Complications of deep infiltrative endometriosis of gastrointestinal tract

Cover Page


Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Objective. To summarize the literature data on the main complications of deep infiltrative endometriosis, including ileocecal.

Endometriosis is a complex disease that can begin to develop from birth. Despite all the already existing theories of the origin and development of this disease, further large-scale studies are required to investigate the etiology, pathogenesis, and phenotypes of this nosology and its relationship with pain and infertility.

External genital endometriosis often affects various parts of the gastrointestinal tract. The rectosigmoid junction of the colon is most commonly affected (81.3%), followed by the appendix (6.4%), small intestine (4.7%), dome of the cecum (4.1%), and other parts of the gastrointestinal tract (1.7%).

In recent years, interest in ileocecal endometriosis and its timely diagnosis and treatment has begun to grow among practicing specialists. Presently, deep infiltrative endometriosis is widely studied by obstetricians–gynecologists and by related specialists, such as general surgeons, coloproctologists, and gastroenterologists, in connection with extragenital lesions leading to severe complications. Cases of intestinal perforation caused by deep infiltrative endometriosis, bleeding, and small intestinal obstruction have been described.

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Обзор основан на публикациях, полученных в результате выборочного поиска в базах данных PubMed и Google Scholar. Обобщенная информация будет интересна и полезна не только гинекологам, но и другим специалистам (общим хирургам, колопроктологам, гастроэнтерологам) для применения в клинической практике.

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз — загадочное заболевание, которое может начать развиваться с самого рождения. Его патогенез поддерживается различными теориями [1]. Одна из старейших теорий (имплантационная) предложена в 1927 г. J.A. Sampson. Исследователь предположил, что ретроградный ток менструальной крови попадая через маточные трубы в брюшную полость является первым этапом в развитии заболевания [2]. R.O. Burney и L.C. Giudice выдвинули метапластическую теорию, согласно которой метаплазия включает трансформацию нормальной ткани брюшины в эктопическую ткань эндометрия [3]. Другие авторы рассматривают эндометриоз как воспалительное заболевание. У женщин с эндометриозом перитонеальная жидкость отличается повышенным количеством активированных макрофагов и выраженными различиями в профиле цитокинов/хемокинов [4]. F. Petraglia и C. Chapron считают глубокий инфильтративный эндометриоз другим фенотипом одного и того же заболевания, общим с эндометриомами и поражениями брюшины. Он включает две локализации: заболевание переднего отдела (мочевой пузырь) и заболевание заднего отдела (влагалище, крестцово-маточные связки, толстая кишка и мочеточники) [5]. В недавнем обзоре S. Gordts и соавт. разработали две различные гипотезы патогенеза [6]. Первая гипотеза: ранний эндометриоз развивается вследствие неонатальных маточных кровотечений с циклическими менструациями и является движущим механизмом образования аденомиотических узелков. Вторая гипотеза гласит, что глубокий инфильтративный эндометриоз представляет собой специфический тип аномальной доброкачественной опухоли, похожей на эндометрий. Авторы предполагают, что аденомиоз и глубокий инфильтративный эндометриоз имеют общее происхождение, поскольку в обоих случаях наблюдаются инфильтрации желез в мышечную ткань.

Несмотря на существующие теории возникновения и развития этого заболевания, всё ещё требуются крупные исследования для получения ответов на многочисленные вопросы об этиологии, патогенезе, фенотипах рассматриваемой нозологии и её связи с болевым синдром и бесплодием. Именно об этом говорится в статье инициативной группы по эндометриозу, недавно опубликованной в журнале минимально-инвазивной гинекологии (JMIG), где предлагается обширный перечень вопросов, на которые предстоит найти ответы [7].

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

В классификации эндометриоза выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз [8]. Наиболее часто экстрагенитальный эндометриоз поражает различные отделы гастроинтестинального тракта (32,3%), мочеточники и мочевой пузырь (5,9%), диафрагму и другие локализации, включая нервы и кожу (в общем 61,8%) [9, 10]. Ректосигмоидный переход толстой кишки поражается чаще (81,3%), за ним следует аппендикс (6,4%), тонкая кишка (4,7%), купол слепой кишки (4,1%) и другие отделы гастроинтестинального тракта (1,7 %) [11].

