Клинический случай ведения беременной с истмико-цервикальной недостаточностью и внутрижелудочковым кровоизлиянием у плода



Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация

В данной статье представлен уникальный клинический случай ведения беременной с истмико-цервикальной недостаточностью и лапароскопическим серкляжем, выполненном на прегравидарном этапе по поводу привычного невынашивания. У пациентки в анамнезе 4 беременности с неблагоприятным исходом. Учитывая отягощённый акушерский анамнез, пациентке предложена коррекция ИЦН лапароскопическим способом на прегравидарном этапе. Первый триместр 5-й беременности протекал без осложнений. Во втором триместре при проведении УЗ-скрининга выявлены признаки внутрижелудочкого кровоизлияния (ВЖК) справа у плода. При обследовании методом PCR-RT отделяемого цервикального канала обнаружен Parvovirus В19. Для решения вопроса о возможности сохранения данной беременности проведён консилиум. Решением консилиума беременность пролонгирована, для отслеживания динамики проводились УЗИ и УЗДГ. Учитывая состояние плода, было решено пациентку направить для родоразрешения в Перинатальный центр ФГБОУ ВО СПбГПМУ для оказания специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи. При контрольном УЗИ и УЗДГ плода до момента родоразрешения отрицательная динамика по ВЖК не прослеживалась. Женщина была оперативно родоразрешена путем кесарева сечения в Перинатальном центре ФГБОУ ВО СПбГПМУ на сроке 38 недель + 6 дней.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это укорочение длины шейки матки ≤25 мм и/или дилатация цервикального канала ≥10 мм на всем его протяжении ранее 37 недель беременности без клинической картины угрожающего выкидыша и преждевременных родов [1].

Общая распространенность ИЦН при беременности составляет 0,8-1%, ранних преждевременных родов – 30% [2, 3].  ИЦН является наиболее частой причиной прерывания беременности во втором триместре, частота которой у пациенток с привычным выкидышем составляет 13-20% [4]. 

ИЦН возникает в результате анатомических или функциональных изменений шейки под влиянием различных факторов риска. К причинам структурных изменений шейки матки относят травмы шейки матки в анамнезе в результате повреждения при родах, инвазивных методов лечения, абортов. Основными причинами функциональных изменений шейки матки являются: гормональные нарушения, дисплазия соединительной ткани, инфекционно-воспалительные заболевания и дисбиотические состояния влагалища.

Клиническая картина ИЦН различна и характеризуется малоболезненным или безболезненным укорочением шейки матки и дилатацией цервикального канала, что приводит к пролабированию плодного пузыря и излитию околоплодных вод, с последующим возможным выкидышем или преждевременными родами.

К основным методам лечения ИЦН относят введение акушерского разгружающего пессария или серкляж в комбинации с препаратами прогестерона вагинально [5, 6]. Хирургическую коррекцию предпочтительнее проводить на прегравидарном этапе, при невозможности наложения швов на шейку матки в результате выраженного тканевого дефицита после конизации шейки матки или трахелэктомии. Трансабдоминальный серкляж проводится лапароскопическим или лапаротомным доступом.[7, 8].

Впервые трансабдоминальный серкляж был проведен в 1965 г. в качестве альтернативы трансвагинальному серкляжу для коррекции ИЦН [9]. За 50 лет трансабдоминальный серкляж остается редкой операцией, его используют как «крайнюю» меру у женщин с выраженными анатомическими дефектами ШМ, при которых является невозможным трансвагинальный доступ или предыдущие традиционные швы были неудачными [10]. Подавляющее число исследователей продемонстрировало хорошие результаты применения трансабдоминального серкляжа. У большинства прооперированных пациенток (70-93%) родоразрешение происходило в 34-37 недель путем кесарева сечения, при этом общая выживаемость новорожденных составила 93,0-96,1%.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у плода - это кровотечение в боковые, третий или четвертый желудочек мозга плода. К антенатальным причинам ВЖК относят течение беременности на фоне артериальной гипертензии матери, патологических сокращений матки, сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, резко изменяющих мозговой кровоток плода [11, 12], фетоплацентарную или фето-фетальную трансфузию (создающие риск кровопотери плода и связанных с этим гемодинамических расстройств), внутриутробную инфекцию, особенно вирусную, которая вызывает инфекцию амниотической жидкости и плодных оболочек [13]. ВЖК часто протекают синхронно, с характерными для этого периода патологиями других органов и систем: врожденные инфекции, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, открытый артериальный проток и др. За последние годы смертность от ВЖК сократилась с 31-56% до 20-25%, но сохраняется ее прямая зависимость от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении [14].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Р., 30 лет в течение настоящей беременности наблюдалась в условиях женской консультации г. Читы (Забайкальский край). Из хронических заболеваний у пациентки отмечены: хронический гастрит, хронический панкреатит, гипертоническая болезнь 1 ст., достигнутое целевое АД, риск 1; АКО 1 ст., миопия слабой степени обоих глаз. В детстве пациентка развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Из перенесенных детских инфекций отмечает ветряную оспу. Наличие вредных привычек, профессиональных, экологических и социальных факторов риска отрицает. Эпидемиологический, аллергологический и гемотрансфузионный анамнезы не отягощены. Наследственный анамнез отягощен наличием гипертонической болезни у родителей. Перенесенные травмы и операции: 2022 год – лазерная коагуляция геморроидальных узлов, 15.01.2022 год – лапароскопическая коррекция ИЦН (серкляж) вне беременности.

