Преждевременное изолированное адренархе у пациентки 6 лет

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В повседневной практике детского эндокринолога и педиатра не теряет актуальность своевременная диагностика преждевременного полового развития (ППР), чаще встречающегося у девочек [1]. Задача врача состоит в своевременном выявлении ППР, а также проведении диагностического поиска и в отдельных случаях – лечении, поскольку длительная экскреция половых гормонов в детстве может влиять на снижение конечного роста и овариальный резерв, а также иметь такие отсроченные последствия, как повышение риска развития рака молочной железы, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний [2, 11]. Описаны также изменения со стороны свёртывающей системы крови у взрослых женщин с преждевременным адренархе, что тоже требует определённого внимания [10].

Тем не менее, структура причин ППР у девочек неоднородна и включает в себя гонадотропин-зависимые формы, повышенную секрецию гонадами и яичниками половых гормонов. Нередки и идиопатические случаи. Отдельно рассматривают изолированные телархе и адренархе. В зависимости от причины и характера течения заболевания подбирается лечение, но в отдельных случаях после необходимой диагностики и наблюдения, особенно при изолированных формах, терапия может и не потребоваться [3].

Преждевременное адренархе – изолированное появление лобкового оволосения у девочек до 8 лет без других клинико-лабораторных признаков преждевременного полового развития [4]. Как правило, развивается за счёт раннего созревания сетчатой зоны коры надпочечников и повышением дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), из-за чего не считается центральным ППР, поскольку сетчатая зона не регулируется гонадотропными гормонами. При этом патогенез в большинстве случаев остаётся неясным.

Клинически изолированное адренархе проявляется появлением лобкового оволосения, усилением запаха пота, угревой сыпью, ускорением костного возраста [5]. После подозрения на данное состояние необходимо исследование уровней ДГЭА, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерона, андростендиона, общего тестостерона. Таким образом можно будет исключить наиболее значимые патологии – ВДКН и андроген-продуцирующие опухоли. Только после исключения данных состояний можно поставить диагноз изолированного идиопатического адренархе. Кроме того, в алгоритм обследования всех пациентов с признаками ППР входит определение костного возраста по рентгенографии кистей рук.

Представленный ниже клинический случай является классическим вариантом изолированного адренархе, при котором было проведено необходимое обследование и исключены другие возможные причины ППР.

Цель данной статьи является представление клинического примера, изолированного адренархе у пациенки 6 лет из личной врачебной практики и обоснования необходимости динамического наблюдения за данными пациентами.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

В частной клинике «Здоровое поколение» в мае 2024 года была осмотрена девочка в возрасте 6 лет 11 месяцев с проявлениями опережения полового развития. У родителей ребенка получено разрешение на публикацию данных. Родители пациентки обратились с жалобами на повышенную потливость, появление терминальных волос в области подмышек с февраля 2024 года, когда девочке было 6 лет и 8 месяцев. Ранее у детского эндокринолога ребёнок не наблюдался.

Анамнез жизни. Ребенок от третьей беременности, была угроза самопроизвольного аборта на ранних сроках. Срок гестации 33 недели, проведено экстренное кесарево сечение по причине преэклампсия у матери. При рождении: острый респираторный дистресс-синдром, тяжелая гипоксия, в связи с чем ребёнок переведен в отделение реанимации. Вес при рождении 2300 г, рост 41 см, окружность головы 29 см. Грудное вскармливание проводилось до 1 года 2 месяцев. Результат неонатального скрининга на наличие врожденных заболеваний отрицательный. В возрасте 3 лет пациентка перенесла корь без осложнений. В течение календарного года ОРВИ 1-2 раза в год. Ветряной оспой и скарлатиной не болела. Профилактические прививки поставлены согласно национальному календарю прививок. По данным амбулаторной карты известно, что пациентка с 1 года 8 месяцев до 3 лет проходила лечение по поводу задержки психомоторного развития и речи (ЗПМРР), сейчас на учёте у невролога не состоит. Пациентка наблюдается у детского кардиолога, последняя консультация от 01.04.2024 г. результатом эхокардиографии. Диагноз: открытое овальное окно, компенсация, положительная динамика. Медикаментозная и хирургическая терапия не показаны, консультация кардиолога 1 раз в 6 месяцев.

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость. Аллергия на домашнюю плесень (Cladosporium herbarum, Alternaria, Aspergillus). Последние обострение 3 года назад, дома гипоаллергенный быт.

