关于患有甲状腺疾病的孕妇胎儿状况的特征问题

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит и диффузный токсический зоб) имеют отчетливую тенденцию к нарастанию частоты выявления во всех странах мира [1–4]. При этом указывается, что у женщин эндокринные изменения, связанные с нарушением функции щитовидной железы, встречаются чаще, чем у мужчин [1, 5].

Следует отметить, что во время беременности организм женщины испытывает повышенную нагрузку на органы эндокринной системы, связанную с гормональной перестройкой и формированием фетоплацентарного комплекса [1, 3, 5].

Гормоны щитовидной железы, такие как тироксин (T4) и трийодтиронин (T3), очень важны как для внутриутробного развития плода, так и для последующей внеутробной жизни ребёнка [2, 4, 6].

Известно, что низкий, равно как и избыточный уровни гормонов щитовидной железы могут приводить к самопроизвольному выкидышу, преждевременным родам, появлению новорождённого с низким весом и гипоксически-ишемическими изменениями головного мозга и др. [1, 3–6]. Следовательно, важным является продолжение исследований влияния функции щитовидной железы на внутриутробное состоянии плода [2–4].

Цель исследования. Оценить функциональное состояние плода у беременных с некоторыми заболеваниями щитовидной железы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализировали результаты функциональной оценки состояния плода у 118 беременных, которых разделили на 3 группы: 1-я (n=44) — пациентки с аутоиммунным тиреоидитом; 2-я (n=52) — пациентки с диффузным токсическим зобом; 3-я, контрольная (n=22) — пациентки без соматической патологии и гестационных осложнений. Диагноз заболеваний щитовидной железы ставил врач-эндокринолог при консультативном приёме в третьем триместре беременности на основании лабораторно-инструментальных данных. При этом следует отметить, что все пациентки с заболеваниями щитовидной железы впервые обратились к врачу женской консультации по факту беременности только в третьем гестационном периоде. До этого времени пациентки с указанными заболеваниями щитовидной железы не наблюдались ни у акушера-гинеколога, ни у профильного специалиста.

Для функциональной оценки состояния плода анализировали кардиотокографические кривые и результаты ультразвукового исследования, выполненные в срок 32–40 недель гестационного периода.

Кардиотокографию (КТГ) выполняли на аппарате «Partecust» («Siemens», Германия), с помощью которого определяли частоту сердцебиения плода, колебания частоты, а также количество шевелений плода и максимальное изменение сердцебиения при шевелении. Данные КТГ использовали при вычислении интегративной оценки состояния плода. Компьютерный анализ КТГ проводили по Фишеру, использовали балльную оценку по шкале FIGO.

Биофизический профиль плода определяли по методике, включающей в себя 6 параметров, в том числе данные нестрессового теста и показателей, определяемых при ультразвуковом исследовании на аппарате «Aloka-1700» («Hitachi», Япония): дыхательные движения плода, его двигательная активность и тонус, объём околоплодных вод и степень зрелости плаценты. Каждый параметр оценивали от 0 до 2 баллов.

Статистическую обработку анализируемого клинического материала осуществляли с помощью программного обеспечения «StatSoft» (Россия). Вычисляли средние величины и среднее квадратическое отклонение. Достоверность значений между сравниваемыми группами определяли по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из табл. 1, базальная частота сердечных сокращений плода во всех сравниваемых группах не имела достоверных различий и в среднем находилась в пределах 140–147 уд./мин. Вместе с тем у беременных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом отмечено достоверное (р <0,05) снижение вариабельности базального ритма сердцебиения у плода в сравнении с пациентками, у которых наблюдалось физиологическое течение гестационного периода.

 

Таблица 1. Особенности кардиотокограмм плода у наблюдаемых беременных (М±m)

Table 1. Features of fetal cardiotocograms in pregnant women studied (М±m)

Показатель Indicator	1-я группа (n=44) Group 1 (n=44)	2-я группа (n=52) Group 2 (n=52)	3-я группа (n=22) Group 3 (n=22)
Базальный ритм, уд./мин Basal rhythm (bpm)	145,0±7,0	148,0±2,0	142,0±7,0
Вариабельность, уд. Variability (bpm)	6,3±1,4*	7,1±0,8*	11,7±0,9
Акцелерации, за 1 ч Accelerations (per 1 hour)	6,6±0,8*	8,2±0,2*	10,4±0,7
Оценка кардиотокограмм, баллы Cardiotocogram assessment (points)	6,3±0,4*	7,3±0,1*	8,3±0,4

* Достоверность (р <0,05) различий показателей, сравниваемых со значениями у беременных из 3-й (контрольной) группы.

