BIPOLAR VAGINAL HYSTERECTOMY IN THE FUTURE AND PRESENT

Full Text

Гистерэктомия - наиболее частая гинекологическая операция в мире, не связанная с осложнениями беременности [1]. В 2003 г. пропорции по доступам среди операций в США были следующими: лапаротомный доступ - 66%, вагинальный - 22% и лапаросокпический - 12% [2]. С широким внедрением роботизированной хирургии доля абдоминальной гистерэктомии имеет выраженную тенденцию к снижению, однако, по данным Intuitive Surgical за 2012 г., доля операций вагинальной экстирпации матки при доброкачественных заболеваниях также снизилась до 14%. Вопрос об оптимальном доступе, вероятно, никогда не будет решён однозначно, однако исходя из заключения «Cochrane Collaboration» [3], Американской коллегии акушеров и гинекологов [4] и даже Американской ассоциации лапароскопических гинекологов (AAGL) рекомендуется рассматривать вагинальный доступ в качестве наиболее предпочтительного ввиду меньшего количества осложнений, уменьшения длительности операции, стоимости и периода восстановления. Д.О. Отт сообщил об удалении опухоли матки массой до 8 кг влагалищным доступом [5]. Невольно возникает вопрос: так ли мы, современные хирурги, далеко ушли в своих достижениях? Несмотря на это, сообщения о проведении влагалищной гистерэктомии без опущения в России до сих пор остаются эксклюзивными. В основном это связанно с ограниченным хирургическим доступом. В ряде случаев достижение адекватного гемостаза представляется затруднительным. Для облегчения гемостаза применяют различные технологии, такие как использование сшивающих аппаратов, хирургического лазера, ультразвукового скальпеля, современных коагуляторов. Ограничения сшивающих аппаратов - это необходимость оставления множества инородных тел во влагалище, также бывают случаи соскальзывания скобок с развитием внутрибрюшного кровотечения. Ультразвуковая энергия также не нашла широкого распространения ввиду недостаточного гемостатического эффекта для сосудов более 3 мм в диаметре [6]. Единственной реальной альтернативой шовной и аппаратно-шовной технологиям при вагинальной гистерэктомии является применение высокочастотной биполярной коагуляции. За последние 10 лет широкое распространение в общей хирургии и гинекологии при лапароскопических, вагинальных и открытых операциях получила система биполярной коагуляции сосудов (Bipolar vessel sealing system - BVSS), впервые представленная фирмой «Valleylab», LigaSure, благодаря специально разработанным изменяемым характеристикам тока (высокая сила тока - до 4А, низкое напряжение - 180 В, а также контроль импеданса тканей до 200 раз/с). Под подобным воздействием происходит денатурация коллагена и эластина, таким образом происходит «заваривание» сосудов диаметром до 7 мм с минимальным термическим распространением на смежные ткани. Это подтверждалось исследованиями стабильности линии коагуляции путём нагнетания жидкости в артерию (на сонных артериях свиней ex vivo). Примечательно, что минимальное давление, при котором нарушалась герметичность линии коагуляции, составляло 700 мм рт. ст. [7], что значительно превышает артериальное давление даже при гипертоническом кризе. Эта система была взята на вооружение всеми ведущими фирмами-производителями электрохирургических блоков («Gyrus-Olympus», «Emed», «Jonson&Jonson», «Erbe», «Bowa» и т. д.). При выполнении вагинальной гистерэктомии применение этой технологии позволяет избежать излишней тракции за связки и сосудистые пучки, снизить кровопотерю и сократить операционное время, что особенно важно в случаях с затруднённым доступом [8]. Цель исследования - сравнить продолжительность операции влагалищной гистерэктомии, кровопотерю, течение послеоперационного периода и частоту осложнений при наложении швов и при электрохирургической биполярной коагуляции с использованием биполярных генераторов Gyrus и Emed. Материал и методы С 2005 г. в двух клиниках Москвы и Московской области выполнено 340 операций влагалищной гистерэктомии у больных с 0 или VI стадией опущения стенок влагалища (по классификации POP-Q) с доброкачественными и злокачественными заболеваниями женской половой сферы. Операции выполнялись ведущими хирургами клиник. Критериями исключения были: пролапс тазовых органов II стадии и более, выраженный воспалительный процесс в анамнезе, множественные операции в малом тазу, лучевая терапия, вагинит, резко сниженная подвижность нижних конечностей, размеры матки более 17 нед или «вколоченная» в малый таз матка (атипические миоматозные узлы), а также общие противопоказания к анестезиологическому и хирургическому пособию. Пациентки подписывали информированное согласие. Помимо стандартных методов обследования, проведён анализ течения операции и анестезиологического пособия, течения раннего и послеоперационного периода, оценка кровопотери методом взвешивания. Пациенток наблюдали как минимум в течение 180 дней после операции. Больные были разделены на две группы: 1-я группа - 125 женщин с наложением швов (викрил); и 2-я группа - 215 женщин, которых лечили с использованием биполярной плазмокинетической коагуляции (Gyrus PlasmaKinetic Super Pulse Generator или Emed), в последней группе швы использовали только для восстановления тазового дна и влагалища. Ввиду отсутствия признаков нормального распределения, статистический анализ проводился непараметрическими методами прикладной статистики (χ2 для биномиальных признаков и Манна-Уитни для непрерывных). Использовался персональный компьютер с операционной системой Windows 7 и установленной программой Statistica 6.1 (StatSoft inc.). Техника операции: влагалище вскрывали по сводам после передней и задней кольпотомии, лигировали и пересекали кардинальные, крестцово-маточные связки, пучки маточных