В современных исследованиях и клинических рекомендациях широко освещаются вопросы диагностики и лечения колоректального эндометриоза. В базе данных PubMed насчитывается 686 публикаций, посвящённых данной тематике, опубликованных в период с 1958 по 2024 г. Теме илеоцекального эндометриоза посвящено лишь 107 публикаций.

В последнем обновлении рекомендаций европейского общества по вопросам репродукции человека и эмбриологии (ESHRE 2022) лишь вскользь упоминается о проблеме илеоцекального эндометриоза [12].

В последние годы у практикующих специалистов возрастает интерес к проблеме илеоцекального эндометриоза, его своевременной диагностике и лечению. На сегодняшний день глубокий инфильтративный эндометриоз широко изучается не только акушерами-гинекологами, но и специалистами смежных специальностей (общими хирургами, колопроктологами и гастроэнтерологами) в связи с экстрагенитальными поражениями, приводящими к тяжёлым осложнениям. Описаны случаи перфорации кишки из-за глубокого инфильтративного эндометриоза, кровотечения, а также случаи тонкокишечной непроходимости.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЛУБОКОГО ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

Перфорация кишки. В литературе описано только 20 случаев перфорации стенки кишки в связи с глубоким инфильтративным эндометриозом. Перфорации стенки кишки у пациенток с эндометриозом чаще происходят во время беременности и в послеродовом периоде [13]. Авторы связывают это с ростом уровня прогестерона, децидуализацией эктопированного эндометрия и уменьшением размера эндометриоидного импланта стенки кишки. Также перфорации способствуют воспалительной реакции стенки кишки в ответ на децидуализацию и прогрессивные тракции увеличенной матки на стенку кишки.

Толстокишечная непроходимость. Механическая кишечная непроходимость представляет собой неотложное хирургическое состояние различной этиологии, которое может возникнуть в любой возрастной группе и составляет 15% среди всех экстренных госпитализаций, связанных с болью в животе [14]. В зависимости от локализации непроходимости выделяют механическую кишечную непроходимость тонкой кишки (тонкокишечная непроходимость) и окклюзию толстой кишки (толстокишечная непроходимость).

Наиболее частая причина механической толстокишечной непроходимости — неоплазия (60%) [15]. Странгуляционная кишечная непроходимость (10–15%) и хроническая дивертикулярная болезнь (10%) являются довольно частыми причинами толстокишечной непроходимости. Остальные 10–15% обусловлены менее частыми патологиями, включая болезнь Крона, бактериальные или паразитарные инфекции и эндометриоз [14, 15].

Согласно данным обширного литературного обзора от 2023 г. [16], впервые данные о пациентке с кишечной непроходимостью, связанной с эндометриозом, были опубликованы в 1954 г. в Великобритании. Чаще стенозирующие эндометриоидные инфильтраты локализовались на подвздошной кишке — 38,3% наблюдений, на ректосигмоидном переходе толстой кишки — 34,5%, в области илеоцекального угла и аппендиксе — 14,9%, в прямой кишке — 10,2%. Лишь в одном случае [17] сообщалось о толстокишечной непроходимости из-за эндометриоза печёночного изгиба ободочной кишки, распространяющейся на поперечно-ободочную кишку (0,9%), а у ещё одной пациентки [18] непроходимость была вызвана гигантской эндометриоидной кистой диаметром 45 см и массой 4,5 кг, исходящей из большого сальника, которая сдавливала кишечник. Обычно кишечная непроходимость в связи с эндометриозом диагностируется у женщин репродуктивного возраста, однако опубликовано шесть клинических наблюдений подобных осложнений у пациенток в постменопаузе [18–23].

