличии миомы. Отмечается, что данное заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться различными жалобами, такими как нарушения менструального цикла, болевой синдром и другие. Также обсуждается влияние миомы матки на возможность забеременеть, на развитие плода, на частоту осложнений беременности и родов. Влияние миомы матки на наступление и течение беременности определяется локализацией, размерами и количеством узлов. В настоящее время возраст женщин, планирующих беременность, постепенно растёт, в связи с чем увеличивается вероятность наличия у них миомы матки. Поэтому основным хирургическим направлением являются органосохраняющие операции с целью подготовки пациенток к беременности и уменьшения рисков развития осложнений. Какое именно лечение может привести к оптимальному результату, наименьшему количеству осложнений, уменьшению симптомов, на сегодняшний день окончательно не установлено, это зависит от многих факторов и требует тщательного отбора и обследования пациенток. В заключение обзора подчёркивается важность раннего выявления и предотвращения осложнений беременности при миоме матки, отмечается, что дальнейшие исследования в этой области могут помочь в разработке эффективных методов профилактики и лечения данного заболевания.

В настоящее время врождённые пороки сердца занимают лидирующие позиции по распространённости в сравнении с другими пороками развития у детей и остаются ведущей причиной их смерти. По разным данным, показатели распространённости врождённых пороков сердца у детей значительно варьируют и составляют от 4 до 50 случаев на 1000 живорождённых. С учётом относительной редкости формирования серьёзных врождённых пороков сердца и отсутствия междисциплинарного сотрудничества по этому вопросу в прошлом исследования в области перинатальной кардиологической помощи часто ограничиваются сериями небольших случаев или исследованиями в одном учреждении. Цель обзора — проанализировать современные литературные данные, посвящённые последним достижениям в области перинатального ведения плода и новорождённых с врождёнными пороками сердца, включая новые подходы к внутриутробной диагностике, ведению дородового периода и периода в родильном зале, а также представить рекомендации по улучшению доступности медицинской помощи с определением направления будущих исследований. Алгоритм поиска публикаций включал использование следующих ключевых слов и их сочетаний на русском и английском языках: «врождённые пороки сердца», «ВПС», «фетальная кардиология», «внутриутробная визуализация», «фетальная хирургия», «congenital heart defects», «CHD», «fetal cardiology», «intrauterine imaging», «fetal surgery». Стремительный прогресс в кардиологической диагностике плода, перинатальном наблюдении за матерью и плодом и внутриутробных хирургических вмешательствах в значительной степени повлиял на течение беременности и послеродовые исходы у пар «мать–новорождённый с врождённым пороком сердца». Ранняя эхокардиография плода и протокольный акушерский скрининг используются для более раннего выявления беременностей, осложнённых врождёнными пороками сердца, опробуются новые подходы к пренатальному консультированию, а для стандартизации кардиологической помощи плоду используются алгоритмы, ориентированные на перинатальную многопрофильную поддержку семьи и ведение родов.

Рак шейки матки находится на четвёртом месте среди всех онкологических заболеваний и на втором месте среди патологий репродуктивной системы (13,3%), уступая только раку молочной железы (47,8%). Инвазивная аденокарцинома, развивающаяся из железистого эпителия, составляет 21–25% вновь выявленных случаев рака шейки матки. Вирус папилломы человека ответственен за развитие до 92% случаев рака шейки матки. Цель обзора — обобщить современные подходы к классификации и лечению аденокарциномы шейки матки, а также выявить нерешённые проблемы. Современные подходы к лечению основаны на разделении опухолей на ассоциированные с вирусом папилломы человека и независимые, что помогает более точно классифицировать подтипы аденокарциномы и адаптировать терапевтические стратегии. Для аденокарциномы обычного типа разработаны алгоритмы лечения, учитывающие особенности морфологической картины, что позволяет проводить адекватную адъювантную терапию на ранних стадиях заболевания. Значительное продвижение в лечении связано с внедрением иммунотерапии и конъюгатов «антитело–лекарственное средство» в системную терапию. Однако успехи в лечении независимых от вируса папилломы человека аденокарцином остаются ограниченными, за исключением Her2-позитивных опухолей. Ретроспективные исследования указывают на различия в исходах онкологических заболеваний, новые данные о генетических мутациях могут открыть путь к более целенаправленному лечению в будущем, по мере того как онкология переходит в эпоху прецизионной медицины. На сегодняшний день подходы к лечению эндоцервикальной аденокарциномы остаются аналогичными методам, используемым для лечения плоскоклеточного рака.

