Основные антропометрические показатели новорожденных от беременных с нормогликемической компенсацией гестационного сахарного диабета

Полный текст

Основные антропометрические показатели новорожденных от беременных с нормогликемической компенсацией гестационного сахарного диабета

 

П.М. Самчук^1,2 , Э.Л. Азоева¹ , А.Н. Симачева²

 

¹ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» ДЗМ, Москва, Россия;

²Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия;

ОБОСНОВАНИЕ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, и развивающееся под влиянием гормональных и метаболических изменений, но не соответствующее критериям диагностики манифестного сахарного диабета (СД) [1].

По данным атласа международной диабетической федерации в 2021 году распространенность гипергликемии у беременных, которые были успешно родоразрешены, составила около 16,7%, из них 80,3% случаев приходились на долю ГСД. Исходя из этих данных, в среднем у 13,4% беременных диагностируется ГСД [2]. В Российской Федерации, по данным Росстата, на 2021 год из общего числа пациенток, закончивших беременность, СД страдало 3% беременных [3].

Всем беременным, у которых не выявлены нарушения углеводного обмена на ранних сроках беременности и исключен СД, рекомендуется проведение перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ), который по рекомендациям выполняется между 24-й и 28-й неделями. В ходе ПГТТ проводится определение глюкозы венозной плазмы 3 раза: натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки [4]. Для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным пороговому или выше него [5]. Для своевременного выявления кетонурии и последующей коррекции питания беременным с ГСД рекомендуется контроль уровня кетоновых тел в моче [6, 7]. В сроке 28-29 недель беременности девушкам с ГСД рекомендуется проведение ультразвукового исследования плода (УЗИ) для выявления диабетической фетопатии, многоводия, нарушений состояния плода и проведения своевременной коррекции тактики ведения беременности [8, 9].  В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, а симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления самой беременности (частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти) [4], поэтому рекомендуется проводить лабораторный скрининг даже лицам с низким риском [10].

Развитие ГСД увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного) [6]. Риск преэклампсии при нарушении у матери глюкозы плазмы натощак возрастает до 18%, повышается риск преждевременных родов, многоводия и риск развития у матери в будущем СД 2 типа. Материнская гипергликемия приводит к диабетической фетопатии плода [1], даже при незначительной̆ гипергликемии повышается риск развития макросомии плода [11].

У плода может наблюдаться задержка роста (ЗРП), дистресс синдром, дистоция плечиков, родовая травма, гипергликемия в раннем неонатальном периоде, пороки развития разного генеза (сердца, позвоночника, спинного мозга, ЖКТ) [4, 12]. У ребенка возрастает риск развития СД 2 типа, ожирения и гипертензивных состояний [13]. Лечение ГСД проводится двумя методами: немедикаментозным, в который входит изменение образа жизни (диетотерапия и умеренные физические нагрузки), и медикаментозным, при котором используется инсулинотерапия (в случае неэффективности первого).

 Последние годы во всем мире активно обсуждается возможность применения альтернативных способов терапии, а именно пероральных сахароснижающих препаратов [14]. Однако Российские рекомендации, оглашенные на Консенсусе (2012) [10], Немецкое Диабетологическое Сообщество и Немецкое Сообщество Акушеров-гинекологов (2014) не рекомендуют применение пероральных сахароснижающих препаратов во время беременности [15].

 Лечением первой линии у женщин с ГСД является модификация образа жизни, которая включает в себя диетотерапию и физические упражнения, что за собой ведет коррекцию массы тела беременной [16].

Целью исследования явилась оценка росто-весовых показателей новорожденных от беременных с достигнутой нормогликемической̆ компенсацией при выявленном ГСД.

 

 

МАТЕРИАЛ  И МЕТОДЫ

Проспективное, нерандомизированное исследование проведено в период 2023-2024 г.г. в Филиале (родильный дом) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» Департамента здравоохранения г. Москвы, являющемся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии №1 и «Университетской клиники перинатального акушерства и гинекологии» Сеченовского Университета.

Проведена оценка 119 новорожденных от матерей, родоразрешенных через естественные родовые пути, при доношенной, одноплодной беременности, в головном предлежании плода. Для выявления ГСД у 119 беременных в сроки 24-28 недель, проведен ПГТТ.  Беременные и их новорожденные были разделены на 2 группы.

Основная группа включала 31 (26,1%) беременную с подтвержденным ГСД по референсным показателям глюкозы венозной плазмы, которые находились под постоянным контролем эндокринолога и акушера-гинеколога.

