Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева

Тема ожирения в России, как и во всём мире, остаётся весьма актуальной и с каждым годом становится острее. Бариатрические операции, проведённые женщинам с ожирением, обладают рядом положительных эффектов: улучшаются показатели фертильности, уменьшается риск развития гестационного диабета и преэклампсии за счёт улучшения чувствительности к инсулину и нормализации уровня глюкозы. Однако интранатальный и постнатальный периоды сопряжены с рядом проблем: повышается риск возникновения дефицита микронутриентов, развития демпинг-синдрома, возникновения анемии, задержки роста плода. Именно поэтому таким пациентам необходимо подбирать индивидуальный план лечения после бариатрической операции, который предотвратит развитие осложнений в последующем как у матери, так и у плода. Особое внимание стоит уделить дополнительному приёму витаминов и индивидуальному подбору специализированной диеты, что важно для здоровья будущего ребенка. Бариатрическая хирургия является эффективным методом лечения ожирения, но рекомендовать её стоит только в тех случаях, когда пациентка не может снизить избыточный вес с помощью изменения пищевых привычек и образа жизни, лекарственных препаратов и увеличения физической нагрузки. Выбирая данный метод лечения ожирения, пациентка должна быть осведомлена о возможных осложнениях и особенностях метаболизма после операции и необходимости их коррекции. Важно информировать пациенток о послеоперационной реабилитации и прегравидарной подготовке продолжительностью до 12–18 мес. после операции перед планированием беременности. Для написания обзора проводили поиск статей в научной базе PubMed с использованием логического оператора и сочетания ключевых слов: «pregnancy and bariatric procedures». Этот поиск дал 111 результатов, из которых 50 соответствовали исследуемой теме. Типы найденных статей: article type, books and documents, clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trial, review, systematic review. Дополнительный поиск научных статей включал в себя использование базы eLibrary и PubMed, в которых отбирали работы по следующим ключевым словам: «ожирение и репродуктивная система», «ожирение и бесплодие», «бариатрическая хирургия», «осложнения бариатрической операции», «морбидное ожирение», «беременность после бариатрической операции». В исследование включены статьи, опубликованные за последние 10 лет.

Синдром преждевременной недостаточности яичников представляет собой сложное и многофакторное состояние, основным клиническим проявлением которого является стабильная или эпизодическая аменорея на протяжении не менее четырёх месяцев. Возраст, при котором диагностируется данная патология, составляет до 40 лет. Актуальность статьи заключается в более детальном изучении причин, патогенеза и основных клинических симптомов преждевременной недостаточности яичников. Основное внимание уделяется ранней диагностике данного процесса у женщин молодого и среднего фертильного возраста для определения оптимальной тактики ведения в плане реализации репродуктивных задач, а также современному состоянию научных исследований. В частности, рассматриваются относительно новые методы, показывающие положительные результаты, такие как терапия плазмой, обогащённой тромбоцитами, экзосомная терапия, активация фолликулов in vitro, терапия стволовыми клетками, микроРНК и митохондриальная таргетная терапия. Эти экспериментальные стратегии лечения направлены на активацию оогенеза и фолликулогенеза путём усиления естественных биохимических путей (неоофолликулогенеза) и улучшения микроокружения яичников.

Рак эндометрия является распространённым онкологическим заболеванием, тесно связанным с ожирением и нарушениями углеводного и липидного обмена. Современные подходы к консервативной терапии рака эндометрия у молодых женщин направлены на сохранение репродуктивной функции и включают применение высоких доз прогестинов, которые могут приводить к дополнительному увеличению веса. Взаимосвязь ожирения и эффективности лечения рака эндометрия является многофакторной и включает гормональные изменения, хроническое воспаление, метаболические нарушения и изменения иммунной микросреды опухоли. Комплексный подход к коррекции веса, включающий диетические вмешательства (кетогенная диета, периодическое голодание, ограничение калорийности), регулярную физическую активность и поведенческую терапию, показал существенное улучшение показателей ремиссии опухоли и наступления беременности. В обзоре представлены ключевые механизмы влияния ожирения на развитие и прогрессирование рака эндометрия, обсуждаются современные стратегии коррекции массы тела, а также обозначены направления будущих исследований, включающие изучение роли метаболитов, кишечного микробиома, нейронных механизмов регуляции аппетита и внедрение персонализированных подходов с использованием искусственного интеллекта и носимых устройств. Комплексная коррекция веса становится приоритетным направлением для повышения эффективности терапии и улучшения исходов у пациенток с раком эндометрия, стремящихся сохранить репродуктивную функцию.

Обоснование. Рост числа бесплодных пар обусловливает популярность использования методов вспомогательных репродуктивных технологий с целью достижения желанной беременности. Известно, что вспомогательные репродуктивные технологии являются независимым фактором риска развития грозного осложнения беременности — гестационного сахарного диабета. Многофакторность, полигенная природа и высокая частота встречаемости гестационного сахарного диабета после экстракорпорального оплодотворения вызывает особый интерес в изучении данной проблемы.