* Significance (р <0.05) of differences in indicators compared with values in pregnant women from group 3 (control).

 

При этом амплитуда акцелерации в контрольной группе была 10,4±0,7 за 1 ч, что также достоверно (р <0,05) выше в сравнении с группами беременных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом. Следует отметить, что у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом в 4 (9,1%) случаях регистрировали кардиотокографические кривые у плода с монотонным базальным ритмом.

В целом, средняя оценка КТГ плода в группах беременных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом была достоверно (р <0,05) ниже показателей в контрольной группе, что свидетельствовало о наличии хронической гипоксии плода у пациенток с заболеваниями щитовидной железы.

Немаловажное значение в комплексной оценке адаптационных возможностей плода имеет инструментальное исследование его реактивности (подвижности) при нагрузочных пробах беременной. Нестрессовый тест позволяет регистрировать реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его шевеления [7]. При этом положительный реактивный тест, при котором наблюдаются 2 учащения сердцебиения плода или более на 15 уд./мин и продолжительностью не менее 15 с, связанного с движениями плода, относится к хорошему результату [7].

Проведённые исследования позволили выяснить, что при беременности у пациенток с нарушениями функции щитовидной железы, в сравнении с беременными контрольной группы, достоверно (р <0,05) реже встречается реактивный положительный нестрессовый тест (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты нестрессового теста у наблюдаемых беременных, n (%)

Table 2. Results of non-stress test in pregnant women studied, n (%)

Нестрессовый тест Non-stress test	1-я группа (n=44) Group 1 (n=44)	2-я группа (n=52) Group 2 (n=52)	3-я группа (n=22) Group 3 (n=22)
Реактивный | Reactive	32 (72,2*)	38 (73,1*)	21 (95,5)
Сомнительный | Questionable	10 (23,8)	10 (19,2)	1 (9,1)
Ареактивный | Areactive	2 (4,0)	4 (7,7)	—

* Достоверность (р <0,05) различий показателей, сравниваемых со значениями у беременных из 3-й (контрольной) группы.

* Significance (р <0.05) of differences in indicators compared with values in pregnant women from group 3 (control).

 

Результаты оценки биофизического профиля плода у беременных из разных групп представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Оценка биофизического профиля плода в сравниваемых группах, n (%)

Table 3. Assessment of the biophysical profile of the fetus in compared groups, n (%)

Показатели Indicators	Баллы Points	1-я группа (n=44) Group 1 (n=44)	2-я группа (n=52) Group 2 (n=52)	3-я группа (n=22) Group 3 (n=22)
Дыхательные движения плода Fetal breathing movements	2	12 (27,3)	29 (57,7)	21 (95,5)
	1	10 (22,7)	4 (7,7)	1 (4,5)
	0	22 (50,0)	15 (26,9)	—
Тонус плода Fetal tone	2	19 (45,5)	41 (80,8)	21 (95,5)
	1	4 (9,1)	5 (11,5)	1 (4,5)
	0	19 (45,5)	4 (7,7)	—
Двигательная активность плода Fetal motor activity	2	30 (68,2*)	41 (80,8)	21 (95,5)
	1	12 (27,3)	10 (19,2)	1 (4,5)
	0	2 (4,5)	—	—
Стадии зрелости плаценты Stages of placental maturity	2	21 (50,0*)	29 (57,7)	17 (77,3)
	1	16 (36,4)	13 (23,1)	4 (18,2)
	0	6 (13,6)	9 (19,2)	1 (4,5)
Околоплодные воды Amniotic fluid	2	24 (54,5)	37 (73,1)	21 (95,5)
	1	10 (22,7)	8 (15,4)	1 (4,5)
	0	10 (22,7)	5 (11,5)	—
Нестрессовый тест Non-stress test	2	32 (72,7)	36 (69,2)	19 (86,3)
	1	8 (18,2)	6 (23,1)	2 (9,1)
	0	4 (9,1)	4 (7,7)	1 (4,5)

* Достоверность (р <0,05) различий показателей, сравниваемых со значениями у беременных из 3-й (контрольной) группы.

* Significance (р <0.05) of differences in indicators compared with values in pregnant women from group 3 (control).

