Clinical case of management a pregnancy with isthmic-cervical insufficiency and intraventricular hemorrhage in the fetus

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это укорочение длины шейки матки ≤25 мм и/или дилатация цервикального канала ≥10 мм на всем его протяжении ранее 37 недель беременности без клинической картины угрожающего выкидыша и преждевременных родов [1].

Общая распространенность ИЦН при беременности составляет 0,8-1%, ранних преждевременных родов – 30% [2, 3].  ИЦН является наиболее частой причиной прерывания беременности во втором триместре, частота которой у пациенток с привычным выкидышем составляет 13-20% [4]. 

ИЦН возникает в результате анатомических или функциональных изменений шейки под влиянием различных факторов риска. К причинам структурных изменений шейки матки относят травмы шейки матки в анамнезе в результате повреждения при родах, инвазивных методов лечения, абортов. Основными причинами функциональных изменений шейки матки являются: гормональные нарушения, дисплазия соединительной ткани, инфекционно-воспалительные заболевания и дисбиотические состояния влагалища.

Клиническая картина ИЦН различна и характеризуется малоболезненным или безболезненным укорочением шейки матки и дилатацией цервикального канала, что приводит к пролабированию плодного пузыря и излитию околоплодных вод, с последующим возможным выкидышем или преждевременными родами.

К основным методам лечения ИЦН относят введение акушерского разгружающего пессария или серкляж в комбинации с препаратами прогестерона вагинально [5, 6]. Хирургическую коррекцию предпочтительнее проводить на прегравидарном этапе, при невозможности наложения швов на шейку матки в результате выраженного тканевого дефицита после конизации шейки матки или трахелэктомии. Трансабдоминальный серкляж проводится лапароскопическим или лапаротомным доступом.[7, 8].

Впервые трансабдоминальный серкляж был проведен в 1965 г. в качестве альтернативы трансвагинальному серкляжу для коррекции ИЦН [9]. За 50 лет трансабдоминальный серкляж остается редкой операцией, его используют как «крайнюю» меру у женщин с выраженными анатомическими дефектами ШМ, при которых является невозможным трансвагинальный доступ или предыдущие традиционные швы были неудачными [10]. Подавляющее число исследователей продемонстрировало хорошие результаты применения трансабдоминального серкляжа. У большинства прооперированных пациенток (70-93%) родоразрешение происходило в 34-37 недель путем кесарева сечения, при этом общая выживаемость новорожденных составила 93,0-96,1%.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у плода - это кровотечение в боковые, третий или четвертый желудочек мозга плода. К антенатальным причинам ВЖК относят течение беременности на фоне артериальной гипертензии матери, патологических сокращений матки, сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, резко изменяющих мозговой кровоток плода [11, 12], фетоплацентарную или фето-фетальную трансфузию (создающие риск кровопотери плода и связанных с этим гемодинамических расстройств), внутриутробную инфекцию, особенно вирусную, которая вызывает инфекцию амниотической жидкости и плодных оболочек [13]. ВЖК часто протекают синхронно, с характерными для этого периода патологиями других органов и систем: врожденные инфекции, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, открытый артериальный проток и др. За последние годы смертность от ВЖК сократилась с 31-56% до 20-25%, но сохраняется ее прямая зависимость от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении [14].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Р., 30 лет в течение настоящей беременности наблюдалась в условиях женской консультации г. Читы (Забайкальский край). Из хронических заболеваний у пациентки отмечены: хронический гастрит, хронический панкреатит, гипертоническая болезнь 1 ст., достигнутое целевое АД, риск 1; АКО 1 ст., миопия слабой степени обоих глаз. В детстве пациентка развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Из перенесенных детских инфекций отмечает ветряную оспу. Наличие вредных привычек, профессиональных, экологических и социальных факторов риска отрицает. Эпидемиологический, аллергологический и гемотрансфузионный анамнезы не отягощены. Наследственный анамнез отягощен наличием гипертонической болезни у родителей. Перенесенные травмы и операции: 2022 год – лазерная коагуляция геморроидальных узлов, 15.01.2022 год – лапароскопическая коррекция ИЦН (серкляж) вне беременности.

Данная беременность пятая, желанная. Первая беременность в 2012 году закончилась поздним самопроизвольным выкидышем на сроке 19-20 недель. Вторая беременность в 2013 году закончилась поздним самопроизвольным выкидышем на сроке 20-21 неделя. В 2019 году беременность также закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 17-18 недель. В 2020 году во время четвертой беременности на сроке 12 недель была выполнена хирургическая коррекция ИЦН трансвагинальным доступом с помощью 2-х П-образных швов, с последующим излитием околоплодных вод, в результате чего беременность закончилась поздним самопроизвольным выкидышем на сроке 21-22 недели.