Цель. Изучить распространённость гестационного сахарного диабета у беременных после экстракорпорального оплодотворения, его патогенетические особенности, возможные факторы риска.

Материалы и методы. Проанализированы научные исследования из баз данных eLibrary и PubMed, в которых затрагиваются проблемы распространённости, факторов риска и патогенетических особенностей гестационного сахарного диабета после вспомогательных репродуктивных технологий. Ретроспективно и проспективно изучены амбулаторные и стационарные карты 116 пациенток с одноплодной беременностью за 2018–2022 гг. Основную группу составили 77 (66%) пациенток после экстракорпорального оплодотворения с диагностированным гестационным сахарным диабетом, группу сравнения — 39 (34%) пациенток после экстракорпорального оплодотворения без гестационного сахарного диабета.

Результаты. Распространённость гестационного сахарного диабета в группе беременных после экстракорпорального оплодотворения значительно выше, чем в среднем в общей популяции беременных, и составляет, по разным данным, до 12,6%. Гестационный сахарный диабет — полигенное многофакторное заболевание, триггером реализации которого являются эпигенетические влияния при наличии определённых ассоциаций полиморфизмов генов. Выявлено, что высокий прегестационный индекс массы тела — фактор риска развития гестационного сахарного диабета после экстракорпорального оплодотворения, а количество попыток экстракорпорального оплодотворения и соотношение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов у данной когорты пациенток существенно не влияют на его развитие. Этиология бесплодия, по некоторым данным, может быть одним из факторов риска развития гестационного сахарного диабета, однако в нашем исследовании группы по фактору бесплодия различаются статистически незначимо (р >0,05).

Заключение. Знание патогенетических особенностей, выявление и своевременная модификация возможных факторов риска развития гестационного сахарного диабета у беременных после экстракорпорального оплодотворения обеспечит своевременную коррекцию нарушений углеводного обмена, поскольку пациентки с гестационным сахарным диабетом являются группой высокого риска развития осложнений во время беременности и риска развития сахарного диабета 2-го типа в последующем.

Обоснование. Гестационный сахарный диабет увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода. Гипергликемия при гестационном сахарном диабете приводит к фетопатии, макросомии, повышает риск сахарного диабета 2-го типа, ожирения, гипертензивных состояний. Модификации образа жизни беременных с гестационным сахарным диабетом позволяет снизить риски.

Цель. Оценка ростовесовых показателей новорождённых от беременных с достигнутой нормогликемической компенсацией при гестационном сахарном диабете.

Материалы и методы. Проведена оценка 119 новорождённых от матерей, родивших через естественные пути в головном предлежании, беременности были доношенные, одноплодные. Для выявления гестационного сахарного диабета провели пероральный глюкозотолерантный тест на сроке беременности 24–28 недель. Беременные и их новорождённые были разделены на две группы: основную (n=31) — с гестационным сахарным диабетом, оценённым эндокринологом по референсным показателям глюкозы венозной плазмы; контрольную (n=88) — с неосложнённым течением беременности, родов. Для оценки соответствия основных антропометрических показателей новорождённых в группах использовали центильные таблицы INTERGROWTH-21st. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного обеспечения «StatSoft» (Россия).

Результаты. Беременные с гестационным сахарным диабетом строго соблюдали диетотерапию, занимались физическими нагрузками, что позволило достичь нормогликемической компенсации. Роды у женщин с гестационным сахарным диабетом проходили в срок 39–40 недель, не отличаясь от контрольной группы (р >0,05). Средний рост новорождённых определён в трёх ростовых подгруппах (47–50 см, 51–54 см, 55 см и более). Рост в 1-й подгруппе с гестационным сахарным диабетом — 48,7 см, без гестационного сахарного диабета — 49,6 см (р >0,05); во 2-й подгруппе — 52,1 см и 52,1 см (р >0,05); в 3-й подгруппе — 56,0 см и 55,2 см (р >0,05) соответственно. Масса оценена в четырёх весовых подгруппах (до 3000 г, 3050–3500 г, 3550–3950 г, от 4000 г и выше). Средний вес в 1-й подгруппе с гестационным сахарным диабетом — 2790 г, без гестационного сахарного диабета — 2850 г (р >0,05); во 2-й подгруппе — 3330 г и 3260 (р >0,05); в 3-й подгруппе — 3690 г и 3770 г (р >0,05); в 4-й подгруппе — 4110 г и 4120 г (р >0,05) соответственно. Окружность головы новорождённого в группе с гестационным сахарным диабетом составила 35 [33; 36] см, без гестационного сахарного диабета — 34,7 [33;37] см (р >0,05).

