SINGLE-MOMENTAL OPERATION IN A PATIENT WITH COMBINED PATHOLOGY, COMPLICATED BY VENOUS MALFORMATION OF THE FRONT ABDOMINAL WALL

Full Text

По данным ВОЗ, у 20-30% больных, поступающих в хирургические стационары, выявляют несколько заболеваний, требующих хирургического лечения [1]. Современные достижения хирургии, высокий уровень развития анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять обширные и сложные вмешательства без заметного повышения риска для жизни пациентов [2]. Преимущество одномоментных операций состоит в том, что они не только позволяют избавить больного от двух и более заболеваний, но и устранить риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений. Вместе с тем ряд авторов считает, что сочетанные операции помогают избежать осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, легче переносятся психологически, дают возможность значительно сократить сроки нетрудоспособности и длительность пребывания в стационаре, а также снизить расходы как стационара, так и здравоохранения в целом. Значительным потенциалом для снижения травматичности сочетанных оперативных вмешательств обладает эндоскопическая хирургия и использование лазерных хирургических технологий. В нашем клиническом случае применена одномоментная операция с использованием лапароскопического доступа через переднюю брюшную стенку у пациентки с врождённой венозной мальформацией передней брюшной стенки слева (рис. 1) для удаления эндометриоидной кисты левого яичника и трансвагинального доступа для осуществления гистерорезектоскопии, удаления полипа эндометрия, а также субмукозной лазерной геморроидэктомии ALoHA. Пациентка М., 38 лет, обратилась к врачу акушеру-гинекологу после планового ультразвукового исследования органов малого таза, где было обнаружено жидкостное образование левого яичника овальной формы с эхогенной капсулой, размером 42 × 30 × 30 мм, с неоднородным содержимым за счёт мелкодисперсной взвеси и пристеночных мелких эхогенных включений, аваскулярное в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК), - вероятно, эндометриоидная киста, и образование повышенной эхогенности в полости матки, размером 11 × 6 × 11 мм, с единичным локусом кровотока в режиме ЭДК, - вероятно, полип эндометрия. Из анамнеза известно, что у пациентки имеется врождённая венозная мальформация подкожно-жировой клетчатки левой половины передней брюшной стенки, клетчатки малого таза, гемангиома печени, хронический геморрой II стадии. Стоит отметить, что пациентка также получила консультацию хирурга-флеболога для решения вопроса об удалении геморроидальных узлов. В плановом порядке после стандартного клинико-лабораторного обследования пациентке было рекомендовано проведение сочетанного хирургического лечения, включающего лапароскопию, резекцию левого яичника, гистерорезектоскопию, полипэктомию, а также геморроидэктомию, выполняемых последовательно, в непрерывном операционном режиме. В ходе лапароскопичесого вмешательства из-за невозможности традиционного введения троакаров в типичных точках Калька ввиду выраженной сосудистой мальформации передней брюшной стенки слева, было решено вводить телескоп с эндовидеокамерой через разрез латеральнее пупочного кольца справа, первый троакар - в центре линии, соединяющей пупок и гребень передней подзвздошной кости справа, второй троакар - на 5 см ниже первого (рис. 2). В ходе лапароскопической операции обнаружено, что левый яичник увеличен до 5 см в диаметре и подпаян к задней стенке матки. Правый яичник, правая и левая маточные трубы, печень, желудок, жёлчный пузырь, петли кишечника на осмотренных участках без видимой патологии. Произведена резекция левого яичника в пределах здоровой ткани, в ходе которой излилось около 20 мл «шоколадного» содержимого кисты. Макропрепарат направлен на гистологическое исследование, в ходе которого подтверждено эндометриодное происхождение кисты. Следующим этапом одномоментной операции стала гистерорезектоскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием слизистых полости матки и шейки матки, а также удаление полипа эндометрия. При введении гистероскопа в полость матки по передней стенке обнаружено образование бледно-розового цвета, овальной формы на тонком основании, диаметром до 10 мм. Петлевым электродом в монополярном режиме проведена резекция основания образования, кюретками № 2 и 4 соответственно произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, материал отправлен на гистологическое исследование. Из заключения гистологов следует, что образование - железисто-фиброзный полип эндометрия. Патологических изменений в соскобах с эндометрия и эндоцервикса не выявлено. На заключительном этапе операции пациентке проведена субмукозная лазерная геморроидэктомия ALoHA с использованием торцевого световода «Колибри» мощностью 12 Вт и лазерного аппарата «Медиола» с длиной волны 1,56 мкм. Субмукозная деструкция внутренних геморроидальных узлов на 5, 7 и 11 часах произведена после предварительного прошивания сосудистой ножки и проведения тумесцентной анестезии в подслизистом слое. Торцевым световодом «Колибри» мощностью 12 Вт и аппаратом «Медиола» с длиной волны 0,97 мкм иссечены наружные геморроидальные бахромки на 1 и 6 часах. Данная методика является альтернативным малотравматичным оперативным вмешательством при геморрое II и III стадии в сравнении с традиционной геморроидэктомией, а также обеспечивает сокращение времени пребывания пациентов в стационаре и значительно уменьшает срок нетрудоспособности [3]. Общая продолжительность оперативного вмешательства составила 1 ч 40 мин. Лапароскопия и внутриматочное вмешательство произведены с использованием комбинированной эндотрахеальной анестезии, а субмукозная лазерная геморроидэктомия - под тотальной внутривенной анестезией. На следующий день после операции в удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара под динамическое амбулаторное наблюдение врача. Таким образом, в данном клиническом случае использован, на наш взгляд, рациональный способ лечения пациентки с сочетанной хирургической и гинекологической патологией. Малая травматичность, быстрый реабилитационный период, хороший косметический эффект при большом объёме хирургического вмешательства в нашем клиническом случае, осложнённом невозможностью использования стандартных точек для проколов при лапароскопии, указывают на целесообразность применения малоинвазивных технологий при одномоментных операциях. Совместная работа врачей-гинекологов и хирургов позволяет применять новые виды хирургических вмешательств, в частности производить одномоментные и сочетанные (симультанные) операции, что сокращает время пребывания пациента в стационаре и даёт возможность за время одной операции произвести хирургическое лечение нескольких заболеваний [4].

About the authors

K. R Bakhtiyarov

Family Medical Centers; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov university)

Moscow, Russian Federation; 119991, Moscow, Russian Federation

M. Yu Cherepenin

Family Medical Centers

Moscow, Russian Federation

Kristina Sh. Kalseidova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov university)

Email: Kalseidova-k@yandex.ru
6th-year student of the International School «Medicine of the Future» of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation 119991, Moscow, Russian Federation

I. B Agrba

Family Medical Centers

Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files