Осложнения глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением различных отделов гастроинтестинального тракта

Обложка


Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация

Цель обзора — обобщить литературные данные по основным осложнениям глубокого инфильтративного эндометриоза, в том числе илеоцекального.

Эндометриоз — загадочное заболевание, которое может начать развиваться с самого рождения. Несмотря на существующие теории возникновения и развития этого заболевания, всё ещё требуются крупные исследования для получения ответов на многочисленные вопросы об этиологии, патогенезе, фенотипах данной нозологии и её связи с болевым синдром и бесплодием.

Наиболее часто наружный генитальный эндометриоз поражает различные отделы гастроинтестинального тракта. Ректосигмоидный переход толстой кишки поражается чаще (81,3%), за ним следуют аппендикс (6,4%), тонкая кишка (4,7%), купол слепой кишки (4,1%) и другие отделы желудочно-кишечного тракта (1,7%).

В последние годы у практикующих специалистов растёт интерес к проблеме илеоцекального эндометриоза, его своевременной диагностике и лечению. На сегодняшний день глубокий инфильтративный эндометриоз широко изучается не только акушерами-гинекологами, но и специалистами смежных специальностей (общими хирургами, колопроктологами и гастроэнтерологами) в связи с экстрагенитальными поражениями, приводящими к тяжёлым осложнениям. Описаны случаи перфорации кишки из-за глубокого инфильтративного эндометриоза, кровотечения, а также случаи тонкокишечной непроходимости.

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Обзор основан на публикациях, полученных в результате выборочного поиска в базах данных PubMed и Google Scholar. Обобщенная информация будет интересна и полезна не только гинекологам, но и другим специалистам (общим хирургам, колопроктологам, гастроэнтерологам) для применения в клинической практике.

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз — загадочное заболевание, которое может начать развиваться с самого рождения. Его патогенез поддерживается различными теориями [1]. Одна из старейших теорий (имплантационная) предложена в 1927 г. J.A. Sampson. Исследователь предположил, что ретроградный ток менструальной крови попадая через маточные трубы в брюшную полость является первым этапом в развитии заболевания [2]. R.O. Burney и L.C. Giudice выдвинули метапластическую теорию, согласно которой метаплазия включает трансформацию нормальной ткани брюшины в эктопическую ткань эндометрия [3]. Другие авторы рассматривают эндометриоз как воспалительное заболевание. У женщин с эндометриозом перитонеальная жидкость отличается повышенным количеством активированных макрофагов и выраженными различиями в профиле цитокинов/хемокинов [4]. F. Petraglia и C. Chapron считают глубокий инфильтративный эндометриоз другим фенотипом одного и того же заболевания, общим с эндометриомами и поражениями брюшины. Он включает две локализации: заболевание переднего отдела (мочевой пузырь) и заболевание заднего отдела (влагалище, крестцово-маточные связки, толстая кишка и мочеточники) [5]. В недавнем обзоре S. Gordts и соавт. разработали две различные гипотезы патогенеза [6]. Первая гипотеза: ранний эндометриоз развивается вследствие неонатальных маточных кровотечений с циклическими менструациями и является движущим механизмом образования аденомиотических узелков. Вторая гипотеза гласит, что глубокий инфильтративный эндометриоз представляет собой специфический тип аномальной доброкачественной опухоли, похожей на эндометрий. Авторы предполагают, что аденомиоз и глубокий инфильтративный эндометриоз имеют общее происхождение, поскольку в обоих случаях наблюдаются инфильтрации желез в мышечную ткань.

Несмотря на существующие теории возникновения и развития этого заболевания, всё ещё требуются крупные исследования для получения ответов на многочисленные вопросы об этиологии, патогенезе, фенотипах рассматриваемой нозологии и её связи с болевым синдром и бесплодием. Именно об этом говорится в статье инициативной группы по эндометриозу, недавно опубликованной в журнале минимально-инвазивной гинекологии (JMIG), где предлагается обширный перечень вопросов, на которые предстоит найти ответы [7].

