Main anthropometric indicators of newborns from pregnant women with normoglycemic compensation of gestational diabetes mellitus

全文:

Основные антропометрические показатели новорожденных от беременных с нормогликемической компенсацией гестационного сахарного диабета

 

П.М. Самчук^1,2 , Э.Л. Азоева¹ , А.Н. Симачева²

 

¹ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» ДЗМ, Москва, Россия;

²Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия;

ОБОСНОВАНИЕ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, и развивающееся под влиянием гормональных и метаболических изменений, но не соответствующее критериям диагностики манифестного сахарного диабета (СД) [1].

По данным атласа международной диабетической федерации в 2021 году распространенность гипергликемии у беременных, которые были успешно родоразрешены, составила около 16,7%, из них 80,3% случаев приходились на долю ГСД. Исходя из этих данных, в среднем у 13,4% беременных диагностируется ГСД [2]. В Российской Федерации, по данным Росстата, на 2021 год из общего числа пациенток, закончивших беременность, СД страдало 3% беременных [3].

Всем беременным, у которых не выявлены нарушения углеводного обмена на ранних сроках беременности и исключен СД, рекомендуется проведение перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ), который по рекомендациям выполняется между 24-й и 28-й неделями. В ходе ПГТТ проводится определение глюкозы венозной плазмы 3 раза: натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки [4]. Для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным пороговому или выше него [5]. Для своевременного выявления кетонурии и последующей коррекции питания беременным с ГСД рекомендуется контроль уровня кетоновых тел в моче [6, 7]. В сроке 28-29 недель беременности девушкам с ГСД рекомендуется проведение ультразвукового исследования плода (УЗИ) для выявления диабетической фетопатии, многоводия, нарушений состояния плода и проведения своевременной коррекции тактики ведения беременности [8, 9].  В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, а симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления самой беременности (частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти) [4], поэтому рекомендуется проводить лабораторный скрининг даже лицам с низким риском [10].

Развитие ГСД увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного) [6]. Риск преэклампсии при нарушении у матери глюкозы плазмы натощак возрастает до 18%, повышается риск преждевременных родов, многоводия и риск развития у матери в будущем СД 2 типа. Материнская гипергликемия приводит к диабетической фетопатии плода [1], даже при незначительной̆ гипергликемии повышается риск развития макросомии плода [11].

У плода может наблюдаться задержка роста (ЗРП), дистресс синдром, дистоция плечиков, родовая травма, гипергликемия в раннем неонатальном периоде, пороки развития разного генеза (сердца, позвоночника, спинного мозга, ЖКТ) [4, 12]. У ребенка возрастает риск развития СД 2 типа, ожирения и гипертензивных состояний [13]. Лечение ГСД проводится двумя методами: немедикаментозным, в который входит изменение образа жизни (диетотерапия и умеренные физические нагрузки), и медикаментозным, при котором используется инсулинотерапия (в случае неэффективности первого).

 Последние годы во всем мире активно обсуждается возможность применения альтернативных способов терапии, а именно пероральных сахароснижающих препаратов [14]. Однако Российские рекомендации, оглашенные на Консенсусе (2012) [10], Немецкое Диабетологическое Сообщество и Немецкое Сообщество Акушеров-гинекологов (2014) не рекомендуют применение пероральных сахароснижающих препаратов во время беременности [15].

 Лечением первой линии у женщин с ГСД является модификация образа жизни, которая включает в себя диетотерапию и физические упражнения, что за собой ведет коррекцию массы тела беременной [16].

Целью исследования явилась оценка росто-весовых показателей новорожденных от беременных с достигнутой нормогликемической̆ компенсацией при выявленном ГСД.

 

 

МАТЕРИАЛ  И МЕТОДЫ

Проспективное, нерандомизированное исследование проведено в период 2023-2024 г.г. в Филиале (родильный дом) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» Департамента здравоохранения г. Москвы, являющемся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии №1 и «Университетской клиники перинатального акушерства и гинекологии» Сеченовского Университета.

Проведена оценка 119 новорожденных от матерей, родоразрешенных через естественные родовые пути, при доношенной, одноплодной беременности, в головном предлежании плода. Для выявления ГСД у 119 беременных в сроки 24-28 недель, проведен ПГТТ.  Беременные и их новорожденные были разделены на 2 группы.

Основная группа включала 31 (26,1%) беременную с подтвержденным ГСД по референсным показателям глюкозы венозной плазмы, которые находились под постоянным контролем эндокринолога и акушера-гинеколога.

Контрольная группа включала 88 (73,9%) женщин у которых исключен ГСД после проведения теста с неосложненным течением беременности и естественными родами.

