Possibilities of using hardware monitoring of blood pressure in obstetric practice

Full Text

Цель: обобщить литературные данные о применении аппаратного мониторинга артериального давления в акушерской практике.

Обзор основан на анализе публикаций, полученных в результате выборочного поиска в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus, Google Scholar и РИНЦ.

Обобщенная информация будет представлять интерес в плане применения теоретических знаний в клинической практике для акушеров-гинекологов, а также врачей других специальностей (кардиологов и терапевтов).

ВВЕДЕНИЕ

Во время беременности особое место в адаптационных процессах организма женщины занимают функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Это во многом связано с увеличением массы тела беременной и объема циркулирующей крови, а также формированием фето-плацентарного комплекса [1, 2].

Следует отметить, что в настоящее время ведущее место среди экстрагенитальной патологии у беременных занимают и могут являться одной из основных причин материнской смертности сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [3, 4]. При этом артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее распространенных форм ССЗ и встречается в гестационном периоде у 15-20% пациенток [5-7].

Диагностика артериальной гипертензии и/или преэкламсии у беременных.

Диагноз «артериальная гипертензия»  (АГ) при беременности устанавливают на основании повышения абсолютной величины АД относительно физиологически нормальных его значений. Критерием АГ у беременных является повышение систолического АД (САД) выше 140 мм. рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) выше  90 мм. рт. ст. Необходимо отметить, что для обязательного подтверждения АГ важно проводить два и более измерений АД с интервалом между ними не менее 4 часов [8, 9]. В качестве итогового значения используют средние числа САД и ДАД, которые были определены не менее, чем после двух измерений [10-12].

В зависимости от полученных средних значений САД и ДАД определяют степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) (табл. 1).

Следует отметить, что отдельно может быть выделена симптоматическая АГ, обусловленная хроническими заболеваниями почек, поражением крупных артериальных сосудов и сердца, заболеванием органов эндокринной системы, поражением ЦНС, приемом лекарственных препаратов и др. [13, 14]. При этом на основании значений АД и функциональных нарушений со стороны экстрагенитальных органов можно определить степень риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (табл. 2) [15, 16].

Практически весьма важным при ведении беременных с артериальной гипертензией является прогнозирование риска развития и прогрессирования преэклампсии (ПЭ), т.е. гестационного осложнения, которое, как правило, развивается после 20-й недели беременности и при котором наблюдается САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним из других лабораторных показателей, свидетельствующих о развитии полиорганной недостаточности. При кумулятивном эффекте, т.е. при длительном течении и/или прогрессировании ПЭ, могут развиться такие состояния как эклампсия, HELLP-синдром, которые ранее рассматривались как осложнения преэклампсии [2, 17, 18].  По данным различных авторов тяжелая степень преэклампсии и эклампсия могут быть одной из основных причин не только материнской, но и перинатальной смертности, а также  инвалидизации матерей и их детей [2, 4, 19].

На сегодняшний день принято считать, что центральным этиопатогенетическим звеном данного осложнения беременности является патологическая плацентация и системный эндотелиоз, который провоцирует полиорганное поражение [3, 5, 6]. Согласно проведенным исследованиям, частота встречаемости преэклампсии в общей популяции составляет 2-8% и различается в разных странах мира и регионах нашей страны [6, 8, 12, 19].

СМАД в акушерской практике.

Классическим методом измерения АД является его измерение по Н.С.Короткову, когда при помощи стетоскопа выслушивают тоны от пульсирующей плечевой артерии после снижения давления в манжете тонометра её пережимавшей [9, 19]. Однако ряд авторов отмечают, что при однократном применении данного метода могут быть получены недостоверные результаты, т.к. АД может изменяться в ответ на физические и психоэмоциональные нагрузки, которые могут предшествовать проведению исследованию. При этом у обследуемой пациентки в период беременности колебания АД могут быть в течение суток намного чаще, чем вне беременности [4, 5, 8].

К современному методу диагностики АГ относится суточное мониторирование артериального давления (СМАД), которое позволяет более точно поставить диагноз и выполнить выбор правильного варианта антигипертензивной  терапии.

СМАД представляет собой непрерывное аппаратное исследование АД в течение 24 часов и позволяет определить уровень АД в условиях, типичных для жизни пациентки: во время физических и/или эмоциональных нагрузок, отдыха, в дневные и ночные часы, на фоне приема лекарственных препаратов или при отсутствии их применения [16, 20].

Необходимо учитывать, что СМАД – это длительное по времени (24 часа) обследование, которое может доставлять дискомфорт пациентке. Именно поэтому перед началом проведения СМАД очень важно предоставить  пациентке  подробную информацию о предстоящей процедуре и её важности для точной диагностики АГ  [5-7]. При этом исключение гипердиагностики с помощью СМАД, позволяет избежать необоснованного назначения гипотензивных лекарственных средств, предупредить развитие вегето-сосудистых нарушений и иных нежелательных изменений у беременной [9-11].