Обоснование. В репродуктологии на сегодняшний день актуальной является проблема сниженного овариального резерва, а именно поиск методов его преодоления. Активно исследуются и развиваются хирургические методы активации функции яичников, а также проводится поиск гормональных методов. В связи с этим внимание учёных во всём мире сосредоточилось на возможности применения дегидроэпиандростерона (ДГЭА) для улучшения состояния овариального резерва у планирующих беременность женщин старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом.

Цель. Изучение влияния приёма ДГЭА на динамику гормонального статуса и показатели овариального резерва у женщин старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом, а также оценка частоты наступления беременности и родов в данной группе женщин.

Материалы и методы. В исследование включены 118 женщин старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом. Всем пациенткам проводили исследование гормонального статуса на 2–3-й день менструального цикла (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол, пролактин, антимюллеров гормон, ингибин В), а также фолликулометрию. Далее назначали приём ДГЭА 75 мг/сут и контролировали гормональный статус через 3, 6 и 8 мес., также проводили повторную фолликулометрию. После курса лечения анализировали данные и оценивали частоту наступления беременности.

Результаты. Приём ДГЭА 75 мг в течение 8 мес. достоверно чаще приводил к снижению уровней гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующий гормон — 9,91 [8,60; 10,90], лютеинизирующий гормон — 7,63 [6,40; 8,60]) и повышению уровня эстрадиола — 90,22 [78,90; 107,60]; р <0,001. В результате приёма данного препарата отмечено достоверное улучшение показателей овариального резерва, что выражалось в динамике лабораторных показателей: антимюллеров гормон — 1,08 [0,76; 1,40], ингибин В — 98,38 [88,60; 111,40]; р <0,001, а также ультразвуковых критериев — повышения количества антральных фолликулов до 6–7 по результатам фолликулометрии. Отмечено значительное снижение частоты нарушений менструального цикла на фоне приёма ДГЭА по данной схеме — до 29,2% (26 из 118 пациенток). Наступление беременности было отмечено у 31,3% женщин (37 из 118), самопроизвольное наступление беременности — у 62,1% (23 из 37), у 37,8% (14 из 37) беременность была достигнута с помощью ЭКО. У 70,2% (26 из 37) женщин беременность закончилась рождением здоровых детей. Частота самопроизвольного прерывания беременности в данной группе составила 29,7% (11 из 37).

Заключение. Приём ДГЭА в дозировке 75 мг/сут в течение 8 мес. у женщин старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом сопровождается положительной динамикой показателей овариального резерва и повышает вероятность наступления желанной беременности.

Обоснование. Попытки прогнозирования исходов вагинальных родов у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения на основе высокоинформативных предикторов и моделей прогнозирования остаются крайне актуальными.

Цель. Показать значимость антенатальной оценки риска гистопатического разрыва матки по оценочным критериям в баллах у женщин с рубцом после операции кесарева сечения.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое сравнительное исследование историй беременности и родов 288 пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Антенатальная оценка риска гистопатического разрыва матки выполнена по оценочным критериям в балльной системе клиники (5 баллов и более — высокий риск разрыва, менее 5 баллов — низкий риск). В 1-ю группу вошли 135 пациенток (≥5 баллов) с родоразрешением путём операции кесарева сечения в плановом порядке; во 2-ю — 57 пациенток (<5 баллов) с родоразрешением путём операции кесарева сечения в плановом порядке по акушерским показаниям; в 3-ю — 66 пациенток (<5 баллов) с родоразрешением через естественные родовые пути. Для оценки вероятности гистопатического разрыва матки сформирована 4-я группа (n=27) с разрывом матки по рубцу после операции кесарева сечения. Для оценки прогностического качества показателя «балл» проведён ROC-анализ. Значимость каждого оценочного критерия исследована в связи с разрывом. Проведено патоморфологическое исследование миометрия из зоны нижнего сегмента матки.