Критериями включения в контрольную группу являлись неосложненное течение беременности, самостоятельные, естественные роды при одноплодной беременности и первых родах в сроки 37 и более полных нед. – 40 нед. +5 дней.

К критериям включения в основную группу, помимо выше указанных условий, относились беременные с диагностированным ГСД в сроке 24–28 недель.

          К критериям исключения отнесены: многоплодная беременность, вторые и более роды, беременные имеющие противопоказания к проведению ПГТТ - ГСД/манифестный СД, установленный до 24 недели беременности; синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром); рвота, тошнота; острое воспалительное или инфекционное заболевание; обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта; строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки, инфузии β2-адреномиметков, профилактики дистресс-синдрома новорожденного); Также к критериям исключения отнесены беременные, не соблюдавшие строгие рекомендации эндокринолога и акушера-гинеколога.

В основной и контрольной группах ПГТТ проводился согласно общепринятым рекомендациям в сроке беременности 24-28 недель [4]. Тест выполнялся с 75 г глюкозы на фоне обычного питания (как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих тестированию). Исследование проводилось утром натощак после 8-часового ночного голодания, которое не продолжалось дольше 14-и часов. Критериями диагностики ГСД являлись показатели концентрации глюкозы в плазме венозной крови: натощак ≥ 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л, через 1 час после проведения ПГТТ ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа после проведения ПГТТ ≥ 8,5 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л [5]. Интерпретация результатов ПГТТ проводилась эндокринологом и акушером-гинекологом. Ввиду отсутствия ультразвуковых нарушений, специфичных для ГСД в 28-29 недель, в обследуемых нами группах УЗИ плода проводилось 1 раз в 4 недели.

Беременные с ГСД соблюдали диетотерапию, занимались умеренными физическими нагрузками, ежедневно вели дневник по выполнению рекомендаций специалистов и предоставляли его для проведения коррекции. Всем беременным с ГСД рекомендовались дозированные аэробные физические нагрузки: ежедневная ходьба после еды по 10-15 минут и 30 минут перед сном [17, 18, 19]. По данным американской ассоциации диабетологов (2022 г.) диетотерапия и умеренные физические нагрузки являются достаточным компонентом в терапии СД, развившегося во время беременности [20]. В качестве сахарозаменителя были рекомендованы разрешенные во время беременности сукралоза и стевиозид [4].

Пациентки выполняли самоконтроль, включающий определение гликемии, с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме. Самоконтроль гликемии проводился ежедневно утром натощак и через 1 час от начала приема пищи [21]. Индивидуальные глюкометры соответствовали ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [22]. При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л  95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

После родов для оценки соответствия антропометрических показателей «должным» значениям для всех новорожденных применялись центильные графики и таблицы I.E. Olsen (2010), I.R. Fenton (2013), Intergrowth-21st (2014) с учетом гендерных различий, а также  Клинические рекомендации «Здоровый новорожденный, рожденный в условиях стационара» [23]. Для определения основных антропометрических показателей, согласно рекомендациям по стандартной методике, новорожденному после родоразрешения (30-40 мин) проводилось измерение массы тела (г), установление длины тела (см) и измерение окружности (см) головы (ОГ). Оценка полученных антропометрических показателей, выполнялась с использованием центильных таблиц INTERGROWTH-21st [24] неонатологом и акушером-гинекологом.

Также степень выраженности задержки внутриутробного развития ребенка (ЗВУР) устанавливалась согласно классификации, предложенной академиком Н.Н. Володиным и описанной в руководстве «Неонатология: национальное руководство» [25].

Статистическую  обработку  анализируемого  материала оценивали с помощью программного обеспечения  «StatSoft»  (Россия).  Достоверность значений между сравниваемыми группами определяли по критерию Стьюдента. Различия признавались статистически значимыми на уровне p<0,05.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст беременных в основной группе составил 27,2±1,1 лет, в группе контроля 27,1±1,3 лет. По возрастному составу пациентки были сопоставимы, достоверно значимые различия не отмечены (р>0,05). В основной группе с выявленным ГСД, проводилось постоянное наблюдение пациенток акушером-гинекологом и эндокринологом. Беременные с ГСД выполняли дозированные аэробные физические нагрузки: ежедневная ходьба после еды по 10-15 минут и 30 минут перед сном; соблюдали строгую диетотерапию (с низким гликемическим индексом), что позволило достичь нормогликемической компенсации (глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л). Показатели уровня глюкозы в плазме в основной группе находились в диапазоне 3,9-5,0 ммоль/л. В основной группе инсулинотерапия не применялась. Беременные ежедневно вели дневник по соблюдению рекомендаций специалистов, выполняли самоконтроль, включающий определение гликемии.

