Возможности применения аппаратного мониторинга артериального давления в акушерской практике

Полный текст

Цель: обобщить литературные данные о применении аппаратного мониторинга артериального давления в акушерской практике.

Обзор основан на анализе публикаций, полученных в результате выборочного поиска в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus, Google Scholar и РИНЦ.

Обобщенная информация будет представлять интерес в плане применения теоретических знаний в клинической практике для акушеров-гинекологов, а также врачей других специальностей (кардиологов и терапевтов).

ВВЕДЕНИЕ

Во время беременности особое место в адаптационных процессах организма женщины занимают функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Это во многом связано с увеличением массы тела беременной и объема циркулирующей крови, а также формированием фето-плацентарного комплекса [1, 2].

Следует отметить, что в настоящее время ведущее место среди экстрагенитальной патологии у беременных занимают и могут являться одной из основных причин материнской смертности сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [3, 4]. При этом артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее распространенных форм ССЗ и встречается в гестационном периоде у 15-20% пациенток [5-7].

Диагностика артериальной гипертензии и/или преэкламсии у беременных.

Диагноз «артериальная гипертензия»  (АГ) при беременности устанавливают на основании повышения абсолютной величины АД относительно физиологически нормальных его значений. Критерием АГ у беременных является повышение систолического АД (САД) выше 140 мм. рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) выше  90 мм. рт. ст. Необходимо отметить, что для обязательного подтверждения АГ важно проводить два и более измерений АД с интервалом между ними не менее 4 часов [8, 9]. В качестве итогового значения используют средние числа САД и ДАД, которые были определены не менее, чем после двух измерений [10-12].

В зависимости от полученных средних значений САД и ДАД определяют степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) (табл. 1).

Следует отметить, что отдельно может быть выделена симптоматическая АГ, обусловленная хроническими заболеваниями почек, поражением крупных артериальных сосудов и сердца, заболеванием органов эндокринной системы, поражением ЦНС, приемом лекарственных препаратов и др. [13, 14]. При этом на основании значений АД и функциональных нарушений со стороны экстрагенитальных органов можно определить степень риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (табл. 2) [15, 16].

Практически весьма важным при ведении беременных с артериальной гипертензией является прогнозирование риска развития и прогрессирования преэклампсии (ПЭ), т.е. гестационного осложнения, которое, как правило, развивается после 20-й недели беременности и при котором наблюдается САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним из других лабораторных показателей, свидетельствующих о развитии полиорганной недостаточности. При кумулятивном эффекте, т.е. при длительном течении и/или прогрессировании ПЭ, могут развиться такие состояния как эклампсия, HELLP-синдром, которые ранее рассматривались как осложнения преэклампсии [2, 17, 18].  По данным различных авторов тяжелая степень преэклампсии и эклампсия могут быть одной из основных причин не только материнской, но и перинатальной смертности, а также  инвалидизации матерей и их детей [2, 4, 19].

На сегодняшний день принято считать, что центральным этиопатогенетическим звеном данного осложнения беременности является патологическая плацентация и системный эндотелиоз, который провоцирует полиорганное поражение [3, 5, 6]. Согласно проведенным исследованиям, частота встречаемости преэклампсии в общей популяции составляет 2-8% и различается в разных странах мира и регионах нашей страны [6, 8, 12, 19].

СМАД в акушерской практике.

Классическим методом измерения АД является его измерение по Н.С.Короткову, когда при помощи стетоскопа выслушивают тоны от пульсирующей плечевой артерии после снижения давления в манжете тонометра её пережимавшей [9, 19]. Однако ряд авторов отмечают, что при однократном применении данного метода могут быть получены недостоверные результаты, т.к. АД может изменяться в ответ на физические и психоэмоциональные нагрузки, которые могут предшествовать проведению исследованию. При этом у обследуемой пациентки в период беременности колебания АД могут быть в течение суток намного чаще, чем вне беременности [4, 5, 8].

К современному методу диагностики АГ относится суточное мониторирование артериального давления (СМАД), которое позволяет более точно поставить диагноз и выполнить выбор правильного варианта антигипертензивной  терапии.

СМАД представляет собой непрерывное аппаратное исследование АД в течение 24 часов и позволяет определить уровень АД в условиях, типичных для жизни пациентки: во время физических и/или эмоциональных нагрузок, отдыха, в дневные и ночные часы, на фоне приема лекарственных препаратов или при отсутствии их применения [16, 20].

Необходимо учитывать, что СМАД – это длительное по времени (24 часа) обследование, которое может доставлять дискомфорт пациентке. Именно поэтому перед началом проведения СМАД очень важно предоставить  пациентке  подробную информацию о предстоящей процедуре и её важности для точной диагностики АГ  [5-7]. При этом исключение гипердиагностики с помощью СМАД, позволяет избежать необоснованного назначения гипотензивных лекарственных средств, предупредить развитие вегето-сосудистых нарушений и иных нежелательных изменений у беременной [9-11].