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

В классификации эндометриоза выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз [8]. Наиболее часто экстрагенитальный эндометриоз поражает различные отделы гастроинтестинального тракта (32,3%), мочеточники и мочевой пузырь (5,9%), диафрагму и другие локализации, включая нервы и кожу (в общем 61,8%) [9, 10]. Ректосигмоидный переход толстой кишки поражается чаще (81,3%), за ним следует аппендикс (6,4%), тонкая кишка (4,7%), купол слепой кишки (4,1%) и другие отделы гастроинтестинального тракта (1,7 %) [11].

В современных исследованиях и клинических рекомендациях широко освещаются вопросы диагностики и лечения колоректального эндометриоза. В базе данных PubMed насчитывается 686 публикаций, посвящённых данной тематике, опубликованных в период с 1958 по 2024 г. Теме илеоцекального эндометриоза посвящено лишь 107 публикаций.

В последнем обновлении рекомендаций европейского общества по вопросам репродукции человека и эмбриологии (ESHRE 2022) лишь вскользь упоминается о проблеме илеоцекального эндометриоза [12].

В последние годы у практикующих специалистов возрастает интерес к проблеме илеоцекального эндометриоза, его своевременной диагностике и лечению. На сегодняшний день глубокий инфильтративный эндометриоз широко изучается не только акушерами-гинекологами, но и специалистами смежных специальностей (общими хирургами, колопроктологами и гастроэнтерологами) в связи с экстрагенитальными поражениями, приводящими к тяжёлым осложнениям. Описаны случаи перфорации кишки из-за глубокого инфильтративного эндометриоза, кровотечения, а также случаи тонкокишечной непроходимости.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЛУБОКОГО ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

Перфорация кишки. В литературе описано только 20 случаев перфорации стенки кишки в связи с глубоким инфильтративным эндометриозом. Перфорации стенки кишки у пациенток с эндометриозом чаще происходят во время беременности и в послеродовом периоде [13]. Авторы связывают это с ростом уровня прогестерона, децидуализацией эктопированного эндометрия и уменьшением размера эндометриоидного импланта стенки кишки. Также перфорации способствуют воспалительной реакции стенки кишки в ответ на децидуализацию и прогрессивные тракции увеличенной матки на стенку кишки.

Толстокишечная непроходимость. Механическая кишечная непроходимость представляет собой неотложное хирургическое состояние различной этиологии, которое может возникнуть в любой возрастной группе и составляет 15% среди всех экстренных госпитализаций, связанных с болью в животе [14]. В зависимости от локализации непроходимости выделяют механическую кишечную непроходимость тонкой кишки (тонкокишечная непроходимость) и окклюзию толстой кишки (толстокишечная непроходимость).

Наиболее частая причина механической толстокишечной непроходимости — неоплазия (60%) [15]. Странгуляционная кишечная непроходимость (10–15%) и хроническая дивертикулярная болезнь (10%) являются довольно частыми причинами толстокишечной непроходимости. Остальные 10–15% обусловлены менее частыми патологиями, включая болезнь Крона, бактериальные или паразитарные инфекции и эндометриоз [14, 15].

Согласно данным обширного литературного обзора от 2023 г. [16], впервые данные о пациентке с кишечной непроходимостью, связанной с эндометриозом, были опубликованы в 1954 г. в Великобритании. Чаще стенозирующие эндометриоидные инфильтраты локализовались на подвздошной кишке — 38,3% наблюдений, на ректосигмоидном переходе толстой кишки — 34,5%, в области илеоцекального угла и аппендиксе — 14,9%, в прямой кишке — 10,2%. Лишь в одном случае [17] сообщалось о толстокишечной непроходимости из-за эндометриоза печёночного изгиба ободочной кишки, распространяющейся на поперечно-ободочную кишку (0,9%), а у ещё одной пациентки [18] непроходимость была вызвана гигантской эндометриоидной кистой диаметром 45 см и массой 4,5 кг, исходящей из большого сальника, которая сдавливала кишечник. Обычно кишечная непроходимость в связи с эндометриозом диагностируется у женщин репродуктивного возраста, однако опубликовано шесть клинических наблюдений подобных осложнений у пациенток в постменопаузе [18–23].