В контрольной группе проводилось динамическое наблюдение за течением беременности, отмечено неосложненное течение беременности и отсутствие отклонений со стороны плода.

Анализируя сроки родоразрешения, были получены следующие данные: в основной группе средний срок родов составил 39 нед. 4 дня [37;40.5], в контрольной группе данный показатель был равен 39 нед. 6 дням [37;41.1], что указывало на отсутствие статистически значимых различий (р>0,05). Графическое изображение сроков родоразрешения в группах представлено на рис.1.

 

Как следует из представленного рисунка, подавляющее большинство родов у женщин с ГСД происходило в период 39 нед. 1 д. – 40 нед. 1 д., как и у беременных без данного диагноза, что указывает на полную компенсацию ГСД и отсутствие перинатальных осложнений со стороны матери и плода, которые бы потребовали досрочного родоразрешения.

Основные росто-весовые показатели новорожденных, которые были оценены в первые 30-40 минут после рождения акушер-гинекологом, неонатологом с использованием центильных таблиц, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Антропометрические параметры новорожденных основной и контрольной групп, оцененных по центильным таблицам INTERGROWTH-21st.

Table 1. Main anthropometric parameters of newborns in the main and control groups, assessed using the INTERGROWTH-21st centile tables.

 

Показатель Indicator	Основная группа (n=31) Main Group (n=31)		Контрольная группа (n=88) Control group (n=88)		p
ОГ (см) HC (cm)	35 [33;36]		34,7 [33;37]		p>0,05
	n	Вес (г) Weight (g)	n	Вес (г) Weight (g)
Весовая подгруппа 1 Weight subgroup 1	7	2790 [2550;3000]	8	2850 [2730;2980]	p>0,05
Весовая подгруппа 2 Weight subgroup 2	14	3330 [3050;3500]	47	3260 [3050;3500]	p>0,05
Весовая подгруппа 3 Weight subgroup 3	7	3690 [3550;3910]	23	3770 [3550;3950]	p>0,05
Весовая подгруппа 4 Weight subgroup 4	3	4110 [4090;4150]	10	4120 [4000;4400]	p>0,05
	n	Рост (см) Growth (cm)	n	Рост (см) Growth (cm)	p
Ростовая подгруппа 1 Growth subgroup 1	7	48,7 [47;50]	18	49,6 [47;50]	p>0,05
Ростовая подгруппа 2 Growth subgroup 2	20	52,1 [51;54]	61	52,1 [51;54]	p>0,05
Ростовая подгруппа 3 Growth subgroup 3	4	56 [56;57]	9	55,2 [55;56]	p>0,05

Примечание. ОГ – окружность головки; Показатели между основной и контрольной группами не имели статистически значимых различий (р>0,05).

Note. HC, head circumference; The indicators between the main and control groups did not show statistically significant differences (p > 0.05).

 

 

         При проведении оценки размеров окружности головки (ОГ) новорожденного в основной̆ группе, средний показатель составил 35 [33;36] см, в группе контроля ОГ младенцев составила 34,7 [33;37] см. Статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

          Сравнение роста новорожденных в основной и контрольной группах проводилось в 3-х ростовых подгруппах: к 1-й подгруппе относились новорожденные с ростом 47–50 см, ко 2-й – 51–54 см, к 3-й – 55 см и более. Средний рост в 1-й ростовой подгруппе младенцев, родившихся от матерей с ГСД, составил 48,7 [47;50] см, без ГСД – 49,6 [47;50] см (р>0,05). Во 2-й подгруппе основной группы включены дети ростом 52,1 [51;54] см, в контрольной группе данный показатель был также равен 52,1 [51;54] см (р>0,05). Средний рост в 3-й ростовой подгруппе новорожденных, родившихся от матерей с ГСД, был равен 56 [56;57] см, без ГСД – 55,2 [55;56] см (р>0,05). Сравнение роста новорожденных представлено на рис. 2.

 

Как следует из представленной диаграммы, ростовые показатели новорожденных в основной группе схожи с таковыми в группе контроля. Полученные данные не имели статистически значимых различий между группами и подгруппами (р>0,05).