Наследственность. У матери субклинический гипотиреоз с 16 лет, гиперпролактинемия неуточнённого генеза; во время беременности принимала эутирокс 50 мкг, после родов отменили. У матери менархе с 12 лет, наблюдалась с низкими значениями антимюллеровского гормона (АМГ) и первичным бесплодием, на фоне лечения которого три беременности успешно завершились родами. Также мать получает консервативное лечение по поводу миомы матки. Отец хронических заболеваний не имеет. Брак родителей не близкородственный. Сибсы пациента (родной брат 12 лет и сестра 9 лет) здоровы. Мама 163 см, папа 178 см.

Объективный осмотр. Сознание ясное, на вопросы отвечает четко. Телосложение правильное. Слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Дыхание ясное‚ везикулярное, частота 16 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, смуглой окраски. На ногах густой волосяной покров без признаков гипертрихоза и гирсутизма. Гирсутное число по шкале Ферримана-Галвея составило 3. Данная особенность волосяного покрова на ногах, плечах и спине обоснована этнической особенностью, отец ребенка дагестанец, мама дагестанка. В области подмышек, лобковой области и вокруг половых губ имеются темные терминальные жесткие волосы, без признаков гирсутизма. Подкожно жировая клетчатка развита достаточно. Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, пальпируется подчелюстной лимфоузел справа размером 0,5 см, подвижный, мягкий, не спаянный, без признаков воспаления. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в 2 дня. Мочеиспускание без особенностей. Щитовидная железа при пальпации безболезненная однородная, эластичная по консистенции, узловые образования не пальпируются, признаков тиреотоксикоза не выявлено.

Антропометрические данные. Рост 121,5 см, вес 23 кг, индекс массы тела 15,58 кг/м², SDSроста= -0,12, SDSимт=+0,07, физическое развитие соответствует возрасту.

Половое развитие по женскому типу, формула полового развития по Таннеру Ма 0 Ах 2 Р2 Ме нет. Вторичные половые признаки в области подмышек и лобковой области (признаки изолированного адренархе) представлены на рисунке 1. Вирилизации половых органов и гирсутизма не наблюдаются, клитор правильной формы.

Предварительный диагноз. После проведенного сбора анамнеза, жалоб и осмотра пациента был поставлен предварительный диагноз «E30.9 Нарушение полового созревания неуточненное?» и назначено лабораторное и инструментальное обследование с целью дифференциальной диагностики и постановки окончательного диагноза и выбора врачебной тактики.

Данные обследования.

УЗИ почек с надпочечниками от мая 2024 г.: Почки без особенностей. Надпочечники в типичных проекциях, не увеличены, справа 14 х11 х13 мм, слева 17 х13 х12 мм, эхогенность и структура в норме, объёмных образований не выявлено.

УЗИ малого таза с ДС сосудов от мая 2024 г.: Полость матки щелевидная, не деформирована, дополнительные образования не лоцируются. Эндометрий однородный, соответствует норме, васкуляризация не регистрируется. Граница с миометрием четкая. Шейка матки обычной формы, цервикальный канал не расширен. Яичники расположены типично, размеры: 23 х12 х17 мм справа, 24х10х16 мм слева. Форма обычная, контуры ровные, эхогенность повышенная, дополнительных образований не выявлено. Фолликулярный аппарат в обоих яичниках: по периферии фолликулы до 4 мм в одном скане до 9 мм. Маточные трубы не лоцируются, свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется. Заключение: УЗИ-признаки без патологических изменений.

УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез от июня 2024 г.: Общий объем 3,6 мл, в пределах возрастных нормативов, без структурных изменений. Объёмных образований не выявлено.

Оценка костного возраста по рентгенографии правой и левой кистей рук: костный возраст соответствует 8 годам. Костный возраст опережает паспортный на 1 календарный год.

В таблице 1 представлены результаты гормональных исследований крови от июня 2024 года.

 