Тонкокишечная непроходимость. По данным клинических случаев, представленных в литературе, как правило, это осложнение характерно для пациентов репродуктивного возраста, однако встречаются исключения [16]. В Японии в 2015 и 2021 гг. по поводу тонкокишечной непроходимости, связанной с эндометриозом, были проведены оперативные вмешательства с использованием технологии SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), то есть с применением однопортового лапароскопического доступа [20, 24]. В обоих случаях произведена резекция поражённого участка подвздошной кишки с наложением анастомоза конец-в-конец [20, 24]. В 2016 г. группа индийских авторов опубликовала клинический случай трудно диагностируемой тонкокишечной непроходимости. В качестве дифференциальной диагностики у пациентки 44 лет рассматривали болезнь Крона и туберкулёз, дважды производили попытку эндоскопической баллонной дилатации стриктуры подвздошной кишки [25]. Однако клинического улучшения у пациентки не наблюдалось, что потребовало проведения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. По данным гистологического исследования поставлен диагноз эндометриоза [25]. Другие исследователи продемонстрировали ещё 33 наблюдения обструкции подвздошной кишки, приведшей к экстренным хирургическим вмешательствам, шесть из которых были произведены лапароскопически [16]. Пациенткам были выполнены следующие операции: 6 илеоцекальных резекций, 12 правосторонних гемиколэктомий, 19 резекций подвздошной кишки, выведена одна илеотрансверзостома и проведена одна биопсия с боковым изоперистальтическим илеотрансверзоанастомозом [16].

Илеоцекальная кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость на уровне илеоцекального угла описана в 15 наблюдениях [16]. В большинстве представленных случаев первоначально предполагалось, что поражение злокачественное, что приводило к выполнению правосторонней гемиколэктомии. Наличие эндометриоидных гетеротопий в аппендикулярном отростке может привести к местному воспалению, предполагающему дальнейшее возникновение фиброза и спаечного процесса в данной области. Такие изменения чаще всего протекают бессимптомно, однако в некоторых случаях могут привести к непроходимости кишечника. Кроме того, периодические менструальные кровотечения в эктопических тканях могут спровоцировать острый аппендицит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что кишечная непроходимость, кровотечение и перфорации кишки являются редкими осложнениями глубокого инфильтративного эндометриоза, клиницистам следует учитывать и рассматривать эндометриоз в качестве дифференциальной диагностики у пациенток репродуктивного возраста и с характерной историей болезни. Ещё реже подобные осложнения встречаются у пациенток в менопаузе, однако они остаются возможными. Тщательный сбор жалоб и анамнеза позволяет предположить наличие патологии в области илеоцекального угла и тонкой кишки.

Интраоперационно макроскопический вид поражений может напоминать неопластическое заболевание. По этой причине многие экстренные оперативные вмешательства заканчиваются обширными резекциями кишки. В других исключительных случаях доброкачественный эндометриоз может трансформироваться в эндометриоидную аденокарциному [26].

При оперативных вмешательствах по поводу любых форм эндометриоза требуется тщательная ревизия органов для своевременной диагностики, лечения и предотвращения осложнений у пациентов с илеоцекальным эндометриозом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.А. Попов — обзор литературы, написание и редактирование текста статьи; К.В. Пучков — обзор литературы, написание и редактирование текста статьи; В.В. Трошина — анализ литературных источников, написание и редактирование текста статьи; Ю.И. Сопова — редактирование статьи; А.А. Фёдоров — редактирование статьи; С.С. Тюрина — редактирование статьи; М.Р. Овсянникова — написание и редактирование статьи; И.Ю. Ершова — редактирование статьи; С.Г. Мамедова — редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. A.A. Popov — literature review, writing the text and editing the article; K.V. Puchkov — literature review, writing the text and editing the article; V.V. Troshina — analysis of literary sources, writing the text and editing the article; Ju.I. Sopova — editing the article; A.A. Fedorov — editing the article; S.S. Tyurina — editing the article; M.R. Ovsiannikova — editing the article; I.Yu. Ershova — editing the article; S.G. Mamedova — editing the article. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Consent for publication. The patients who participated in the study signed an informed consent to participate in the study and publish medical data.