сосудов, вскрывали брюшину пузырно-маточного и прямокишечно-маточного пространства, пересекали круглые, собственные связки яичников и трубы. При биполярной коагуляции использовались «открытые» щипцы типа Wertheim. Вышеупомянутые структуры коагулировали и пересекали ножницами. Матку морцеллировали по показаниям. Влагалище восстанавливали викрилом с вовлечением культей связок и пликацией крестцово-маточных связок по McCall. Продолжительность операции определяли от разреза влагалища до его зашивания; кровопотерю оценивали методом взвешивания. Из технических особенностей, оптимизирующих доступ, следует отметить необходимость применения зеркал Breisky, подъёмника, конструктивно совмещённого с волоконным осветителем (Aesculap). У пациенток 2-й группы мы использовали специальный биполярный зажим типа Wertheim. Важно отметить, что для профилактики термического повреждения кишки целесообразно применять тампонирование брюшной полости влажным тампоном. При операциях у больных с патологическим ожирением нужны 2 дополнительных ассистента, которые отводят жировые отложения на внутренних поверхностях бедер, мешающие доступу. Для нас сложными были следующие обстоятельства: размер матки более 12 нед, наличие абдоминальных операций, узкое влагалище, «узкий таз» и наличие шеечных узлов, сглаживающих границу шейки и влагалища. Вышеупомянутые сложности явились факторами, удлиняющими операционное время и увеличивающими риск осложнений. Считается, что у больных без опущения стенок влагалища удаление придатков может быть проблематичным. У 10 (4,6%) пациенток 2-й группы миоме сопутствовали серозные цистаденомы, кистомы и тератомы до 10 см в диаметре; после пункции и опорожнения последних с помощью длинного зажима Wertheim придатки удалили после предварительного пересечения круглой связки (к большому сожалению, отечественные зажимы соскальзывают и их применение в данной ситуации рискованно). Результаты Показания для хирургического лечения были следующими: аденомиоз. миома матки, некроз миоматозного узла после эмболизации, рак тела матки 1А-стадии и шейки матки 1А-стадии. По антропометрическим показателям больные обеих групп были сопоставимы (см. таблицу). Размеры матки у пациенток соответствовали 6-17 нед беременности (максимальный вес равнялся 1430 г). Для пациенток из 1-й группы требовалось применение наркотических анальгетиков в течение 1-2 сут. Во 2-й группе было достаточно применения нестероидных противовоспалительных средств. Интенсивность послеоперационной боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (0-10 баллов) [9]. Выявлены статистически значимые различия через 4 ч после операции: в 1-й группе - 5 ± 2 балла; и во 2-й группе - 3 ± 2 балла (р < 0,05). Через 48 ч показатели послеоперационной боли также достоверно различались (в баллах): в 1-й группе - 3 ± 1; и во 2-й группе - 1 ± 1 (р < 0,05). Длительность пребывания в стационаре составила 3-5 сут у пациенток 1-й группы и 2-3 сут у пациенток 2-й группы. Больных наблюдали амбулаторно в течение 3 мес. Длительность операции у пациенток в 1-й группе составила 58 ± 16 мин, во 2-й группе - 29 ± 11 мин (р < 0,05). Средняя кровопотеря составила 130 ± 45 мл у пациенток в 1-й группе и 60 ± 50 мл - во 2-й группе (р < 0,05). Количество осложнений было небольшим, без статистической разницы по группам. Одна (0,8%) пациентка из 1-й группы жаловалась на боли в правой ноге в течение 2 нед, лечения не потребовалось. У 2 (1,6%) больных из 1-й группы и у 3 (1,3%) из 2-й группы отмечалось заживление культи влагалища вторичным натяжением, что потребовало местного амбулаторного лечения. Во 2-й группе отмечен один (0,4%) случай ранения мочевого пузыря, возникший во время морцелляции 16-недельной матки, корригированный интраоперационно. Предполагаемых коагуляционных осложнений (ближайших и отсроченных) в нашей серии не наблюдалось. Трём (1,3%) больным с подозрением на термическое поражение мочеточников выполнена экскреторная урография, нарушения пассажа мочи не выявлено. Заключение Влагалищная гистерэктомия может быть выполнена с помощью стандартной техники у сложных больных с патологическим ожирением, у нерожавших женщин, у пациенток без опущения стенок влагалища, со значительно увеличенной маткой, при ранних стадиях рака тела и шейки матки (1А). Электрохирургическая биполярная коагуляция сокращает время операции, кровопотерю, не увеличивает частоту осложнений и делает практически безболезненным послеоперационный период, что даёт возможность применения данного вида гистерэктомии в амбулаторных условиях. Это подтверждается данными работы M.A. Zakaria и соавт., в которой сообщается об успешном выполнении 1070 операций биполярной экстирпации вагинальным доступом, 96% из этих пациенток были выписаны в тот же день [10]. В этой серии за 30 дней наблюдения повторная госпитализация потребовалась лишь в 0,5% случаев. Генераторы Gyrus, Emed выгодно отличаются по стоимости от аналогов почти в два раза, что делает их использование предпочтительнее. Несмотря на широкое распространение в последнее время лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии, мы пришли к заключению, что влагалищный доступ должен занять своё достойное место.

About the authors

A. I Slobodyanyuk

Zhukovskaya Municipal Clinical Hospital

Zhukovsky, 140180, Russian Federation

Anton A. Ishchenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ra2001_2001@mail.ru
MD, PhD, Head of the Department of Oncogynecology of the University Clinical Hospital No. 4 of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

A. I Ishchenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

B. A Slobodyanyuk

Clinical diagnostic center MEDSI

Moscow, 123056, Russian Federation

References

Supplementary files