Таблица 1. Гормональные исследования крови от июня 2024 года

Table 1. Blood hormone tests from June 2024

Показатель	Результат	Референсные значения
17-оксипрогестерон (17-ОНП)	4 нг/мл	до 5 нг/мл
Адренокортикотропный гормон (АКТГ)	10,7 пг/мл	7,2 – 63,6 пг/мл
ДГЭАС-С	4,46 мкмоль/л	1,1 – 2,31 мкмоль/л
ЛГ	0,3 мМЕ/ мл	0,03-3,00 мМЕ/мл – 1 стадия Таннера, 0,10-4,10 – 2 стадия Таннера 0,20-9,10 – З стадия Таннера 0,50-15,00 – 4-5 стадия Таннера
ФСГ	1,08 мМЕ/ мл	0,10-11,30 мМЕ/ мл
Макропролактин в том числе пролактин	4,6 нг/мл	0,3 – 12,9 нг/мл
Макропролактин	20,4%	<40% – макропролактин не выявлен, 40 – 60% – присутствие макропролактина сомнительно, >60% – присутствие значимого количества макропролактина
Эстрадиол	8,4 пг/мл	6 – 27 пг/мл
Тестостерон	0,025 нг/мл	менее 1,3 нг/мл
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО)	16,2 МЕ/мл	0 – 18 МЕ/мл
Т4 свободный	1,38 нг/дл	0,8 – 2,10 нг/дл
Тиреотропный гормон (ТТГ)	1,550 мкМЕ/мл	0,6 – 4,84 мкМЕ/мл
25-ОН-витамин D в крови	23 нг/мл	30-100 нг/мл – референсные значения, 20-30 нг/мл – недостаточность, менее 20 нг/мл – дефицит

 

Консультация детского гинеколога от июня 2024 года: данных за патологию нет.

Обоснование клинического диагноза от 30.06.2024: На основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований у пациента установлен диагноз изолированное адренархе, возникшее из-за преждевременного созревания надпочечников. Это сопровождается повышенным уровнем ДГЭА-С, что подтверждено лабораторным анализом, ускорением костного возраста на 1 календарный год и клиническими проявлениями в виде вторичных половых признаков лобковой области и в области подмышек (рисунок 1). При комплексном обследовании исключены такие заболевания как врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН), ППР центрального генеза, объемные образования надпочечников и половых органов. В данном случае какое-либо лечение в настоящий момент не показано. Матери пациентки разъяснена необходимость динамического наблюдения, поскольку девочки с ранним адренархе находятся в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. У пациентки также выявлена недостаточность витамина D и назначена курсовая терапия капли холекальциферола в каплях по 4000 МЕ 1 раз в день курсом на 1 месяц с последующим контролем уровня витамина 25-ОН-витамина D в крови для контроля эффективности лечения. Повторная явка к педиатру по месту жительства через 1 месяц с результатами анализа крови на витамин D, ионизированный кальций и фосфор. Лечение и контроль эффективности терапии недостатка витамина Д (или дефицита) проводит участковый педиатр по месту жительства, связи с данным моментом рекомендовано обратиться к педиатру по месту жительства. Рекомендовано повторное УЗИ органов малого таза и рентген кистей для определения костного возраста через 1 год с явкой с результатами обследования на контроль к детскому эндокринологу и детскому гинекологу.

Прогноз для пациента в аспекте его здоровья, социальной адаптации, жизни благоприятный. Однако, требуется динамическое наблюдение с частотой 1 раз в год консультация детского эндокринологи и детского гинеколога с целью мониторинга и своевременного выявления возможных осложнений со стороны углеводного обмена, репродуктивной системы и сердечно-сосудистой системы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то, что адренархе в педиатрической практике выделено в 1937 году, механизм изолированных форм длительное время оставался неясным [6]. Только в 2018 году была определена роль 11-кетостерона как основного надпочечникового андрогена, ответственного за данное явление [7]. По данным многочисленных исследований, распространенность изолированного адренархе варьирует от 9 до 23% у девочек и от 2 до 10% у мальчиков в различных выборках, при этом с неблагоприятными последствиями для здоровья столкнётся меньшая часть этих детей [8]. Однако, хотя ППР занимаются педиатры, детские эндокринологи и гинекологи, и в большинстве случаев оно не требует лечения, необходимо информировать пациентов и их родителей о возможных поздних осложнениях через десятки лет, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы [10, 11]. Кроме того, можно ожидать и отсроченные нарушения углеводного обмена [2]. В работе Matzarapi et al. (2022) изучены метаболические профили 52 детей с идиопатическим преждевременным адренархе [12]. У таких детей ещё в детском возрасте отмечаются достоверно более высокие уровни глюкозы крови (хотя и не достигающие диабетических значений), мио-инозитола, аминокислот, общего холестерина и холестерина низкой плотности, что говорит о более напряжённом состоянии метаболизма и подтверждает гипотезу о склонности в дальнейшем к развитию ряда болезней накопления.

А вот раннее закрытие зон роста, судя по всему, встречается нечасто. Несмотря на начальное некоторое ускорение костного возраста, на 122 пациентов с изолированных адренархе (из которых 75% девочки) [17] и 79 пациентках [18] не было выявлено достоверного снижения конечного роста.