Тонкокишечная непроходимость. По данным клинических случаев, представленных в литературе, как правило, это осложнение характерно для пациентов репродуктивного возраста, однако встречаются исключения [16]. В Японии в 2015 и 2021 гг. по поводу тонкокишечной непроходимости, связанной с эндометриозом, были проведены оперативные вмешательства с использованием технологии SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), то есть с применением однопортового лапароскопического доступа [20, 24]. В обоих случаях произведена резекция поражённого участка подвздошной кишки с наложением анастомоза конец-в-конец [20, 24]. В 2016 г. группа индийских авторов опубликовала клинический случай трудно диагностируемой тонкокишечной непроходимости. В качестве дифференциальной диагностики у пациентки 44 лет рассматривали болезнь Крона и туберкулёз, дважды производили попытку эндоскопической баллонной дилатации стриктуры подвздошной кишки [25]. Однако клинического улучшения у пациентки не наблюдалось, что потребовало проведения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. По данным гистологического исследования поставлен диагноз эндометриоза [25]. Другие исследователи продемонстрировали ещё 33 наблюдения обструкции подвздошной кишки, приведшей к экстренным хирургическим вмешательствам, шесть из которых были произведены лапароскопически [16]. Пациенткам были выполнены следующие операции: 6 илеоцекальных резекций, 12 правосторонних гемиколэктомий, 19 резекций подвздошной кишки, выведена одна илеотрансверзостома и проведена одна биопсия с боковым изоперистальтическим илеотрансверзоанастомозом [16].

Илеоцекальная кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость на уровне илеоцекального угла описана в 15 наблюдениях [16]. В большинстве представленных случаев первоначально предполагалось, что поражение злокачественное, что приводило к выполнению правосторонней гемиколэктомии. Наличие эндометриоидных гетеротопий в аппендикулярном отростке может привести к местному воспалению, предполагающему дальнейшее возникновение фиброза и спаечного процесса в данной области. Такие изменения чаще всего протекают бессимптомно, однако в некоторых случаях могут привести к непроходимости кишечника. Кроме того, периодические менструальные кровотечения в эктопических тканях могут спровоцировать острый аппендицит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что кишечная непроходимость, кровотечение и перфорации кишки являются редкими осложнениями глубокого инфильтративного эндометриоза, клиницистам следует учитывать и рассматривать эндометриоз в качестве дифференциальной диагностики у пациенток репродуктивного возраста и с характерной историей болезни. Ещё реже подобные осложнения встречаются у пациенток в менопаузе, однако они остаются возможными. Тщательный сбор жалоб и анамнеза позволяет предположить наличие патологии в области илеоцекального угла и тонкой кишки.

Интраоперационно макроскопический вид поражений может напоминать неопластическое заболевание. По этой причине многие экстренные оперативные вмешательства заканчиваются обширными резекциями кишки. В других исключительных случаях доброкачественный эндометриоз может трансформироваться в эндометриоидную аденокарциному [26].

При оперативных вмешательствах по поводу любых форм эндометриоза требуется тщательная ревизия органов для своевременной диагностики, лечения и предотвращения осложнений у пациентов с илеоцекальным эндометриозом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.А. Попов — обзор литературы, написание и редактирование текста статьи; К.В. Пучков — обзор литературы, написание и редактирование текста статьи; В.В. Трошина — анализ литературных источников, написание и редактирование текста статьи; Ю.И. Сопова — редактирование статьи; А.А. Фёдоров — редактирование статьи; С.С. Тюрина — редактирование статьи; М.Р. Овсянникова — написание и редактирование статьи; И.Ю. Ершова — редактирование статьи; С.Г. Мамедова — редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. A.A. Popov — literature review, writing the text and editing the article; K.V. Puchkov — literature review, writing the text and editing the article; V.V. Troshina — analysis of literary sources, writing the text and editing the article; Ju.I. Sopova — editing the article; A.A. Fedorov — editing the article; S.S. Tyurina — editing the article; M.R. Ovsiannikova — editing the article; I.Yu. Ershova — editing the article; S.G. Mamedova — editing the article. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Consent for publication. The patients who participated in the study signed an informed consent to participate in the study and publish medical data.

