SINGLE-MOMENTAL OPERATION IN A PATIENT WITH COMBINED PATHOLOGY, COMPLICATED BY VENOUS MALFORMATION OF THE FRONT ABDOMINAL WALL

全文:

По данным ВОЗ, у 20-30% больных, поступающих в хирургические стационары, выявляют несколько заболеваний, требующих хирургического лечения [1]. Современные достижения хирургии, высокий уровень развития анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять обширные и сложные вмешательства без заметного повышения риска для жизни пациентов [2]. Преимущество одномоментных операций состоит в том, что они не только позволяют избавить больного от двух и более заболеваний, но и устранить риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений. Вместе с тем ряд авторов считает, что сочетанные операции помогают избежать осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, легче переносятся психологически, дают возможность значительно сократить сроки нетрудоспособности и длительность пребывания в стационаре, а также снизить расходы как стационара, так и здравоохранения в целом. Значительным потенциалом для снижения травматичности сочетанных оперативных вмешательств обладает эндоскопическая хирургия и использование лазерных хирургических технологий. В нашем клиническом случае применена одномоментная операция с использованием лапароскопического доступа через переднюю брюшную стенку у пациентки с врождённой венозной мальформацией передней брюшной стенки слева (рис. 1) для удаления эндометриоидной кисты левого яичника и трансвагинального доступа для осуществления гистерорезектоскопии, удаления полипа эндометрия, а также субмукозной лазерной геморроидэктомии ALoHA. Пациентка М., 38 лет, обратилась к врачу акушеру-гинекологу после планового ультразвукового исследования органов малого таза, где было обнаружено жидкостное образование левого яичника овальной формы с эхогенной капсулой, размером 42 × 30 × 30 мм, с неоднородным содержимым за счёт мелкодисперсной взвеси и пристеночных мелких эхогенных включений, аваскулярное в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК), - вероятно, эндометриоидная киста, и образование повышенной эхогенности в полости матки, размером 11 × 6 × 11 мм, с единичным локусом кровотока в режиме ЭДК, - вероятно, полип эндометрия. Из анамнеза известно, что у пациентки имеется врождённая венозная мальформация подкожно-жировой клетчатки левой половины передней брюшной стенки, клетчатки малого таза, гемангиома печени, хронический геморрой II стадии. Стоит отметить, что пациентка также получила консультацию хирурга-флеболога для решения вопроса об удалении геморроидальных узлов. В плановом порядке после стандартного клинико-лабораторного обследования пациентке было рекомендовано проведение сочетанного хирургического лечения, включающего лапароскопию, резекцию левого яичника, гистерорезектоскопию, полипэктомию, а также геморроидэктомию, выполняемых последовательно, в непрерывном операционном режиме. В ходе лапароскопичесого вмешательства из-за невозможности традиционного введения троакаров в типичных точках Калька ввиду выраженной сосудистой мальформации передней брюшной стенки слева, было решено вводить телескоп с эндовидеокамерой через разрез латеральнее пупочного кольца справа, первый троакар - в центре линии, соединяющей пупок и гребень передней подзвздошной кости справа, второй троакар - на 5 см ниже первого (рис. 2). В ходе лапароскопической операции обнаружено, что левый яичник увеличен до 5 см в диаметре и подпаян к задней стенке матки. Правый яичник, правая и левая маточные трубы, печень, желудок, жёлчный пузырь, петли кишечника на осмотренных участках без видимой патологии. Произведена резекция левого яичника в пределах здоровой ткани, в ходе которой излилось около 20 мл «шоколадного» содержимого кисты. Макропрепарат направлен на гистологическое исследование, в ходе которого подтверждено эндометриодное происхождение кисты. Следующим этапом одномоментной операции стала гистерорезектоскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием слизистых полости матки и шейки матки, а также удаление полипа эндометрия. При введении гистероскопа в полость матки по передней стенке обнаружено образование бледно-розового цвета, овальной формы на тонком основании, диаметром до 10 мм. Петлевым электродом в монополярном режиме проведена резекция основания образования, кюретками № 2 и 4 соответственно произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, материал отправлен на гистологическое исследование. Из заключения гистологов следует, что образование - железисто-фиброзный полип эндометрия. Патологических изменений в соскобах с эндометрия и эндоцервикса не выявлено. На заключительном этапе операции пациентке проведена субмукозная лазерная геморроидэктомия ALoHA с использованием торцевого световода «Колибри» мощностью 12 Вт и лазерного аппарата «Медиола» с длиной волны 1,56 мкм. Субмукозная деструкция внутренних геморроидальных узлов на 5, 7 и 11 часах произведена после предварительного прошивания сосудистой ножки и проведения тумесцентной анестезии в подслизистом слое. Торцевым световодом «Колибри» мощностью 12 Вт и аппаратом «Медиола» с длиной волны 0,97 мкм иссечены наружные геморроидальные бахромки на 1 и 6 часах. Данная методика является альтернативным малотравматичным оперативным вмешательством при геморрое II и III стадии в сравнении с традиционной геморроидэктомией, а также обеспечивает сокращение времени пребывания пациентов в стационаре и значительно уменьшает срок нетрудоспособности [3]. Общая продолжительность оперативного вмешательства составила 1 ч 40 мин. Лапароскопия и внутриматочное вмешательство произведены с использованием комбинированной эндотрахеальной анестезии, а субмукозная лазерная геморроидэктомия - под тотальной внутривенной анестезией. На следующий день после операции в удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара под динамическое амбулаторное наблюдение врача. Таким образом, в данном клиническом случае использован, на наш взгляд, рациональный способ лечения пациентки с сочетанной хирургической и гинекологической патологией. Малая травматичность, быстрый реабилитационный период, хороший косметический эффект при большом объёме хирургического вмешательства в нашем клиническом случае, осложнённом невозможностью использования стандартных точек для проколов при лапароскопии, указывают на целесообразность применения малоинвазивных технологий при одномоментных операциях. Совместная работа врачей-гинекологов и хирургов позволяет применять новые виды хирургических вмешательств, в частности производить одномоментные и сочетанные (симультанные) операции, что сокращает время пребывания пациента в стационаре и даёт возможность за время одной операции произвести хирургическое лечение нескольких заболеваний [4].

作者简介

K. Bakhtiyarov

Family Medical Centers; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov university)

Moscow, Russian Federation; 119991, Moscow, Russian Federation

M. Cherepenin

Family Medical Centers

Moscow, Russian Federation

Kristina Kalseidova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov university)

Email: Kalseidova-k@yandex.ru
6th-year student of the International School «Medicine of the Future» of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation 119991, Moscow, Russian Federation

I. Agrba

Family Medical Centers

Moscow, Russian Federation

参考

补充文件