Данная беременность пятая, желанная. Первая беременность в 2012 году закончилась поздним самопроизвольным выкидышем на сроке 19-20 недель. Вторая беременность в 2013 году закончилась поздним самопроизвольным выкидышем на сроке 20-21 неделя. В 2019 году беременность также закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 17-18 недель. В 2020 году во время четвертой беременности на сроке 12 недель была выполнена хирургическая коррекция ИЦН трансвагинальным доступом с помощью 2-х П-образных швов, с последующим излитием околоплодных вод, в результате чего беременность закончилась поздним самопроизвольным выкидышем на сроке 21-22 недели.

В 2023 году после медико-генетического обследования и прегравидарной подготовки наступила пятая беременность. Первый триместр беременности протекал без осложнений. Во втором триместре при проведении УЗ-скрининга от 01.08.2023 года выявлены признаки внутрижелудочкого кровоизлияния (ВЖК) справа у плода. 02.08.2023 года проведен Перинатальный консилиум, рекомендовано проведение ТМК с НМИЦ им. В.И. Кулакова для уточнения диагноза, определения тактики ведения и места родоразрешения. В заключении по результатам ТМК с ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» принято решение о пролонгировании беременности под контролем состояния женщины и плода, проведение дополнительного обследования. Проведена консультация по телефону с главным неонатологом МЗ РФ, д.м.н., профессором Ивановым Д.О. Рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием плода и плановое родоразрешение в условиях Перинатального центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета.  При контроле УЗИ плода от 10.08.2023г., 17.08.2023 года – без отрицательной динамики. При обследовании методом PCR-RT отделяемого цервикального канала от 05.08.2023г. обнаружен Parvovirus В19. После проведения серий повторных ТМК рекомендовано пролонгирование беременности под контролем состояния женщины и плода. При контрольных УЗИ и УЗДГ плода до момента родоразрешения отрицательная динамика по ВЖК у плода не прослеживалась.

В течение настоящей беременности пациентка получала Эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в день до 13 недели беременности,  таб. Кардиомагнил 150 мг 1 раз в день до 36 недели беременности (учитывая высокий риск преэклампсии),  таб. Дюфастон 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день, таб. Метилдопа  250 мг по ¼ таблетке 2 раза в день, Холекальциферол 4000 ЕД 1 раз в день, таб. Фолиевая кислота 400 мг 1 раз в сутки до 12 недели беременности, таб. Калия йодид 200 мкг в сутки.

07.10.2023 года  на сроке 34-35 недель беременная была направлена для родоразрешения в Перинатальный центр Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета по рекомендации главного неонатолога МЗ РФ, д.м.н., профессора Иванова Дмитрия Олеговича с диагнозом: Беременность 34-35 недель. ОАГА: привычное невынашивание. Хронический эндометрит, ремиссия. ИЦН, хирургическая коррекция – серкляж лапароскопическим доступом вне беременности в 2022 году. Внутрижелудочковое кровоизлияние у плода. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Гипертоническая болезнь 1 ст., достигнутое целевое АД, риск 1. АКО 1 ст. Миопия слабой степени обоих глаз.

10.11.2023г. женщина была оперативно родоразрешена в плановом порядке на сроке 39 недель. Родился живой доношенный мальчик массой 3320г, ростом 51см, без видимых травм и уродств, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Проведено обследование новорождённого. Антенатальный диагноз ребёнка подтверждён после рождения, но нейрохирургической помощи не требовал. Ранний неонатальный период развития протекал без осложнений. Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений. Женщина была выписана с ребёнком под наблюдение домой через 2 недели после родов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лапароскопический серкляж является достаточно эффективным методом коррекции ИЦН у группы пациенток с привычным невынашиванием, который позволяет предотвратить потерю не только одной беременности. Однако метод является долгосрочным, вследствие наложения шва на шейку матки в области внутреннего зева, поэтому родоразрешение через естественные родовые пути невозможно.  В случае развития осложнений беременности, требующих прерывания беременности по медицинским показаниям, это осложняет ситуацию.
В данном клиническом случае во время прохождения второго скрининга мы столкнулись с появлением ВЖК у плода, что могло привести к прерыванию беременности. Но учитывая 1 степень ВЖК, консилиумом была избрана выжидательная тактика с УЗ-контролем. Так как на контрольных УЗИ динамики со стороны кровоизлияния не было, беременность удалось успешно пролонгировать. 