Достаточно любопытным заболеванием, связь которого с изолированным адренархе или телархе часто исследуется, является синдром поликистозных яичников [13]. В отдельных исследованиях подтверждается снижение глобулина, связывающего половые гормоны, но абсолютно нормальные яичники после наступления менархе [14], в других – влияние ДГЭА-С было повышено при преждевременном адренархе, телархе и менархе, но яичники были без изменений даже через семь лет после наступления менструации [15]. Отдельные работы утверждают о некотором повышении риска развития синдрома поликистозных яичников в дальнейшем [16], однако пока что это нуждается в дальнейшем исследовании.

Существует и немалое количество исследователей и практикующих врачей, которые считают, что изолированное преждевременное адренархе является доброкачественным вариантом нормы и нуждается в подобном глубоком обследовании только при наличии у пациента «красных флагов», что подтверждается большим числом работ [17]. Но несмотря на высокую частоту изолированного адренархе, не требующего сиюминутного вмешательства, как в нашем клиническом примере, рекомендуется следовать протоколу принятых клинических рекомендаций [4] и проводить стандартное для ППР обследование. В первую очередь, необходимо исключить такое заболевание, как ВДКН. И если классическую форму обычно выявляют довольно рано, то при неклассической первыми проявлениями могут стать в том числе адренархе, ускорение роста, гирсутизм или нарушения менструального цикла [9]. Вирилизирующие опухоли являются редкой, но грозной причиной ППР, при малейшем подозрении на которую необходимо проводить подробное исследование [19]. Опухоли яичников встречаются крайне редко, хотя, что интересно, опухоли яичек у мальчиков с ППР встречаются чаще [5].

Заключение

Хотя под маской изолированного адренархе способны скрываться различные формы преждевременного полового созревания, что может потребовать назначения дополнительных обследований в условиях стационара и назначения медикаментозной терапии, а в редких случаях и оперативных методов лечения, чаще всего необходимо активное наблюдение.

Данный клинический случай является наиболее типичным, и мы постарались выполнить стандартный протокол обследования, а также разобраться в необходимости каждого действия и шага, и разъяснили родителям пациента возможные риски и необходимость динамического наблюдения.

Об авторах

Альбина Мавлетьяновна Мифтахова

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия», Москва, Россия

Автор, ответственный за переписку.
Email: albinamiftahova91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7173-4293
SPIN-код: 2020-4134

доцент кафедры внутренних болезней

Россия, Ленинградский пр-кт, 80, к.Г, Москва, индекс 125190

Даниил Николаевич Бобков

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия», Москва, Россия

Email: DBobkov@synergy.ru
ORCID iD: 0000-0002-7145-8954
SPIN-код: 5311-5050

кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры медико-биологических дисциплин

Россия, рабочий адрес Ленинградский просп., 80Г, Москва, индекс 125315

Елена Александровна Чулкова

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия», Москва, Россия

Email: echulkova@synergy.ru
ORCID iD: 0000-0003-4424-9062
SPIN-код: 7154-4611

доцент кафедры внутренних болезней

Россия, Ленинградский просп., 80Г, Москва, индекс 125315

Елена Ивановна Нечаева

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия»

Email: ele-kuznetsova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-5063-4081
SPIN-код: 3471-7340

преподаватель кафедры внутренних болезней

Россия, Ленинградский просп., 80Г, Москва, индекс 125315

Константин Владимировчи Митряшов

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия»

Email: mark498@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0712-0422
SPIN-код: 5758-1114

доцент кафедры внутренних болезней

Россия, Ленинградский просп., 80Г, Москва, индекс 125315

Ольга Викторовна Кривенкова

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия»

Email: krivenkova-olga@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-7565-2070
SPIN-код: 2375-3570

Старший преподаватель кафедры общей биологии и фармации

Россия, Ленинградский просп., 80Г, Москва, индекс 125315

Татьяна Евгеньевна Наврузова

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия»

Email: tmay2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-3633-6350

преподаватель кафедры медико-биологических дисциплин

Россия, почтовый рабочий адрес Ленинградский просп., 80Г, город Москва, индекс 125315

Мария Анатольевна Орлюк

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия»

Email: morliuk@synergy.ru
ORCID iD: 0009-0000-0176-4588
SPIN-код: 5842-8593

доцент кафедры хирургических болезней

Россия, Ленинградский просп., 80Г, Москва, индекс 125315

Список литературы

Дополнительные файлы