По данным ряда исследований СМАД позволяет на ранних сроках диагностировать повышение АД до появления протеинурии и прогнозировать прогрессирование преэклампсии [12, 13].

При проведении СМАД объективно оцениваются  значения гемодинамики, позволяющие более точно подходить к дифференциальной диагностике причин АГ [15, 19, 20]. Основными оценочными критериями СМАД являются: средние значения систолического и диастолического давления за сутки, а также отдельно все показатели дневного и ночного АД [3, 8, 9]. Важно отметить, что у аппарата СМАД российского производства («BPLab» с технологией Vasotens) в сравнении с зарубежными аналогами, по мнению ряда международных экспертов, имеются такие преимущества, как высокая точность, надежность, и длительный период безремонтной эксплуатации [3, 4, 8, 11]. 

Несмотря на теоретическую и практическую важность, имеются немногочисленные научно-практические работы по изучению возможностей применения СМАД в акушерско-гинекологической практике.

По данным И.В. Дороговой и соавт. (2002 г.), проведение  СМАД у беременных способствует верифицированию начальных отклонений в суточном ритме и величине АД, степени и стойкости его повышения, что позволяет уже в конце первого и начале второго триместров гестационного периода выделить группу беременных, угрожаемых по развитию преэклампсии [19].

В исследовании А.С. Аверина и соавт. (2010 г.)  суточное колебание АД изучались у трех групп беременных: с хронической АГ (ХАГ), с гестационной АГ (ГАГ) и при нормальных значениях АД. По результатам анализа СМАД средние и наиболее высокие значения систолического и диастолического АД оказались в группе беременных с ХАГ и ГАГ. Снижение АД в ночные часы встречалось также у беременных с ХАГ и ГАГ, однако, их колебания были незначительными [20]. Наблюдалось снижение АД в ночные часы в физиологических пределах у беременных с нормальными среднесуточными значениями АД.

По мнению Н.А.Никитиной и соавт. (2017 г.) с высокой долей вероятности можно прогнозировать прогрессирование тяжести преэклампсии, если будут сохраняться патологические изменения суточного ритма АД, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, что требует решения вопроса о своевременном родоразрешении до развития критического состояния беременной [21].

А.В.Гaнеева (2020 г.) разработала модель раннего прогнозирования преэклампсии на основании комбинации показателей вариабельности АД и резистентности кровотока в маточных артериях при первом ультразвуковом скрининге. Установлено, что у пациенток при физиологическом течении беременности и с нормотензией вариабельность артериального давления находится в пределах низких значений и не имеет тенденции  к ее изменению в течение всего гестационного периода. При этом у пациенток с хронической артериальной гипертензией  наблюдается как  высокая краткосрочная, так и долгосрочная вариабельность АД с ранних сроков беременности. При этом сочетание высокой долгосрочной вариабельности САД в сочетании с высокой резистентностью маточного кровотока на сроке 11–13 недель является предиктором развития ПЭ [22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представленный обзор показывает, что для пациенток, имеющих факторы риска или уже развившиеся осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы, очень важным является регулярный мониторинг артериального давления. При этом применение СМАД позволяет обеспечить точные и достоверные данные о динамике изменения артериального давления, помогает прогнозировать развитие гестационных осложнений и способствует принятию обоснованного решения о тактике ведения беременности. Вместе с тем, необходимо продолжить научно-исследовательские работы по направлению применения аппаратного мониторинга артериального давления и, в частности, экономического обоснования применения указанного исследования в акушерской практике, разработке превентивного лечения артериальной гипертензии у беременных, а также создания максимально удобных для пациенток приборов. 

About the authors

Sergey Petrovich Sinchikhin

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saratov State Medical University named after V.I.Razumovsky of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: Doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6184-1741
SPIN-code: 8225-2239

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Russia, 414000, Astrakhan, ul. Bakinskaya, 121

Gulchekhra Akmalovna Ikhtiyarova

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino

Email: ixtiyarova7272@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0707-5673
SPIN-code: 1984-7359

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Uzbekistan, Uzbekistan, Bukhara city, Navoi street No. 1

Anastasia Vasilievna Alekseeva

Astrakhan State Medical University

Email: ms-ava@mal.ru
ORCID iD: 0000-0002-4391-094X
SPIN-code: 1899-6764

student

Russian Federation, Russia, 414000, Astrakhan, Bakinskaya st., 121

Lusine Vardanovna Stepanyan

Astrakhan State Medical University

Email: lus-s84@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8285-3722
SPIN-code: 3569-3366

Cand. Sci. (Medicine); Assistant Professor

Russian Federation, Astrakhan State Medical University

Catherine Sergeevna Sinchikhina

Astrakhan State Medical University

Email: es.sinchikhina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3949-4349
SPIN-code: 5119-1348
Scopus Author ID: 1193406

Student

Russian Federation, Russia, postcode 414000, city Astrakhan, Bakinskaya street, house 121

References

Supplementary files