Заключение

В данном клиническом случае наглядно показана эффективность серкляжа лапароскопическим доступом, как метода коррекции ИЦН на прегравидарном этапе при привычном невынашивании и неэффективности стандартного трансвагинального серкляжа во время предыдущей беременности у определённых пациенток. Дополнительно при ведении данной пациентки мы столкнулись с ВЖК у плода, диагностированном во 2-й половине беременности на фоне перенесённой парвовирусной инфекции. Выжидательная тактика при отсутствии отрицательной динамики со стороны ВЖК у плода позволила пролонгировать беременность до доношенного срока и родоразрешить пациентку оперативно в 39 недель с рождением живого плода с сохранными витальными и двигательными функциями.

 

 

×

Об авторах

Марина Николаевна Мочалова

Читинская государственная медицинская академия

Email: marina.mochalova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5941-0181
SPIN-код: 1068-3570

канд. мед наук, доцент

Россия, 672000, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул Горького 39 а

Илья Борисович Плоткин

Краевая клиническая больница г. Чита

Email: doc-plotkin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3983-6572
Россия, 672038, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул. Коханского, 7

Елена Михайловна Чацкис

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2 ОАО „РЖД“»

Email: len130922@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-2355-8682

заведующая отделением ультразвуковой диагностики

Россия, ​672039, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул. Ленина, 4 к1​

Елена Сергеевна Ахметова

Читинская государственная медицинская академия

Email: akhmetlena@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6568-8905
SPIN-код: 7543-2483

канд. мед. наук, доцент

Россия, Чита

Кристина Андреевна Эпова

Читинская государственная медицинская академия

Email: epova.kristina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-6452-2601
Россия, 672000, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул Горького 39 а

Анна Ильинична Галеева

Читинская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: plotkina.ann@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8234-1797
SPIN-код: 7315-6341

ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, 672000, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул Горького 39 а

Список литературы

  1. 1. Brown R., Gagnon R., Delisle M.-F., MATERNAL FETAL MEDICINE COMMITTEE. Cervical insufficiency and cervical cerclage. J Obstet Gynaecol Can. 2013; 35(12):1115–27
  2. 2. Thakur M., Mahajan K. Cervical Incompetence. StatPearls. 2021.
  3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014; 123(2 Pt 1):372–9.
  4. 4. Савельева Г.М., Сухих Г.Т. С.В.Н. Акушерство. Национальное руководство. 2-е издание.
  5. 5. Roman A.R., Da Silva Costa F., Araujo Júnior E., Sheehan P.M. Rescue Adjuvant Vaginal Progesterone May Improve Outcomes in Cervical Cerclage Failure. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78(8):785–90.
  6. 6. Cruz-Melguizo S., San-Frutos L., Martínez-Payo C., Ruiz-Antorán B., Adiego-Burgos B., Campillos-Maza J.M., et al. Cervical Pessary Compared With Vaginal Progesterone for Preventing Early Preterm Birth: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2018; 132(4):907–15.
  7. 7. Ishioka S., Kim M., Mizugaki Y., Kon S., Isoyama K., Mizuuchi M., et al. Transabdominal cerclage (TAC) for patients with ultra-short uterine cervix after uterine cervix surgery and its impact on pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2018; 44(1):61–6.
  8. 8. Clark N. V, Einarsson J.I. Laparoscopic abdominal cerclage: a highly effective option for refractory cervical insufficiency. Fertil Steril. 2020; 113(4):717–22.
  9. 9. Umstad M.P., Quinn M.A., Ades A. Transabdominal cervical cerclage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010; 50(5):460–4.
  10. 10. Lash AF, Lash SR. Habitual abortion; the incompetent internal os of the cervix. Am J Obstet Gynecol. 1950; 59:68-76
  11. 11. Veintrob Z., Solovechick M. R.B. The effect of maternal tocolysis on the frequency of severe periventricular / intraventricular bleeding in infants with very low birth weight. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001 Vol. 85 P. F13–F17.
  12. 12. Linder N., Haskin O. L.O. Risk factors for intraventricular bleeding in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Pediatrics. 2003 Vol. 111 P. 590–595.
  13. 13. Dammann O., Kuban K. Ts. L.A. Perinatal Infection, Fetal Inflammatory Response, White Matter Damage, and Cognitive Limitations in Premature Infants. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002 P. 46–50.
  14. 14. Петраки В.Л., Притыко А.Г. С.Б.П. Рациональная хирургия гидроцефалии у детей. Москва: РадиоСофт, 2019 248 p.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.