 

Оценка плода на 10–12 баллов наблюдалась только у 6 (13,6%) беременных с аутоиммунным тиреоидитом, тогда как высокая сумма баллов, свидетельствовавшая о нормальном состоянии плода, в контрольной группе встречалась в 4 раза чаще — в 54,5% клинических наблюдений.

В группе пациенток с диффузным токсическим зобом биофизический профиль плода с высокой оценкой на 10–12 баллов регистрировался в 7 (15,9%) наблюдениях, что также достоверно меньше (в 3,4 раза), чем в контрольной группе (р <0,05).

Удовлетворительная оценка у беременных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом была дана 14 (31,8%) и 20 (38,5%) плодам из 1-й и 2-й групп соответственно. В контрольной группе указанная оценка плода по биофизическому профилю зафиксирована в 10 (45,5%) наблюдениях.

Сомнительная оценка биофизического профиля плода выявлена у 18 (40,9%) и 21 (40,4%) беременных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом соответственно. При этом новорождённые чаще (в 90%) получали оценку по шкале Апгар на 7–7 или 7–8 баллов, а в раннем неонатальном периоде у них наблюдались различные виды нарушений постнатальной адаптации.

Патологический модифицированный биофизический профиль плода был зарегистрирован у 6 (13,6%) беременных с аутоиммунным тиреоидитом и у 4 (7,7%) — с диффузным токсическим зобом. В данных клинических ситуациях проводили досрочное родоразрешение беременных, при этом новорождённые рождались в состоянии асфиксии средней степени тяжести и нуждались в интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде.

Следует отметить, что изменения параметров КТГ и биофизического профиля плода являются объективными критериями оценки его внутриутробного состояния [7].

Наши данные подтверждают сведения других авторов [1–6] о том, что заболевания щитовидной железы достоверно оказывают влияние на развитие фетоплацентарной недостаточности с хронической гипоксией плода.

Регистрация при инструментальной оценке состояния плода изменений таких показателей, как дыхательные движения, двигательная активность и мышечный тонус является прогностически важным фактором у беременных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом. Важным фактором оценки внутриутробного состояния плода и построения прогноза перинатальных исходов также является результат нестрессового теста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведённого исследования показали, что нарушения функции щитовидной железы в течение беременности могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода. Следует повторно отметить, что пациентки, рассматриваемые в данном исследовании, до третьего триместра беременности по различным причинам не наблюдались у акушера-гинеколога и не проходили комплексного обследования. Не исключено, что раннее выявление эндокринной патологии и своевременно начатое лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы, могло положительно отразиться на формировании фетоплацентарного комплекса и предупреждении развития хронической гипоксии плода. Вместе с тем результаты настоящего исследования могут служить теоретическим обоснованием для разработки профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у беременных с заболеваниями щитовидной железы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Исследование выполнялось в рамках комплексной работы на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Астраханского государственного медицинского университета Минздрава России и её проведение согласовано экспертной комиссией данного высшего учебного заведения (выписка из протокола от 26.07.2021 г. № 130).

Информированное согласие на публикацию. Все пациентки, участвовавшие в исследовании, подписали необходимые документы о добровольном информированном согласии на участие в исследовании и публикацию их медицинских данных.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work).

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Ethical approval. The study was carried out as part of a comprehensive work at the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine of the Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation and its implementation was agreed upon by the expert commission of this higher educational institution (extract from the protocol dated 07/26/2021 No. 130).

Consent for publication. All patients participating in the study signed the necessary documents on voluntary informed consent to participate in the study and the publication of their medical data.

作者简介

Sergey P. Sinchikhin

Astrakhan State Medical University; Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

编辑信件的主要联系方式.
Email: Doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6184-1741
SPIN 代码: 8225-2239
Scopus 作者 ID: 57200076043
Researcher ID: HIZ-6809-2022

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Astrakhan; Saratov

Malika K. Alsabekova

Astrakhan State Medical University; Mozhaisk central district hospital

Email: irsedahar@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-8046-2458

Postgraduate Student

俄罗斯联邦, Astrakhan; Moscow region, Mozhaisk

Daniya Y. Karimova

A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Center

Email: dania_karimova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9971-8156
SPIN 代码: 6518-0847

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Ekaterina A. Nelyubova

Volgograd State Medical University

Email: ekaterina.proskurina.00@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9810-3398

Student

俄罗斯联邦, Volgograd

参考

补充文件