Результаты. Не показано значимых отличий в перинатальных исходах в 1, 2 и 3-й группах. Значимо связаны с разрывом (р <0,0001) оказались экстренное кесарево сечение, анемия при беременности и в послеоперационном периоде, патологическая кровопотеря (более 1000 мл), две и более операции кесарева сечения. ROC-анализ показал чувствительность — 77,8%, специфичность — 95,5%, точность — 83,7%, то есть «отличное» прогностическое качество показателя «балл». Оптимальная точка отсечения составила 6,5.

Заключение. Балльная оценка достаточно точно прогнозирует гистопатический разрыв, что подтверждено морфологическим исследованием. Высокий риск гистопатического разрыва матки по рубцу после операции кесарева сечения возникает при оценке рубца в 6 баллов и более.

Обоснование. Ежегодное увеличение количества онкологических больных и улучшение качества их жизни являются одним из приоритетных направлений современной медицины. Гонадотоксичное лечение приводит к развитию преждевременной недостаточности яичников, а также бесплодия. Для преодоления данной проблемы разрабатываются различные методы вспомогательных репродуктивных технологий. Первой линией для сохранения фертильности рекомендовано использовать витрификацию ооцитов и эмбрионов. Для достижения данной цели используются овариальная стимуляция и метод дозревания ооцитов in vitro.

Цель. Оценить эффективность различных методик вспомогательных репродуктивных технологий для сохранения репродуктивного материала у пациенток с онкологическими заболеваниями.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование, в которое вошли 48 женщин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями. На первом этапе оценивали возможность сохранения фертильности, после распределения пациенток на группы проводили овариальную стимуляцию с последующей трансвагинальной пункцией или получали незрелые ооциты с последующим их дозреванием. Затем эмбриолог оценивал весь полученный материал, проводил оплодотворение и витрификацию.

Результаты. Средний возраст пациенток, вошедших в исследование, составил 33,9±1,7 года, уровень антимюллерова гормона колебался от 1,26 до 3,02 нг/мл, количество антральных фолликулов — около 10. В первой группе было получено 256 ооцит-кумулюсных комплексов, из них 73,0% зрелых яйцеклеток; во второй группе — 149, из них 38,9% пригодных для витрификации. Также при дозревании in vitro наиболее часто наблюдали аномалии строения полученных клеток. Эмбрионов получено 161 и 78 соответственно.

Заключение. Сохранение фертильности у пациенток с онкологической патологией является актуальной проблемой современного здравоохранения. Овариальная стимуляция демонстрирует высокие показатели эффективности получения репродуктивного материала. Метод дозревания ооцитов in vitro стоит применять только как альтернативу овариальной стимуляции или при высоких значениях овариального резерва.

Овотестикулярное нарушение формирования пола (истинный гермафродитизм) — редкая форма нарушения формирования пола, составляющая менее 10% от всех случаев. Данное состояние характеризуется одновременным наличием овариальной и тестикулярной тканей вне зависимости от кариотипа.

В статье описан клинический случай пациентки с впервые выявленным в 61 год нарушением формирования пола. На амбулаторном профилактическом приёме при проведении УЗИ обнаружено, что яичники не соответствовали возрасту и статусу менопаузы (увеличенные в размерах, активный кровоток) при отсутствии матки и шейки матки. Пациентка указала на отсутствие менструаций и беременностей, половая жизнь с 20 лет, замужем с 25 лет. По вопросам бесплодия и отсутствия менструации к гинекологу не обращалась. При дообследовании у генетиков и цитогенетическом обследовании был выявлен кариотип 46,ХY, ассоциированный с повышенным риском малигнизации гонад. Проведено оперативное лечение в объёме билатеральной аднексэктомии. Гистологическое исследование выявило наличие в гонадах как овариальной, так и тестикулярной ткани, что соответствует диагнозу «овотестикулярное нарушение формирование пола с двусторонним овотестисом». При выявлении кариотипа 46,XY показана билатеральная аднексэктомия из-за высокого риска малигнизации.