Основным антропометрическим показателем влияния ГСД матери на плод, является масса новорожденного, которая указывает на степень эффективности коррекции показателей гликемии при ГСД во время беременности. Сравнение массы новорожденных в основной и контрольной группах также проводилось в нескольких весовых подгруппах: 1-я подгруппа включила в себя детей весом до 3000 г, 2-я – 3050-3500 г, 3-я – 3550-3950 г, и 4-я – от 4000 г и выше. Средний вес в 1-й весовой подгруппе новорожденных от матерей с диагностированным ГСД составил 2790 [2550;3000] г, без ГСД – 2850 [2730;2980] г (р>0,05). Во 2-й подгруппе основной группы – 3330 [3050;3500] г, в контрольной группе данный показатель составил 3260 [3050;3500] г (р>0,05). В 3-й подгруппе вес младенцев, родившихся от матерей с ГСД, составил – 3690 [3550;3910] г, без ГСД – 3770 [3550;3950] г (р>0,05). Средний вес в 4-й весовой подгруппе новорожденных основной группы составил 4110 [4090;4150] г, в контрольной данный показатель был равен 4120 [4000;4400] г (р>0,05). Графическое изображение массы тела новорожденных в исследуемых группах представлено на  рис. 3.

 

Из представленной диаграммы следует, что весовые показатели новорожденных от матерей с ГСД каждой подгруппы схожи с таковыми в подгруппах новорожденных от женщин без диагноза ГСД. Таким образом, показатели веса между основной и контрольной группами не имели статистически значимых различий (р>0,05).

 

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что при нормогликемической компенсации у беременных с ГСД диагноз матерей не влияет на росто-весовые показатели новорожденных.  Наши результаты совпадают с исследованием проведенным  L.V. Viana и соавт., диета с низким уровнем сахара уменьшала долю беременных с ГСД, которые принимали инсулин в качестве терапии, и снижала вес новорожденных от этих женщин. В то же время, нормализация гликемических показателей не наблюдалась у пациенток, диета которых не включала сниженное потребление углеводов [26]. Наши результаты также показали, что соблюдение рекомендованной эндокринологом диеты с низким гликемическим индексом помогает достичь целевых значений уровня глюкозы в плазме крови беременных с ГСД.

В проспективном исследовании, выполненном Е.Г. Дерябиной и соавт., выявлено, что ранняя диагностика ГСД и своевременная коррекция углеводного обмена значительно улучшают перинатальные исходы. При этом отмечено, что поздняя диагностика СД чаще сопровождалась осложнениями [27]. Беременным, у которых ГСД выявлен в сроке 24-28 недель, для нормализации углеводного обмена достаточно соблюдения рекомендаций по питанию, самоконтролю и физической активности. Следуя клиническим рекомендациям «Гестационный сахарный диабет» РОАГ по ведению беременных с ГСД, наше наблюдение показало, что своевременная начатая диетотерапия и умеренные физические нагрузки, назначенные пациенткам, позволили достичь референсных значений гликемического показателя и снизить риск перинатальных и неонатальных осложнений.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГСД является важной медико-социальной проблемой, т.к. в значительной степени увеличивает риск развития тяжёлых осложнений при беременности. Своевременная диагностика и лечение ГСД, уменьшая риск развития патологических отклонений у плода и новорожденного, существенно улучшает качество жизни матери как во время, так и после беременности. Компенсация ГСД при помощи модификации образа жизни женщин, строгого соблюдения диетотерапии и умеренных физических нагрузок позволяет достичь нормогликемической компенсации у беременных, не прибегая к сахароснижающей терапии инсулином. Антропометрические параметры рожденных от матерей с ГСД детей, как индикатора благополучия, не отличались от показателей новорожденных от матерей у которых ГСД был исключен и отмечалось неосложненное течения беременности. Отсутствие перинатальных осложнений со стороны матери и плода, которые бы потребовали досрочного родоразрешения, и самостоятельные роды в доношенные сроки указывают на достигнутую компенсацию ГСД.

 

 

 

 

作者简介

Petr Samchuk

Moscow State Clinical Hospital named after V.V. Veresaev, Moscow, Russian

First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Email: dr_samchuk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7882-8922
SPIN 代码: 7068-2310
Scopus 作者 ID: 57199738518

Профессор кафедры акушерства и гинекологии №1, доктор медицинских наук, профессор 

俄罗斯联邦, 22 800-letiya Moskvy str., Moscow, Russia, 127247; 8c2 Trubetskaya str., Moscow, Russia, 119991;

Evelina Azoeva

Moscow State Clinical Hospital named after V.V. Veresaev, Moscow, Russia

Email: ewelina.azoeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3711-2423

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, 22 800-letiya Moskvy str., Moscow, Russia, 127247

Angelina Simacheva

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Moscow, Russia

编辑信件的主要联系方式.
Email: lina.sim02@list.ru
ORCID iD: 0009-0004-6276-0758

5^th year student

俄罗斯联邦, 8c2 Trubetskaya str., Moscow, Russia, 119991

参考

补充文件