Clinical experience of infertility treatment, management of pregnancy and labor in a patient after uterine artery embolization for uterine myoma delivery in a patient after uterine artery embolization for uterine myoma

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Миома матки (ММ) представляет собой доброкачественную моноклональную опухоль и является одним из наиболее распространенных новообразований женской репродуктивной системы [1]. Распространенность указанного заболевания среди женщин до 50 лет достигает 70% [2].  Чаще всего миома матки протекает бессимптомно. Клиническими проявлениями могут быть боли внизу живота, аномальные маточные кровотечения, симптомы сдавления соседних органов, невынашивание беременности и бесплодие [3].

Основные стратегии лечения ММ включают медикаментозную терапию, хирургическое лечение, а также малоинвазивные техники. Выбор метода лечения зависит от множества факторов, включая возраст, размер и количество узлов, выраженность симптоматики и наличие сопутствующих заболеваний [1, 4]. Однако важнейшим фактором при выборе тактики является желание пациентки реализовать репродуктивную функцию. Учитывая недостаточную эффективность или несовместимость консервативной и малоинвазивной методик с планированием беременности, а также высокое развитие хирургической техники и оборудования, методом выбора для пациенток, желающих в будущем иметь детей, является хирургическое лечение (гистероскопическим, лапароскопическим или лапаротомным доступом).

Малоинвазивные методы, такие как эмболизация маточных артерий (ЭМА), активно развиваются в последние годы. ЭМА относится к органосохраняющим методам. Однако технология предполагает эмболизацию сосудов матки с последующим развитием ишемических процессов и склерозированием тканей. ЭМА может быть рекомендована пациенткам с высоким периоперационным риском, не планирующим беременность, в качестве альтернативы хирургическому вмешательству [1, 5]. Согласно данным исследований, ЭМА может быть ассоциирована со снижением овариального резерва [4, 5], более низкой частотой наступления беременности и более высокой частотой ее прерывания [6, 7]. После ЭМА чаще развиваются аномалии плацентации (предлежание плаценты) и преждевременные роды [8, 9].  Тем не менее, рядом авторов в мировой литературе обсуждается вопрос возможного выполнения ЭМА у определенных сложных категорий пациенток, планирующих в будущем беременность [10]. Исследователи демонстрируют возможность и безопасность беременности и родов после ЭМА [11, 12].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка М. 38 лет обратилась в клинику с жалобами на бесплодие в течение 5 лет.

Анамнез. Пациентка беременностей в анамнезе не имела. Особого внимания заслуживает гинекологический анамнез (собранный на основании предоставленных пациенткой данных медицинской документации). В мае 2017 г. выполнено плановое ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (ОМТ), обнаружены два миоматозных узла в матке: субмукозный размерами 10х9 мм, деформирующий полость матки, и субсерозный – 25 мм. В качестве метода лечения пациентке по месту жительства предложено выполнение ЭМА в плановом порядке. В августе 2017 г. выполнена ЭМА. Через 8 дней после вмешательства при УЗИ ОМТ, выполненном экспертом: миоматозные узлы без зон васкуляризации при цветовом доплеровском картировании (ЦДК) – по задней стенке межмышечный узел диаметром 10 мм с центрипетальным ростом, по боковой стенке субсерозный узел диаметром 27 мм. Левый яичник болезненный при исследовании, зоны васкуляризации слабо выражены. Далее в октябре 2017 г. пациентке выполняют гистероскопию, разделение синехий цервикального канала и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала по поводу полипа эндометрия. Пациентка начинает планировать беременность. В январе 2018 г. при ультразвуковом исследовании ОМТ определяются миоматозные узлы (субсерозный узел диаметром 21 мм и интрамуральный, расположенный близко к полости, диаметром 4 мм), в левом яичнике визуализируется только строма. В июне 2018 г. выполняется диагностическая гистероскопия, отмечены фиброзные изменения полости матки (сужение полости, атрофия эндометрия). Далее после безуспешных попыток достижения беременности в сентябре 2019 г. пациентке выполняют гистероскопию, рассечение внутриматочных синехий, лапароскопию, миомэктомию и хромогидротубацию (маточные трубы проходимы с обеих сторон).