Контрольная группа включала 88 (73,9%) женщин у которых исключен ГСД после проведения теста с неосложненным течением беременности и естественными родами.

Критериями включения в контрольную группу являлись неосложненное течение беременности, самостоятельные, естественные роды при одноплодной беременности и первых родах в сроки 37 и более полных нед. – 40 нед. +5 дней.

К критериям включения в основную группу, помимо выше указанных условий, относились беременные с диагностированным ГСД в сроке 24–28 недель.

          К критериям исключения отнесены: многоплодная беременность, вторые и более роды, беременные имеющие противопоказания к проведению ПГТТ - ГСД/манифестный СД, установленный до 24 недели беременности; синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром); рвота, тошнота; острое воспалительное или инфекционное заболевание; обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта; строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки, инфузии β2-адреномиметков, профилактики дистресс-синдрома новорожденного); Также к критериям исключения отнесены беременные, не соблюдавшие строгие рекомендации эндокринолога и акушера-гинеколога.

В основной и контрольной группах ПГТТ проводился согласно общепринятым рекомендациям в сроке беременности 24-28 недель [4]. Тест выполнялся с 75 г глюкозы на фоне обычного питания (как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих тестированию). Исследование проводилось утром натощак после 8-часового ночного голодания, которое не продолжалось дольше 14-и часов. Критериями диагностики ГСД являлись показатели концентрации глюкозы в плазме венозной крови: натощак ≥ 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л, через 1 час после проведения ПГТТ ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа после проведения ПГТТ ≥ 8,5 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л [5]. Интерпретация результатов ПГТТ проводилась эндокринологом и акушером-гинекологом. Ввиду отсутствия ультразвуковых нарушений, специфичных для ГСД в 28-29 недель, в обследуемых нами группах УЗИ плода проводилось 1 раз в 4 недели.

Беременные с ГСД соблюдали диетотерапию, занимались умеренными физическими нагрузками, ежедневно вели дневник по выполнению рекомендаций специалистов и предоставляли его для проведения коррекции. Всем беременным с ГСД рекомендовались дозированные аэробные физические нагрузки: ежедневная ходьба после еды по 10-15 минут и 30 минут перед сном [17, 18, 19]. По данным американской ассоциации диабетологов (2022 г.) диетотерапия и умеренные физические нагрузки являются достаточным компонентом в терапии СД, развившегося во время беременности [20]. В качестве сахарозаменителя были рекомендованы разрешенные во время беременности сукралоза и стевиозид [4].

Пациентки выполняли самоконтроль, включающий определение гликемии, с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме. Самоконтроль гликемии проводился ежедневно утром натощак и через 1 час от начала приема пищи [21]. Индивидуальные глюкометры соответствовали ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [22]. При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л  95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

После родов для оценки соответствия антропометрических показателей «должным» значениям для всех новорожденных применялись центильные графики и таблицы I.E. Olsen (2010), I.R. Fenton (2013), Intergrowth-21st (2014) с учетом гендерных различий, а также  Клинические рекомендации «Здоровый новорожденный, рожденный в условиях стационара» [23]. Для определения основных антропометрических показателей, согласно рекомендациям по стандартной методике, новорожденному после родоразрешения (30-40 мин) проводилось измерение массы тела (г), установление длины тела (см) и измерение окружности (см) головы (ОГ). Оценка полученных антропометрических показателей, выполнялась с использованием центильных таблиц INTERGROWTH-21st [24] неонатологом и акушером-гинекологом.

Также степень выраженности задержки внутриутробного развития ребенка (ЗВУР) устанавливалась согласно классификации, предложенной академиком Н.Н. Володиным и описанной в руководстве «Неонатология: национальное руководство» [25].

Статистическую  обработку  анализируемого  материала оценивали с помощью программного обеспечения  «StatSoft»  (Россия).  Достоверность значений между сравниваемыми группами определяли по критерию Стьюдента. Различия признавались статистически значимыми на уровне p<0,05.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст беременных в основной группе составил 27,2±1,1 лет, в группе контроля 27,1±1,3 лет. По возрастному составу пациентки были сопоставимы, достоверно значимые различия не отмечены (р>0,05). В основной группе с выявленным ГСД, проводилось постоянное наблюдение пациенток акушером-гинекологом и эндокринологом. Беременные с ГСД выполняли дозированные аэробные физические нагрузки: ежедневная ходьба после еды по 10-15 минут и 30 минут перед сном; соблюдали строгую диетотерапию (с низким гликемическим индексом), что позволило достичь нормогликемической компенсации (глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л). Показатели уровня глюкозы в плазме в основной группе находились в диапазоне 3,9-5,0 ммоль/л. В основной группе инсулинотерапия не применялась. Беременные ежедневно вели дневник по соблюдению рекомендаций специалистов, выполняли самоконтроль, включающий определение гликемии.