×

Об авторах

Александр Анатольевич Попов

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: gyn_endoscopy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8734-1673
SPIN-код: 5452-6728

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Константин Викторович Пучков

ООО «Новые технологии плюс»; Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: gyn_endoscopy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5081-510X
SPIN-код: 9243-2452

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Рязань

Влада Владимировна Трошина

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Автор, ответственный за переписку.
Email: vlada.troshina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1873-5676
SPIN-код: 8170-7838

аспирант

Россия, Москва

Юлия Игоревна Сопова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: rakova_yulia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6935-6086
SPIN-код: 6641-6742

канд. мед. наук

Россия, Москва

Антон Андреевич Фёдоров

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Email: aa.fedorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2590-5087
SPIN-код: 2598-7181

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Светлана Сергеевна Тюрина

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: dr_tyurina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7898-2724
SPIN-код: 7540-2250

канд. мед. наук, старший научный сотрудник

Россия, Москва

Майя Руслановна Овсянникова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: maya199529@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0919-6567
SPIN-код: 8635-3094

аспирант

Россия, Москва

Ирина Юрьевна Ершова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: i3236987@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9327-0656
SPIN-код: 5098-6945

канд. мед. наук

Россия, Москва

Солмаз Гейисовна Мамедова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского

Email: mmsolmaz7@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-8025-981X
SPIN-код: 4992-6462