В марте 2023 г. пациентка обратилась в клинику репродуктивного здоровья «АРТ-ЭКО» по поводу первичного бесплодия в течение 5 лет. Также пациентка предъявляла жалобы на скудные менструации длительностью 1-2 дня. По данным обследования установлено сниженние овариального резерва, уровень антимюллерова гормона (АМГ) - 0,5 нг/мл. При УЗИ, выполненном на 19 день цикла, толщина эндометрия составила 4,0 мм. На продольном сечении матки – множественные линейные эхосигналы, которые повторяли ход сосудистого русла миометрия, признаки склеротических процессов в результате ЭМА (воздействию подверглись не только аркуатные и радиальные, но и базальные артерии) (рис. 1). Левый яичник визуализировать не удалось, в правом яичнике определялись единичные фолликулы. Дополнительно выполнена оптическая спектральная диагностика состояния эндометрия, выявлено снижение оксигенации тканей и изменение пролиферативной активности клеток эндометрия [13]. При офисной гистероскопии выявлено сужение полости матки за счет пристеночных фиброзных изменений, эндометрий тонкий бледно-розового цвета с признаками атрофии (рис. 2).

Рисунок 1. УЗИ матки при первом визите.

Рисунок 2. Вид полости матки при офисной гистероскопии.

Учитывая данные анамнеза и обследования пациентки с бесплодием, проведена фототерапия с использованием хлорофилл-содержащего препарата и последующее внутриматочное лазерное облучение эндометрия, а также несколько циклов заместительной гормональной терапии. На фоне проводимого лечения пациентка отмечала восстановление длительности и объема менструаций, толщина эндометрия в периовуляторный период составила 6,0 мм. Для дальнейшего ведения пациентка направлена к репродуктологу.

В сентябре 2023г. при повторном визите диагностирована маточная беременность малого срока, наступившая самостоятельно. В течение всей беременности пациентка наблюдалась в Клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Сеченовского Университета. За время наблюдения госпитальное лечение проводилось 5 раз: в 13-14 недель - по поводу угрожающего выкидыша, в 19-20 недель – хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности лавсановыми швами, антибактериальная терапия, в 24-25 недель – стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов, в 29-30 недель – лечение хронического обструктивного пиелонефрита, правостороннего гидронефроза, дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом справа, в сроке 30-31 неделя – госпитальное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов, сняты швы с шейки матки.

Через 1 неделю после снятия швов произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), выполнено экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения на сроке гестации 32-33 недели. Извлечена живая недоношенная девочка массой 2144 г и длиной 44 см, оценка по шкале Апгар – 5/6 баллов. В ходе операции в полости матки отмечен участок, лишенный эндометрия (рис. 3), а также частичное плотное прикрепление плаценты в области дна и по задней стенке ближе к перешейку, плацента отделена рукой, на плацентарную площадку наложены отдельные гемостатические швы. Кровопотеря составила 800 мл, длительность операции – 32 минуты.

Рисунок 3. Вид полости матки после рождения плода и удаления последа (виден участок полости, лишенный эндометрия).

Ребенок осмотрен реаниматологом на 1-й минуте жизни в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 5/6/6/6 баллов. Состояние при рождении очень тяжелое, ребенок интубирован, переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН). На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой, экстубация через 5 часов, в подаче кислорода не нуждался. На 2-е сутки жизни переведен в ОРИТН профильной детской городской клинической больницы. На момент написания статьи неврологический статус и развитие ребенка соответствуют возрасту.

Послеоперационный период протекал без осложнений, инволюция размеров матки соответствовала норме. Выполнено медикаментозное подавление лактации. Через 11 недель после родов пациентка обратилась на прием с жалобами на сохраняющиеся кровянистые выделения из половых путей. Выполнено УЗИ ОМТ – М-эхо составило 4 мм, в миометрии определялось множество гиперэхогенных включений (рис.4). Проведена консервативная гемостатическая и противоанемическая терапия с положительным эффектом.  

Рисунок 4. УЗИ матки через 11 недель после родов.

ОБСУЖДЕНИЕ

ЭМА введена в практику с 1995 года и является всемирно признанным малоинвазивным органосохраняющим методом лечения симптоматической миомы матки [14]. Однако влияние ЭМА на репродуктивные и акушерские исходы остается предметом активного обсуждения исследователей. Представленный клинический случай демонстрирует редкие, но значимые осложнения ЭМА, такие как нецелевая эмболизация сосудов яичника, снижение овариального резерва, истончение эндометрия и маточный фактор бесплодия, а также осложненные последующие акушерские и перинатальные исходы.

Самым важным аспектом указанного клинического случая следует назвать необоснованное проведение ЭМА молодой девушке, не имеющей беременностей в анамнезе, с невыраженной симптоматикой и низким периоперационным риском. Представленной пациентке через 2 года после ЭМА все-таки была выполнена миомэктомия, что дополнительно подчеркивает неэффективность и неоправданность выбранной тактики. Согласно рекомендациям мировых профильных сообществ, идеальными кандидатами для ЭМА являются женщины позднего репродуктивного возраста, не планирующие беременность в будущем, при наличии симптомной ММ и невозможности проведения оперативного вмешательства [1, 4]. Описанные рекомендации связаны с возможным негативным влиянием ЭМА на фертильность, акушерские и перинатальные исходы.

В представленной клинической демонстрации одним из грозных осложнений стало нарушение кровоснабжения и эмболизация сосудов левого яичника. Ryu R. и соавторы показали снижение перфузии в артериях яичника у 54% женщин после ЭМА [15]. В других работах также описывают ряд случаев, когда частицы эмболов попадали в сосуды яичников или обнаруживались в анастомозах между маточными и яичниковыми артериями [16]. Представлены случаи развития преждевременной недостаточности яичников после ЭМА [17]. В литературе предлагаются методы коил-эмболизации указанных анастомозов для профилактики нецелевой эмболизации яичников [18]. В то же время, по результатам более современных работ, ЭМА не оказывала отрицательного влияния на функцию яичников или акушерские исходы [10, 19]. Данные систематического обзора и мета-анализа 2020 г. также показали отсутствие влияния ЭМА на овариальный резерв (изменения уровней АМГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)) [20].

Другим серьезным осложнением ЭМА в представленном клиническом случае стало изменение и склерозирование миометрия, а также истончение и атрофия эндометрия. Подобный случай развития перманентной аменореи, ассоциированной с атрофией эндометрия в результате ЭМА, опубликован G. Tropeano и соавторами в 2003 году. Исследователи описали истончение эндометрия (М-эхо<5 мм) в сочетании с его атрофией, подтвержденной гистологически, на фоне нормальной гормональной функции яичников [21].

По данным мета-анализа 2024 г., сравнивающего исходы ЭМА и миомэктомии, представлена сопоставимая частота наступления беременности и живорождения после проведенного лечения [22]. Однако в приведенном случае пациентка обратилась с жалобами на бесплодие в течение 5 лет. Основываясь на данных анамнеза и проведенного обследования, пациентке провели курс лазерной внутриматочной фототерапии, учитывая описанную эффективность указанной технологии при лечении синдрома Ашермана и маточного фактора бесплодия [13, 23]. 

Через 4 месяца после проведенной терапии у пациентки наступила самостоятельная беременность, течение которой проходило на фоне множественных случаев угрозы ее прерывания и осложнилось ПОНРП и преждевременными оперативными родами, а также аномальными маточными кровотечениями через 2,5 месяца после родов. Указанная ситуация согласуется с литературными данными, показавшими большую частоту выкидышей, кесарева сечения и послеродового кровотечения после ЭМА [6]. В то же время, по данным мета-анализа 2023 года, «тонкий эндометрий» сам по себе ассоциирован с повышенным риском развития ПОНРП и преждевременных родов, а также родоразрешением путем кесарева сечения [24].

При кесаревом сечении было обнаружено частичное плотное прикрепление плаценты, а также участок, лишенный эндометрия. При УЗИ до и после беременности в миометрии визуализировались множество гиперэхогенных включений, свидетельствующих о склерозе тканей.  Изменения тканей матки в исходе ЭМА описаны в литературе. S. Choo с коллегами опубликовали случай истончения участка миометрия до 0,7 мм после ЭМА по поводу послеродового кровотечения (в отсутствие миомы и предшествующих вмешательств на матке). Авторы заключили о целесообразности дополнительного мониторирования состояния миометрия во время беременности, наступившей после ЭМА [25].

Поздний послеродовый период у представленной пациентки сопровождался длительными кровяными выделениями из половых путей, что также может быть связано с нарушением контрактильной способности матки и/или ее кровеносных сосудов вследствие рубцовых изменений и ишемии, вызванных ЭМА. По данным мета-анализа, ЭМА повышает риск развития послеродового кровотечения в 3,18 раза [26]. Данный случай подчеркивает актуальность дополнительного наблюдения за состоянием матки у женщин после ЭМА в послеродовом периоде.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует редкие, но значимые осложнения ЭМА. Настоящий случай демонстрирует важность тщательного отбора пациентов и предоперационного планирования при выполнении ЭМА. Анатомические особенности сосудистого кровоснабжения матки и яичников требуют высокой степени точности и опыта при выполнении процедуры, чтобы минимизировать риски нецелевой эмболизации и связанных с ней осложнений.

Данный случай также подчеркивает необходимость индивидуального подхода к ведению беременностей у пациенток с ЭМА в анамнезе. Своевременная диагностика и лечение осложнений, таких как угроза прерывания беременности и нарушения плацентации, могут способствовать достижению благоприятных исходов.

В то же время, требуется больше исследований, направленных на изучение долгосрочных репродуктивных исходов после ЭМА и разработку методов, позволяющих снизить риски осложнений. Результаты данного исследования могут способствовать улучшению стратегии ведения пациенток с подобными осложнениями и стать основой для формирования рекомендаций по выбору лечебной тактики.

作者简介

Vladimir Zuev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

编辑信件的主要联系方式.
Email: vlzuev@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8715-2020
SPIN 代码: 2857-0309
Scopus 作者 ID: 7201884764

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, 8-2 Trubetskaya St., Moscow, 119048

Olga Lisitsyna

ART-ECO Reproductive Health Clinic, Moscow, Russia

Email: o_yazykova@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-7775-3508

Obstetrician-gynaecologist of the medical and polyclinic department

俄罗斯联邦, 119435, Moscow, Bolshoi Savvinsky pereulok, 12 p.16.

Elena Kalinina

ART-ECO Reproductive Health Clinic, Moscow, Russia

Email: kalinina@art-ivf.ru
ORCID iD: 0000-0002-1273-8358

Doctor of Medical Sciences; General Director of ART-EKO Reproductive Health Clinic

俄罗斯联邦, 119435, Moscow, Bolshoi Savvinsky pereulok, 12 p.16.

Nataliya Goncharenko

Sechenov Centre for Maternity and Childhood of Sechenov University

Email: goncharenko_n_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-2925-1260

head of the pregnancy pathology department

俄罗斯联邦, 119991, Moscow, 8, Trubetskaya St., p. 2

Andrey V. Murashko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: murashkoa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0663-2909
SPIN 代码: 2841-9638

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Tea A. Dzhibladze

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: djiba@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1540-5628
SPIN 代码: 5688-1084

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Irina D. Khokhlova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: irhohlova5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8547-6750
SPIN 代码: 6858-5235

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Dmitrii V. Baburin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: baburin_d_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-2398-3348
SPIN 代码: 3264-0730

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件