В контрольной группе проводилось динамическое наблюдение за течением беременности, отмечено неосложненное течение беременности и отсутствие отклонений со стороны плода.

Анализируя сроки родоразрешения, были получены следующие данные: в основной группе средний срок родов составил 39 нед. 4 дня [37;40.5], в контрольной группе данный показатель был равен 39 нед. 6 дням [37;41.1], что указывало на отсутствие статистически значимых различий (р>0,05). Графическое изображение сроков родоразрешения в группах представлено на рис.1.

 

Как следует из представленного рисунка, подавляющее большинство родов у женщин с ГСД происходило в период 39 нед. 1 д. – 40 нед. 1 д., как и у беременных без данного диагноза, что указывает на полную компенсацию ГСД и отсутствие перинатальных осложнений со стороны матери и плода, которые бы потребовали досрочного родоразрешения.

Основные росто-весовые показатели новорожденных, которые были оценены в первые 30-40 минут после рождения акушер-гинекологом, неонатологом с использованием центильных таблиц, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Антропометрические параметры новорожденных основной и контрольной групп, оцененных по центильным таблицам INTERGROWTH-21st.

Table 1. Main anthropometric parameters of newborns in the main and control groups, assessed using the INTERGROWTH-21st centile tables.

 

Показатель Indicator	Основная группа (n=31) Main Group (n=31)		Контрольная группа (n=88) Control group (n=88)		p
ОГ (см) HC (cm)	35 [33;36]		34,7 [33;37]		p>0,05
	n	Вес (г) Weight (g)	n	Вес (г) Weight (g)
Весовая подгруппа 1 Weight subgroup 1	7	2790 [2550;3000]	8	2850 [2730;2980]	p>0,05
Весовая подгруппа 2 Weight subgroup 2	14	3330 [3050;3500]	47	3260 [3050;3500]	p>0,05
Весовая подгруппа 3 Weight subgroup 3	7	3690 [3550;3910]	23	3770 [3550;3950]	p>0,05
Весовая подгруппа 4 Weight subgroup 4	3	4110 [4090;4150]	10	4120 [4000;4400]	p>0,05
	n	Рост (см) Growth (cm)	n	Рост (см) Growth (cm)	p
Ростовая подгруппа 1 Growth subgroup 1	7	48,7 [47;50]	18	49,6 [47;50]	p>0,05
Ростовая подгруппа 2 Growth subgroup 2	20	52,1 [51;54]	61	52,1 [51;54]	p>0,05
Ростовая подгруппа 3 Growth subgroup 3	4	56 [56;57]	9	55,2 [55;56]	p>0,05

Примечание. ОГ – окружность головки; Показатели между основной и контрольной группами не имели статистически значимых различий (р>0,05).

Note. HC, head circumference; The indicators between the main and control groups did not show statistically significant differences (p > 0.05).

 

 

         При проведении оценки размеров окружности головки (ОГ) новорожденного в основной̆ группе, средний показатель составил 35 [33;36] см, в группе контроля ОГ младенцев составила 34,7 [33;37] см. Статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

          Сравнение роста новорожденных в основной и контрольной группах проводилось в 3-х ростовых подгруппах: к 1-й подгруппе относились новорожденные с ростом 47–50 см, ко 2-й – 51–54 см, к 3-й – 55 см и более. Средний рост в 1-й ростовой подгруппе младенцев, родившихся от матерей с ГСД, составил 48,7 [47;50] см, без ГСД – 49,6 [47;50] см (р>0,05). Во 2-й подгруппе основной группы включены дети ростом 52,1 [51;54] см, в контрольной группе данный показатель был также равен 52,1 [51;54] см (р>0,05). Средний рост в 3-й ростовой подгруппе новорожденных, родившихся от матерей с ГСД, был равен 56 [56;57] см, без ГСД – 55,2 [55;56] см (р>0,05). Сравнение роста новорожденных представлено на рис. 2.

 

Как следует из представленной диаграммы, ростовые показатели новорожденных в основной группе схожи с таковыми в группе контроля. Полученные данные не имели статистически значимых различий между группами и подгруппами (р>0,05).