По данным ряда исследований СМАД позволяет на ранних сроках диагностировать повышение АД до появления протеинурии и прогнозировать прогрессирование преэклампсии [12, 13].

При проведении СМАД объективно оцениваются  значения гемодинамики, позволяющие более точно подходить к дифференциальной диагностике причин АГ [15, 19, 20]. Основными оценочными критериями СМАД являются: средние значения систолического и диастолического давления за сутки, а также отдельно все показатели дневного и ночного АД [3, 8, 9]. Важно отметить, что у аппарата СМАД российского производства («BPLab» с технологией Vasotens) в сравнении с зарубежными аналогами, по мнению ряда международных экспертов, имеются такие преимущества, как высокая точность, надежность, и длительный период безремонтной эксплуатации [3, 4, 8, 11]. 

Несмотря на теоретическую и практическую важность, имеются немногочисленные научно-практические работы по изучению возможностей применения СМАД в акушерско-гинекологической практике.

По данным И.В. Дороговой и соавт. (2002 г.), проведение  СМАД у беременных способствует верифицированию начальных отклонений в суточном ритме и величине АД, степени и стойкости его повышения, что позволяет уже в конце первого и начале второго триместров гестационного периода выделить группу беременных, угрожаемых по развитию преэклампсии [19].

В исследовании А.С. Аверина и соавт. (2010 г.)  суточное колебание АД изучались у трех групп беременных: с хронической АГ (ХАГ), с гестационной АГ (ГАГ) и при нормальных значениях АД. По результатам анализа СМАД средние и наиболее высокие значения систолического и диастолического АД оказались в группе беременных с ХАГ и ГАГ. Снижение АД в ночные часы встречалось также у беременных с ХАГ и ГАГ, однако, их колебания были незначительными [20]. Наблюдалось снижение АД в ночные часы в физиологических пределах у беременных с нормальными среднесуточными значениями АД.

По мнению Н.А.Никитиной и соавт. (2017 г.) с высокой долей вероятности можно прогнозировать прогрессирование тяжести преэклампсии, если будут сохраняться патологические изменения суточного ритма АД, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, что требует решения вопроса о своевременном родоразрешении до развития критического состояния беременной [21].

А.В.Гaнеева (2020 г.) разработала модель раннего прогнозирования преэклампсии на основании комбинации показателей вариабельности АД и резистентности кровотока в маточных артериях при первом ультразвуковом скрининге. Установлено, что у пациенток при физиологическом течении беременности и с нормотензией вариабельность артериального давления находится в пределах низких значений и не имеет тенденции  к ее изменению в течение всего гестационного периода. При этом у пациенток с хронической артериальной гипертензией  наблюдается как  высокая краткосрочная, так и долгосрочная вариабельность АД с ранних сроков беременности. При этом сочетание высокой долгосрочной вариабельности САД в сочетании с высокой резистентностью маточного кровотока на сроке 11–13 недель является предиктором развития ПЭ [22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представленный обзор показывает, что для пациенток, имеющих факторы риска или уже развившиеся осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы, очень важным является регулярный мониторинг артериального давления. При этом применение СМАД позволяет обеспечить точные и достоверные данные о динамике изменения артериального давления, помогает прогнозировать развитие гестационных осложнений и способствует принятию обоснованного решения о тактике ведения беременности. Вместе с тем, необходимо продолжить научно-исследовательские работы по направлению применения аппаратного мониторинга артериального давления и, в частности, экономического обоснования применения указанного исследования в акушерской практике, разработке превентивного лечения артериальной гипертензии у беременных, а также создания максимально удобных для пациенток приборов. 

Об авторах

Сергей Петрович Синчихин

Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России; Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: Doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6184-1741
SPIN-код: 8225-2239

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии 

Россия, Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121

Гульчехра Акмаловна Ихтиярова

Бухарский государственный медицинский институт имени Абу Али ибн Сино

Email: ixtiyarova7272@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0707-5673
SPIN-код: 1984-7359

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1

Узбекистан, Узбекистан, город Бухара, улица Навои № 1

Анастасия Васильевна Алексеева

Астраханский государственный медицинский университет

Email: ms-ava@mal.ru
ORCID iD: 0000-0002-4391-094X
SPIN-код: 1899-6764

студент

Россия, Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121

Лусине Вардановна Степанян

Астраханский государственный медицинский университет

Email: lus-s84@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8285-3722
SPIN-код: 3569-3366

кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121

Екатерина Сергеевна Синчихина

Астраханский государственный медицинский университет

Email: es.sinchikhina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3949-4349
SPIN-код: 5119-1348
Scopus Author ID: 1193406

Студент

Россия, Россия, индекс 414000, город Астрахань, улица Бакинская, дом 121

Список литературы

Дополнительные файлы