В 2023 году после медико-генетического обследования и прегравидарной подготовки наступила пятая беременность. Первый триместр беременности протекал без осложнений. Во втором триместре при проведении УЗ-скрининга от 01.08.2023 года выявлены признаки внутрижелудочкого кровоизлияния (ВЖК) справа у плода. 02.08.2023 года проведен Перинатальный консилиум, рекомендовано проведение ТМК с НМИЦ им. В.И. Кулакова для уточнения диагноза, определения тактики ведения и места родоразрешения. В заключении по результатам ТМК с ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» принято решение о пролонгировании беременности под контролем состояния женщины и плода, проведение дополнительного обследования. Проведена консультация по телефону с главным неонатологом МЗ РФ, д.м.н., профессором Ивановым Д.О. Рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием плода и плановое родоразрешение в условиях Перинатального центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета.  При контроле УЗИ плода от 10.08.2023г., 17.08.2023 года – без отрицательной динамики. При обследовании методом PCR-RT отделяемого цервикального канала от 05.08.2023г. обнаружен Parvovirus В19. После проведения серий повторных ТМК рекомендовано пролонгирование беременности под контролем состояния женщины и плода. При контрольных УЗИ и УЗДГ плода до момента родоразрешения отрицательная динамика по ВЖК у плода не прослеживалась.

В течение настоящей беременности пациентка получала Эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в день до 13 недели беременности,  таб. Кардиомагнил 150 мг 1 раз в день до 36 недели беременности (учитывая высокий риск преэклампсии),  таб. Дюфастон 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день, таб. Метилдопа  250 мг по ¼ таблетке 2 раза в день, Холекальциферол 4000 ЕД 1 раз в день, таб. Фолиевая кислота 400 мг 1 раз в сутки до 12 недели беременности, таб. Калия йодид 200 мкг в сутки.

07.10.2023 года  на сроке 34-35 недель беременная была направлена для родоразрешения в Перинатальный центр Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета по рекомендации главного неонатолога МЗ РФ, д.м.н., профессора Иванова Дмитрия Олеговича с диагнозом: Беременность 34-35 недель. ОАГА: привычное невынашивание. Хронический эндометрит, ремиссия. ИЦН, хирургическая коррекция – серкляж лапароскопическим доступом вне беременности в 2022 году. Внутрижелудочковое кровоизлияние у плода. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Гипертоническая болезнь 1 ст., достигнутое целевое АД, риск 1. АКО 1 ст. Миопия слабой степени обоих глаз.

10.11.2023г. женщина была оперативно родоразрешена в плановом порядке на сроке 39 недель. Родился живой доношенный мальчик массой 3320г, ростом 51см, без видимых травм и уродств, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Проведено обследование новорождённого. Антенатальный диагноз ребёнка подтверждён после рождения, но нейрохирургической помощи не требовал. Ранний неонатальный период развития протекал без осложнений. Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений. Женщина была выписана с ребёнком под наблюдение домой через 2 недели после родов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лапароскопический серкляж является достаточно эффективным методом коррекции ИЦН у группы пациенток с привычным невынашиванием, который позволяет предотвратить потерю не только одной беременности. Однако метод является долгосрочным, вследствие наложения шва на шейку матки в области внутреннего зева, поэтому родоразрешение через естественные родовые пути невозможно.  В случае развития осложнений беременности, требующих прерывания беременности по медицинским показаниям, это осложняет ситуацию.
В данном клиническом случае во время прохождения второго скрининга мы столкнулись с появлением ВЖК у плода, что могло привести к прерыванию беременности. Но учитывая 1 степень ВЖК, консилиумом была избрана выжидательная тактика с УЗ-контролем. Так как на контрольных УЗИ динамики со стороны кровоизлияния не было, беременность удалось успешно пролонгировать. 

Заключение

В данном клиническом случае наглядно показана эффективность серкляжа лапароскопическим доступом, как метода коррекции ИЦН на прегравидарном этапе при привычном невынашивании и неэффективности стандартного трансвагинального серкляжа во время предыдущей беременности у определённых пациенток. Дополнительно при ведении данной пациентки мы столкнулись с ВЖК у плода, диагностированном во 2-й половине беременности на фоне перенесённой парвовирусной инфекции. Выжидательная тактика при отсутствии отрицательной динамики со стороны ВЖК у плода позволила пролонгировать беременность до доношенного срока и родоразрешить пациентку оперативно в 39 недель с рождением живого плода с сохранными витальными и двигательными функциями.

 

 

About the authors

Marina N. Mochalova

Chita State Medical Academy

Email: marina.mochalova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5941-0181
SPIN-code: 1068-3570

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, 672000, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул Горького 39 а

Ilya B. Plotkin

Краевая клиническая больница г. Чита

Email: doc-plotkin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3983-6572
Russian Federation, 672038, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул. Коханского, 7

Elena M. Chatskis

Road Clinical Hospital at the station Chita-2 of the OJSC “Russian Railways”

Email: len130922@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-2355-8682

Head of Department

Russian Federation, ​672039, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул. Ленина, 4 к1​

Elena S. Akhmetova

Chita State Medical Academy

Email: akhmetlena@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6568-8905
SPIN-code: 7543-2483

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Chita

Kristina A. Epova

Читинская государственная медицинская академия

Email: epova.kristina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-6452-2601
Russian Federation, 672000, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул Горького 39 а

Anna I. Galeeva

Читинская государственная медицинская академия

Author for correspondence.
Email: plotkina.ann@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8234-1797
SPIN-code: 7315-6341

ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Russian Federation, 672000, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул Горького 39 а

References

Supplementary files