Основным антропометрическим показателем влияния ГСД матери на плод, является масса новорожденного, которая указывает на степень эффективности коррекции показателей гликемии при ГСД во время беременности. Сравнение массы новорожденных в основной и контрольной группах также проводилось в нескольких весовых подгруппах: 1-я подгруппа включила в себя детей весом до 3000 г, 2-я – 3050-3500 г, 3-я – 3550-3950 г, и 4-я – от 4000 г и выше. Средний вес в 1-й весовой подгруппе новорожденных от матерей с диагностированным ГСД составил 2790 [2550;3000] г, без ГСД – 2850 [2730;2980] г (р>0,05). Во 2-й подгруппе основной группы – 3330 [3050;3500] г, в контрольной группе данный показатель составил 3260 [3050;3500] г (р>0,05). В 3-й подгруппе вес младенцев, родившихся от матерей с ГСД, составил – 3690 [3550;3910] г, без ГСД – 3770 [3550;3950] г (р>0,05). Средний вес в 4-й весовой подгруппе новорожденных основной группы составил 4110 [4090;4150] г, в контрольной данный показатель был равен 4120 [4000;4400] г (р>0,05). Графическое изображение массы тела новорожденных в исследуемых группах представлено на  рис. 3.

 

Из представленной диаграммы следует, что весовые показатели новорожденных от матерей с ГСД каждой подгруппы схожи с таковыми в подгруппах новорожденных от женщин без диагноза ГСД. Таким образом, показатели веса между основной и контрольной группами не имели статистически значимых различий (р>0,05).

 

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что при нормогликемической компенсации у беременных с ГСД диагноз матерей не влияет на росто-весовые показатели новорожденных.  Наши результаты совпадают с исследованием проведенным  L.V. Viana и соавт., диета с низким уровнем сахара уменьшала долю беременных с ГСД, которые принимали инсулин в качестве терапии, и снижала вес новорожденных от этих женщин. В то же время, нормализация гликемических показателей не наблюдалась у пациенток, диета которых не включала сниженное потребление углеводов [26]. Наши результаты также показали, что соблюдение рекомендованной эндокринологом диеты с низким гликемическим индексом помогает достичь целевых значений уровня глюкозы в плазме крови беременных с ГСД.

В проспективном исследовании, выполненном Е.Г. Дерябиной и соавт., выявлено, что ранняя диагностика ГСД и своевременная коррекция углеводного обмена значительно улучшают перинатальные исходы. При этом отмечено, что поздняя диагностика СД чаще сопровождалась осложнениями [27]. Беременным, у которых ГСД выявлен в сроке 24-28 недель, для нормализации углеводного обмена достаточно соблюдения рекомендаций по питанию, самоконтролю и физической активности. Следуя клиническим рекомендациям «Гестационный сахарный диабет» РОАГ по ведению беременных с ГСД, наше наблюдение показало, что своевременная начатая диетотерапия и умеренные физические нагрузки, назначенные пациенткам, позволили достичь референсных значений гликемического показателя и снизить риск перинатальных и неонатальных осложнений.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГСД является важной медико-социальной проблемой, т.к. в значительной степени увеличивает риск развития тяжёлых осложнений при беременности. Своевременная диагностика и лечение ГСД, уменьшая риск развития патологических отклонений у плода и новорожденного, существенно улучшает качество жизни матери как во время, так и после беременности. Компенсация ГСД при помощи модификации образа жизни женщин, строгого соблюдения диетотерапии и умеренных физических нагрузок позволяет достичь нормогликемической компенсации у беременных, не прибегая к сахароснижающей терапии инсулином. Антропометрические параметры рожденных от матерей с ГСД детей, как индикатора благополучия, не отличались от показателей новорожденных от матерей у которых ГСД был исключен и отмечалось неосложненное течения беременности. Отсутствие перинатальных осложнений со стороны матери и плода, которые бы потребовали досрочного родоразрешения, и самостоятельные роды в доношенные сроки указывают на достигнутую компенсацию ГСД.

 

 

 

 

Об авторах

Петр Михайлович Самчук

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» ДЗМ, Москва, Россия

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Российская Федерация

Email: dr_samchuk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7882-8922
SPIN-код: 7068-2310
Scopus Author ID: 57199738518

Профессор кафедры акушерства и гинекологии №1, доктор медицинских наук, профессор 

Россия, 127247, Москва, ул. 800-летия Москвы, д. 22; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2;

Эвелина Лазаревна Азоева

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» ДЗМ, Москва, Россия

Email: ewelina.azoeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3711-2423

Кандидат медицинских наук

Россия, 127247, Москва, ул. 800-летия Москвы, д. 22

Ангелина Николаевна Симачева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Автор, ответственный за переписку.
Email: lina.sim02@list.ru
ORCID iD: 0009-0004-6276-0758

студентка 5-го курса

Россия, 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы