6岁女童的早发性孤立性肾上腺雄激素增加症

全文:

Обоснование

В повседневной практике детского эндокринолога и педиатра не теряет актуальность диагностика преждевременного полового развития (ППР), чаще встречающегося у девочек [1]. Задача врача состоит в своевременном выявлении ППР, а также проведении диагностического поиска, а в отдельных случаях — лечения, поскольку длительная экскреция половых гормонов в детстве может влиять на снижение конечного роста и овариальный резерв, а также иметь такие отсроченные последствия, как повышение риска развития рака молочной железы, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний [2, 3]. Описаны также изменения со стороны свёртывающей системы крови у взрослых женщин с преждевременным адренархе, что тоже требует определённого внимания [4].

Тем не менее структура причин ППР у девочек неоднородна и включает в себя гонадотропин-зависимые формы, повышенную секрецию гонадами и яичниками половых гормонов. Нередки и идиопатические случаи. Отдельно рассматривают изолированные телархе и адренархе. В зависимости от причины и характера течения заболевания подбирается лечение, но в отдельных случаях после необходимой диагностики и наблюдения, особенно при изолированных формах, терапия может и не потребоваться [5].

Преждевременное адренархе — изолированное появление лобкового оволосения у девочек до восьми лет без других клинико-лабораторных признаков ППР [6]. Как правило, развивается за счёт раннего созревания сетчатой зоны коры надпочечников и повышения дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), из-за чего не считается центральным ППР, поскольку сетчатая зона не регулируется гонадотропными гормонами. При этом патогенез в большинстве случаев остаётся неясным.

Клинически изолированное адренархе проявляется появлением лобкового оволосения, усилением запаха пота, угревой сыпью, ускорением костного возраста [7]. После подозрения на данное состояние необходимо исследование уровней ДГЭА, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерона, андростендиона, общего тестостерона. Так можно будет исключить наиболее значимые патологии — врождённую дисфункцию коры надпочечников (ВДКН) и андроген-продуцирующие опухоли. Только после исключения данных состояний можно поставить диагноз изолированного идиопатического адренархе. Кроме того, в алгоритм обследования всех пациентов с признаками ППР входит определение костного возраста по рентгенографии кистей рук.

Представленный ниже клинический случай является классическим вариантом изолированного адренархе, было проведено необходимое обследование и исключены другие возможные причины ППР.

Цель исследования. Представление клинического примера изолированного адренархе у пациентки шести лет из личной врачебной практики и обоснование необходимости динамического наблюдения за данными пациентами.

Описание случая

В частной клинике «Здоровое поколение» в мае 2024 г. была осмотрена девочка 6 лет 11 мес. с проявлениями опережения полового развития. Родители пациентки обратились с жалобами на повышенную потливость ребёнка, появление терминальных волос в области подмышек с февраля 2024 г., когда девочке было 6 лет и 8 мес. Ранее у детского эндокринолога ребёнок не наблюдался. У родителей ребенка получено разрешение на публикацию данных.

Анамнез жизни

Ребенок от третьей беременности, была угроза самопроизвольного аборта на ранних сроках. Срок гестации — 33 недели, проведено экстренное кесарево сечение по причине преэклампсии у матери. При рождении острый респираторный дистресс-синдром, тяжёлая гипоксия, в связи с чем ребёнок переведён в отделение реанимации. Вес при рождении 2300 г, рост 41 см, окружность головы 29 см. Грудное вскармливание проводилось до 1 года 2 мес. Результат неонатального скрининга на наличие врождённых заболеваний отрицательный. В возрасте трёх лет пациентка перенесла корь без осложнений. В течение календарного года ОРВИ 1–2 раза. Ветряной оспой и скарлатиной не болела. Профилактические прививки поставлены согласно национальному календарю прививок. Из данных амбулаторной карты известно, что пациентка с 1 года 8 мес. до 3 лет проходила лечение по поводу задержки психомоторного развития и речи, сейчас на учёте у невролога не состоит. Пациентка наблюдается у детского кардиолога, последняя консультация от 01.04.2024 г. с результатом эхокардиографии. Диагноз: открытое овальное окно, компенсация, положительная динамика. Медикаментозная и хирургическая терапия не показаны, консультация кардиолога 1 раз в 6 мес.

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость

Аллергия на домашнюю плесень (Cladosporium herbarum, Alternaria, Aspergillus). Последнее обострение 3 года назад, дома гипоаллергенный быт.

Наследственность

У матери субклинический гипотиреоз с 16 лет, гиперпролактинемия неуточнённого генеза; во время беременности принимала эутирокс 50 мкг, после родов отменили. У матери менархе с 12 лет, наблюдалась с низкими значениями антимюллеровского гормона и первичным бесплодием, на фоне лечения которого 3 беременности успешно завершились родами. Также мать получает консервативное лечение по поводу миомы матки. Отец хронических заболеваний не имеет. Брак родителей не близкородственный. Сибсы пациента (родной брат 12 лет и сестра 9 лет) здоровы. Мама 163 см, папа 178 см.

Объективный осмотр

Сознание ясное, на вопросы отвечает чётко. Телосложение правильное. Слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Дыхание ясное‚ везикулярное, частота 16 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 70 уд/мин, артериальное давление 85/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, смуглой окраски. В области голеней обильный рост пушковых волос. Гирсутное число по шкале Ферримана–Галвея — 3. Данная особенность волосяного покрова на ногах, плечах и спине обоснована этнической особенностью, отец ребенка дагестанец, мама дагестанка. В области подмышек, лобковой области и вокруг половых губ имеются тёмные терминальные жёсткие волосы, без признаков гирсутизма. Подкожно жировая клетчатка развита достаточно. Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, пальпируется подчелюстной лимфоузел справа размером 0,5 см, подвижный, мягкий, неспаянный, без признаков воспаления. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Стул оформленный, 1 раз в 2 дня. Мочеиспускание без особенностей. Щитовидная железа при пальпации безболезненная однородная, эластичная по консистенции, узловые образования не пальпируются, признаков тиреотоксикоза не выявлено.

Антропометрические данные

Рост 121,5 см, вес 23 кг, индекс массы тела (ИМТ) 15,58 кг/м², SDSроста=–0,12, SDSимт=+0,07, физическое развитие соответствует возрасту.

Половое развитие

По женскому типу, формула полового развития по Таннеру: Ма0 Ах2 Р2 Ме нет. Вторичные половые признаки в области подмышек и лобковой области (признаки изолированного адренархе) представлены на рис. 1. Вирилизации половых органов и гирсутизма не наблюдается, клитор правильной формы.

 

Рис. 1. В области подмышек у пациентки с обеих сторон тёмные терминальные жёсткие волосы.

 

Предварительный диагноз

После проведённого сбора анамнеза, жалоб и осмотра пациентки поставлен предварительный диагноз «E30.9 Нарушение полового созревания неуточненное?» и назначено лабораторное и инструментальное обследование с целью дифференциальной диагностики и постановки окончательного диагноза и выбора врачебной тактики.

Данные обследования

УЗИ почек с надпочечниками от мая 2024 г. Почки без особенностей. Надпочечники в типичных проекциях, не увеличены, справа 14×11×13 мм, слева 17×13×12 мм, эхогенность и структура в норме, объёмных образований не выявлено.

УЗИ малого таза с дуплексным сканированием сосудов от мая 2024 г. Полость матки щелевидная, не деформирована, дополнительные образования не лоцируются. Эндометрий однородный, соответствует норме, васкуляризация не регистрируется. Граница с миометрием чёткая. Шейка матки обычной формы, цервикальный канал не расширен. Яичники расположены типично, размеры: 23×12×17 мм справа, 24×10×16 мм слева. Форма обычная, контуры ровные, эхогенность повышенная, дополнительных образований не выявлено. Фолликулярный аппарат в обоих яичниках: по периферии фолликулы до 4 мм, в одном скане до 9 мм. Маточные трубы не лоцируются, свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется. Заключение: УЗИ-признаки без патологических изменений.

УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желёз от июня 2024 г. Общий объём 3,6 мл, в пределах возрастных нормативов, без структурных изменений. Объёмных образований не выявлено.

Оценка костного возраста по рентгенографии правой и левой кистей рук. Костный возраст соответствует 8 годам, опережает паспортный на 1 календарный год.

В табл. 1 представлены результаты гормональных исследований крови от июня 2024 г.

 

Таблица 1. Гормональные исследования крови пациентки (июнь 2024 г.)

Показатель	Результат	Референсные значения
17-оксипрогестерон	4 нг/мл	До 5 нг/мл
Адренокортикотропный гормон	10,7 пг/мл	7,2–63,6 пг/мл
Дегидроэпиандростерон-сульфата	4,46 мкмоль/л	1,1–2,31 мкмоль/л
Лютеинизирующий гормон	0,3 мМЕ/ мл	0,03–3,00 мМЕ/мл — 1-я стадия Таннера; 0,10–4,10 — 2-я стадия Таннера; 0,20–9,10 — 3-я стадия Таннера; 0,50–15,00 — 4–5-я стадия Таннера
Фолликулостимулирующий гормон	1,08 мМЕ/ мл	0,10–11,30 мМЕ/ мл
Макропролактин, в том числе пролактин	4,6 нг/мл	0,3–12,9 нг/мл
Макропролактин	20,4%	<40% — макропролактин не выявлен; 40–60% — присутствие макропролактина сомнительно; >60% — присутствие значимого количества макропролактина
Эстрадиол	8,4 пг/мл	6–27 пг/мл
Тестостерон	0,025 нг/мл	Менее 1,3 нг/мл
Антитела к тиреоидной пероксидазе	16,2 МЕ/мл	0–18 МЕ/мл
Т4 свободный	1,38 нг/дл	0,8–2,10 нг/дл
Тиреотропный гормон	1,550 мкМЕ/мл	0,6–4,84 мкМЕ/мл
25-ОН-витамин D	23 нг/мл	30–100 нг/мл — референсные значения; 20–30 нг/мл — недостаточность; менее 20 нг/мл — дефицит

 

Консультация детского гинеколога от июня 2024 г. Данных о патологии нет.

Обоснование клинического диагноза от 30.06.2024 г. На основании жалоб, анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований у пациентки установлен диагноз «изолированное адренархе, возникшее из-за преждевременного созревания надпочечников». Это сопровождается повышенным уровнем ДГЭА-С, что подтверждено лабораторным анализом, ускорением костного возраста на 1 календарный год и клиническими проявлениями в виде вторичных половых признаков лобковой области и в области подмышек (см. рис. 1). При комплексном обследовании исключены такие заболевания, как ВДКН, ППР центрального генеза, объёмные образования надпочечников и половых органов. В данном случае какое-либо лечение не показано. Матери пациентки разъяснена необходимость динамического наблюдения, поскольку девочки с ранним адренархе находятся в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. У пациентки также выявлена недостаточность витамина D и назначена курсовая терапия (капли холекальциферола по 4000 МЕ 1 раз в день курсом на 1 мес.) с последующим контролем уровня 25-ОН-витамина D в крови для контроля эффективности лечения. Повторная явка к педиатру по месту жительства через 1 мес. с результатами анализа крови на витамин D, ионизированный кальций и фосфор. Лечение и контроль эффективности терапии недостатка витамина D (или дефицита) проводит участковый педиатр по месту жительства, к нему и рекомендовано обратиться. Также следует пройти повторное УЗИ органов малого таза и рентген кистей для определения костного возраста через 1 год с явкой с результатами обследования на контроль к детскому эндокринологу и детскому гинекологу.

Прогноз для пациента в аспекте здоровья, социальной адаптации, жизни благоприятный. Однако требуется динамическое наблюдение: 1 раз в год консультация детского эндокринологи и детского гинеколога с целью мониторинга и своевременного выявления возможных осложнений со стороны углеводного обмена, репродуктивной и сердечно-сосудистой систем.

Обсуждение

Несмотря на то что адренархе в педиатрической практике выделено в 1937 г., механизм изолированных форм длительное время оставался неясным [8]. Только в 2018 г. была определена роль 11-кетостерона как основного надпочечникового андрогена, ответственного за данное явление [9]. По данным многочисленных исследований, распространённость изолированного адренархе варьирует от 9 до 23% у девочек и от 2 до 10% у мальчиков в различных выборках, при этом с неблагоприятными последствиями для здоровья столкнётся меньшая часть этих детей [10]. Хотя ППР занимаются педиатры, детские эндокринологи и гинекологи, и в большинстве случаев оно не требует лечения, необходимо информировать пациентов и их родителей о возможных поздних осложнениях через десятки лет, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы [3, 4]. Кроме того, можно ожидать и отсроченные нарушения углеводного обмена [2]. В работе Matzarapi и соавт. [11] изучены метаболические профили 52 детей с идиопатическим преждевременным адренархе. У таких детей ещё в детском возрасте отмечаются достоверно более высокие уровни глюкозы крови (хотя и не достигающие диабетических значений), мио-инозитола, аминокислот, общего холестерина и холестерина низкой плотности, что говорит о более напряжённом состоянии метаболизма и подтверждает гипотезу о склонности в дальнейшем к развитию ряда болезней накопления.

А вот раннее закрытие зон роста, судя по всему, встречается нечасто. Несмотря на некоторое начальное ускорение костного возраста, у 122 пациентов с изолированным адренархе (из которых 75% девочки) в одном исследовании [12] и у 79 пациенток [13] в другом не было выявлено достоверного снижения конечного роста.

Достаточно любопытным заболеванием, связь которого с изолированным адренархе или телархе часто исследуется, является синдром поликистозных яичников [14]. В отдельных исследованиях подтверждается снижение глобулина, связывающего половые гормоны, но абсолютно нормальные яичники после наступления менархе [15], в других — влияние ДГЭА-С было повышено при преждевременном адренархе, телархе и менархе, но яичники были без изменений даже через 7 лет после наступления менструации [16]. Отдельные работы утверждают о некотором повышении риска развития синдрома поликистозных яичников в будущем [17], но пока данный факт нуждается в дальнейшем исследовании.

Существует немалое количество исследователей и практикующих врачей, которые считают, что изолированное преждевременное адренархе является доброкачественным вариантом нормы, пациент нуждается в глубоком обследовании только при наличии у него «красных флагов» [12]. Но несмотря на высокую частоту изолированного адренархе, не требующего сиюминутного вмешательства, как в нашем клиническом примере, рекомендуется следовать протоколу принятых клинических рекомендаций [6] и проводить стандартное для ППР обследование. В первую очередь необходимо исключить такое заболевание, как ВДКН. И если классическую форму обычно выявляют довольно рано, то при неклассической первыми проявлениями могут стать в том числе адренархе, ускорение роста, гирсутизм или нарушения менструального цикла [18]. Вирилизирующие опухоли являются редкой, но грозной причиной ППР, при малейшем подозрении на них необходимо проводить тщательное обследование пациента [19]. Опухоли яичников встречаются крайне редко, но, что интересно, опухоли яичек у мальчиков с ППР встречаются чаще [7].

Заключение

Хотя под маской изолированного адренархе способны скрываться различные формы ППР, которые могут потребовать дополнительных обследований в условиях стационара и назначения медикаментозной терапии, а в редких случаях и оперативных методов лечения, чаще всего необходимо только активное наблюдение.

Описанный клинический случай является наиболее типичным, и мы постарались выполнить стандартный протокол обследования, а также разобраться в необходимости каждого действия и шага. Обязательный этап — информирование родителей пациента о возможных рисках и необходимости динамического наблюдения.

Дополнительная информация

Вклад авторов. А.М. Мифтахова — определение концепции, написание черновика рукописи; Д.Н. Бобков — работа с данными, написание черновика рукописи; Е.А. Чулкова — анализ данных, написание черновика рукописи; Е.И. Нечаева — администрирование проекта, пересмотр и редактирование рукописи; К.В. Митряшов — администрирование проекта, пересмотр и редактирование рукописи; О.В. Кривенкова — администрирование проекта, пересмотр и редактирование рукописи; Т.Е. Наврузова — пересмотр и редактирование рукописи; М.А. Орлюк — администрирование проекта, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два рецензента, член редакционной коллегии и главный редактор издания.

Additional information

Author contributions: A.M. Miftahova: conceptualization, writing—original draft; D.N. Bobkov: data curation, writing—original draft; E.A. Chulkova: data analysis, writing—original draft; E.I. Nechaeva, K.V. Mitrashov, O.V. Krivenkova, M.A. Orluk: project administration, writing—review & editing; T.E. Navruzova: writing—review & editing. All authors approved the version of the manuscript to be published and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from the patients' legal representatives for the publication of personal data, including photographs.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, as no new data was collected or created.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

作者简介

Albina M. Miftakhova

Moscow Financial and Industrial University “Synergy”; Medical Association “Healthy Generation”

编辑信件的主要联系方式.
Email: albinamiftahova91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7173-4293
SPIN 代码: 2020-4134

Associate Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Daniil N. Bobkov

Moscow Financial and Industrial University “Synergy”; Limited Liability Company “Network of Family Medical Centers”

Email: DBobkov@synergy.ru
ORCID iD: 0000-0002-7145-8954
SPIN 代码: 5311-5050

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Elena A. Chulkova

Moscow Financial and Industrial University “Synergy”

Email: echulkova@synergy.ru
ORCID iD: 0000-0003-4424-9062
SPIN 代码: 7154-4611

Associate Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Elena I. Nichaeva

Moscow Financial and Industrial University “Synergy”

Email: ele-kuznetsova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-5063-4081
SPIN 代码: 3471-7340
俄罗斯联邦, Moscow

Konstantin V. Mitrashov

Moscow Financial and Industrial University “Synergy”

Email: mark498@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0712-0422
SPIN 代码: 5758-1114

Associate Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Olga V. Krivenkova

Moscow Financial and Industrial University “Synergy”

Email: krivenkova-olga@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-7565-2070
SPIN 代码: 2375-3570
俄罗斯联邦, Moscow

Tatiana E. Navruzova

Moscow Financial and Industrial University “Synergy”

Email: tmay2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-3633-6350
俄罗斯联邦, Moscow

Maria A. Orluk

Moscow Financial and Industrial University “Synergy”

Email: morliuk@synergy.ru
ORCID iD: 0009-0000-0176-4588
SPIN 代码: 5842-8593

Associate Professor

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件