аспирант

Россия, Москва

Список литературы

  1. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment // F1000Research. 2019. Vol. 8. P. F1000. doi: 10.12688/f1000research.14817.1
  2. Sampson J.A. Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation // The American Journal of Pathology. 1927. Vol. 3, N 2. P. 93–110.
  3. Burney R.O, Giudice L.C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis // Fertility and Sterility. 2012. Vol. 98, N 3. P. 511–519. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.06.029
  4. Rana N., Braun D.P., House R., et al. Basal and stimulated secretion of cytokines by peritoneal macrophages in women with endometriosis // Fertility and Sterility. 1996. Vol. 65, N 5. P. 925–930.
  5. Tosti C., Pinzauti S., Santulli P., et al. Pathogenetic mechanisms of deep infiltrating endometriosis // Reproductive Sciences. 2015. Vol. 22, N 9. P. 1053–1059. doi: 10.1177/1933719115592713
  6. Gordts S., Koninckx P., Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis // Fertility and Sterility. 2017. Vol. 108, N 6. P. 872–885. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.08.036
  7. Endometriosis Initiative Group. A call for new theories on the pathogenesis and pathophysiology of endometriosis // Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2024. Vol. 31, N 5. P. 371–377. doi: 10.1016/j.jmig.2024.02.004
  8. Nezhat C., Falik R., McKinney S., King L.P. Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis // Nature Reviews Urology. 2017. Vol. 14, N 6. P. 359–372. doi: 10.1038/nrurol.2017.58
  9. Lukac S., Schmid M., Pfister K., et al. Extragenital endometriosis in the differential diagnosis of non- gynecological diseases // Deutsches Arzteblatt International. 2022. Vol. 119, N 20. P. 361–367. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0176
  10. Markham S.M., Carpenter S.E., Rock J.A. Extrapelvic endometriosis // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 1989. Vol. 16, N 1. P. 193–219.
  11. Chapron C., Chopin N., Borghese B., et al. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution // Human Reproduction. 2006. Vol. 21, N 7. P. 1839–1845. doi: 10.1093/humrep/del079
  12. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Moghaddam P.B. ESHRE guideline: endometriosis // Human Reproduction Open. 2022. Vol. 2022, N 2. P. hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009
  13. Hosseini S., Asemi R., Yassaee F., et al. Spontaneous ileocecal perforation induced by deep endometriosis // JBRA Assisted Reproduction. 2019. Vol. 23, N 2. P. 175–177. doi: 10.5935/1518-0557.20180087
  14. Cappell M.S., Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon // Medical Clinics of North America. 2008. Vol. 92, N 3. P. 575–597. doi: 10.1016/j.mcna.2008.01.003
  15. Catena F., De Simone B., Coccolini F., et al. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians // World Journal of Emergency Surgery. 2019. Vol. 14. P. 20. doi: 10.1186/s13017-019-0240-7
  16. Mușat F., Păduraru D.N., Bolocan A., et al. Endometriosis as an uncommon cause of intestinal obstruction-a comprehensive literature review // Journal of Clinical Medicine. 2023. Vol. 12, N 19. P. 6376. doi: 10.3390/jcm12196376
  17. Moktan V.P., Koop A.H., Olson M.T., et al. An unusual cause of large bowel obstruction in a patient with ulcerative colitis // ACG Case Reports Journal. 2021. Vol. 8, N 7. P. e00638. doi: 10.14309/crj.0000000000000638
  18. Naem A., Shamandi A., Al-Shiekh A., Alsaid B. Free large sized intra-abdominal endometrioma in a postmenopausal woman: a case report // BMC Women’s Health. 2020. Vol. 20, N 1. P. 190. doi: 10.1186/s12905-020-01054-x
  19. Bidarmaghz B., Shekhar A., Hendahewa R. Sigmoid endometriosis in a post-menopausal woman leading to acute large bowel obstruction: A case report // International Journal of Surgery Case Reports. 2016. Vol. 28. P. 65–67. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.09.008
  20. Izuishi K., Sano T., Shiota A., et al. Small bowel obstruction caused by endometriosis in a postmenopausal woman // Asian Journal of Endoscopic Surgery. 2015. Vol. 8, N 2. P. 205–208. doi: 10.1111/ases.12154
  21. Wang T.T., Jabbour R.J., Girling J.C., McDonald PJ. Extraluminal bowel obstruction by endometrioid adenocarcinoma 34 years post-hysterectomy: risks of unopposed oestrogen therapy // Journal of the Royal Society of Medicine. 2011. Vol. 104, N 10. P. 421–423. doi: 10.1258/jrsm.2011.110057
  22. Deval B., Rafii A., Felce Dachez M., et al. Sigmoid endometriosis in a postmenopausal woman // American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2002. Vol. 187, N 6. P. 1723–1725. doi: 10.1067/mob.2002.128394
  23. Popoutchi P., dos Reis Lemos C.R., Silva J.C., et al. Postmenopausal intestinal obstructive endometriosis: case report and review of the literature // Sao Paulo Medical Journal. 2008. Vol. 126, N 3. P. 190–193. doi: 10.1590/s1516-31802008000300010
  24. Koyama R., Aiyama T., Yokoyama R., Nakano S. Small bowel obstruction caused by ileal endometriosis with appendiceal and lymph node involvement treated with single-incision laparoscopic surgery: a case report and review of the literature // American Journal of Case Reports. 2021. Vol. 22. P. e930141. doi: 10.12659/AJCR.930141
  25. Sali P.A., Yadav K.S., Desai G.S., et al. Small bowel obstruction due to an endometriotic ileal stricture with associated appendiceal endometriosis: A case report and systematic review of the literature // International Journal of Surgery Case Reports. 2016. Vol. 23. P. 163–168. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.04.025
  26. Пучков К.В., Попов А.А., Фёдоров А.А., Федотова И.С. Эндометриоз-ассоциированные злокачественные опухоли, связанные с глубоким инфильтративным эндометриозом: обзор литературы и клинические наблюдения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19, № 4. C. 42–46. EDN: XDIULH doi: 10.17116/rosakush20191904142

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2024

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.