Заключение. Соблюдение диетотерапии и умеренные физические нагрузки позволили достичь нормогликемической компенсации у беременных с гестационным сахарным диабетом без использования инсулина. Не отмечено различий по основным антропометрическим показателям новорождённых от матерей с гестационным сахарным диабетом и из общепопуляционной контрольной группы. Роды в доношенные сроки, отсутствие перинатальных осложнений, которые бы потребовали досрочного родоразрешения, указывают на достигнутую компенсацию гестационного сахарного диабета.

Обоснование. От 40 до 80% женщин старше 50 лет страдают пролапсом тазовых органов с различной степенью клинических проявлений, который довольно часто сочетается с недержанием мочи при напряжении. При нарастающей тенденции отказа от инородных сеток в тазовой хирургии поиск других способ лечения представляет актуальную проблему.

Цель. Оценить возможности коррекции стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов без использования сетчатых имплантатов.

Материалы и методы. В проспективное клиническое исследование включены 70 женщин с пролапсом тазовых органов различной степени. Пациентки с первой стадией пролапса по классификации POP-Q включались в исследование только в случае сопутствующих жалоб на недержание мочи при напряжении. Они выделены в отдельную группу 1 (n=24). В группу 2 были включены пациентки со 2–4-й стадией пролапса тазовых органов по POP-Q и обязательным опущением апикального компартмента (n=46). Пациентки каждой из групп были разделены на подгруппы. Пациенткам подгруппы 1А вводили трансуретрально объёмообразующее средство, в подгруппе 1Б — классическая установка TVT-O. В группе 2 в соответствии с принадлежностью к подгруппе были произведены два варианта хирургического вмешательства: в подгруппе 2А — лапароскопическая промонтофиксация культи шейки матки по технологии mesh-less (нативными тканями и шовным материалом), в подгруппе 2Б — классическая лапароскопическая сакровагинопексия с использованием полипропиленового сетчатого имплантата.

Результаты. В группе 1 через 12 мес. после введения филлеров клинический эффект оставался у 40% пациенток, что более чем в 2 раза ниже, чем в группе с установкой сетчатого слинга (93%). При тщательном отборе пациентов применение филлеров может снизить нагрузку на стационары, так как часть пациентов с пролапсом тазовых органов 1-й степени с симптомами стрессового недержания мочи будет переведена в амбулаторное звено, при этом уменьшится количество введённых инородных имплантатов. В группе 2 показано, что анатомический показатель успеха через 1 мес. составил 92% в подгруппе 2А (mesh-less) против 90% в подгруппе 2Б (p=0,265). Несмотря на то что при годичном наблюдении частота рецидивов в подгруппах была сопоставима, для развёрнутой оценки успеха необходимы наблюдения за пациентами в течение 5–10 лет.

Заключение. При незначительных преимуществах различных сетчатых имплантатов в тазовой хирургии их высокая стоимость и увеличение числа интра- и послеоперационных осложнений влекут за собой тенденцию отказа от них в пользу новых модифицированных методов хирургии с использованием собственных тканей и безоперационных инъекционных методик в случае стрессового недержания мочи.

Преждевременное изолированное адренархе — это болезнь исключения, требующая грамотной дифференциальной диагностики и в дальнейшем динамического наблюдения за пациентами с целью своевременного мониторинга поздних осложнений (синдрома поликистоза яичников, нарушения углеводного обмена, сердечно-сосудистых заболеваний). Под маской изолированного адренархе могут скрываться преждевременное половое развитие центрального генеза, врождённая дисфункция коры надпочечников, которые требуют своевременного выявления и назначения медикаментозной терапии. Однако в большинстве случаев в практике детских врачей встречаются изолированные формы преждевременного полового развития, которые необходимо наблюдать в динамике для мониторинга осложнений со стороны углеводного обмена, репродуктивной системы и сердечно-сосудистой системы.

В данной статье представлен клинический случай изолированного адренархе у девочки шести лет. Родители пациентки обратились с жалобами на появление терминальных волос в области подмышек. При объективном осмотре в области подмышек, лобковой области и вокруг половых губ имеются тёмные терминальные жёсткие волосы без признаков гирсутизма. При обследовании обнаружено повышение уровня содержания дегидроэпиандростерона-сульфата и исключены маркеры врождённой дисфункции коры надпочечников и центрального преждевременного полового развития.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований у пациентки установлен диагноз: изолированное адренархе, возникшее из-за преждевременного созревания сетчатой зоны коры надпочечников. Это сопровождается повышенным уровнем дегидроэпиандростерона-сульфата, что подтверждено лабораторным анализом, ускорением костного возраста на один календарный год и клиническими проявлениями в виде оволосения лобковой и аксиллярных областей. При комплексном обследовании исключены такие заболевания как врождённая дисфункция коры надпочечников, преждевременное половое развитие центрального генеза, объёмные образования надпочечников и половых органов. В данном случае лечение не показано. Необходимо динамическое наблюдение, поскольку, по литературным данным, девочки с ранним адренархе находятся в группе риска развития определённых заболеваний. Родителям пациентов с данным вариантом преждевременного полового развития необходимо разъяснить необходимость динамического наблюдения.