×

About the authors

Alexander A. Popov

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky

Email: gyn_endoscopy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8734-1673
SPIN-code: 5452-6728

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Konstantin V. Puchkov

LLC «New Technologies Plus»; Ryazan State Medical University n.a. Academician I.P. Pavlov

Email: gyn_endoscopy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5081-510X
SPIN-code: 9243-2452

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Ryazan

Vlada V. Troshina

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky

Author for correspondence.
Email: vlada.troshina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1873-5676
SPIN-code: 8170-7838

Postgraduate Student

Russian Federation, Moscow

Julia I. Sopova

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky

Email: rakova_yulia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6935-6086
SPIN-code: 6641-6742

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Anton A. Fedorov

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky; Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirsky

Email: aa.fedorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2590-5087
SPIN-code: 2598-7181

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Svetlana S. Tyurina

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky

Email: dr_tyurina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7898-2724
SPIN-code: 7540-2250

MD, Cand. Sci. (Medicine), Senior Research Associate

Russian Federation, Moscow

Maiia R. Ovsiannikova

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky

Email: maya199529@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0919-6567
SPIN-code: 8635-3094

Postgraduate Student

Russian Federation, Moscow

Irina Y. Ershova

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky

Email: i3236987@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9327-0656
SPIN-code: 5098-6945

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Solmaz G. Mamedova

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky

Email: mmsolmaz7@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-8025-981X
SPIN-code: 4992-6462

Postgraduate Student

Russian Federation, Moscow

References

  1. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. F1000Res. 2019;8:F1000. doi: 10.12688/f1000research.14817.1
  2. Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation. Am J Pathol. 1927;3(2):93–110.
  3. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511–519. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.06.029
  4. Rana N, Braun DP, House R, et al. Basal and stimulated secretion of cytokines by peritoneal macrophages in women with endometriosis. Fertil Steril. 1996;65(5):925–930.
  5. Tosti C, Pinzauti S, Santulli P, et al. Pathogenetic mechanisms of deep infiltrating endometriosis. Reprod Sci. 2015;22(9):1053–1059. doi: 10.1177/1933719115592713
  6. Gordts S, Koninckx P, Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis. Fertil Steril. 2017;108(6):872–885.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.08.036
  7. Endometriosis Initiative Group. A call for new theories on the pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2024;31(5):371–377. doi: 10.1016/j.jmig.2024.02.004
  8. Nezhat C, Falik R, McKinney S, King LP. Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis. Nat Rev Urol. 2017;14(6):359–372. doi: 10.1038/nrurol.2017.58
  9. Lukac S, Schmid M, Pfister K, et al. Extragenital endometriosis in the differential diagnosis of non-gynecological diseases. Dtsch Arztebl Int. 2022;119(20):361–367. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0176
  10. Markham SM, Carpenter SE, Rock JA. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1989;16(1):193–219.
  11. Chapron C, Chopin N, Borghese B, et al. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution. Hum Reprod. 2006;21(7):1839–1845. doi: 10.1093/humrep/del079
  12. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009
  13. Hosseini S, Asemi R, Yassaee F, Moghaddam PB. Spontaneous ileocecal perforation induced by deep endometriosis. JBRA Assist Reprod. 2019;23(2):175–177. doi: 10.5935/1518-0557.20180087
  14. Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin North Am. 2008;92(3):575–597. doi: 10.1016/j.mcna.2008.01.003
  15. Catena F, De Simone B, Coccolini F, et al. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J Emerg Surg. 2019;14:20. doi: 10.1186/s13017-019-0240-7
  16. Mușat F, Păduraru DN, Bolocan A, et al. Endometriosis as an uncommon cause of intestinal obstruction-a comprehensive literature review. J Clin Med. 2023;12(19):6376. doi: 10.3390/jcm12196376
  17. Moktan VP, Koop AH, Olson MT, et al. An unusual cause of large bowel obstruction in a patient with ulcerative colitis. ACG Case Rep J. 2021;8(7):e00638. doi: 10.14309/crj.0000000000000638
  18. Naem A, Shamandi A, Al-Shiekh A, Alsaid B. Free large sized intra-abdominal endometrioma in a postmenopausal woman: a case report. BMC Womens Health. 2020;20(1):190. doi: 10.1186/s12905-020-01054-x
  19. Bidarmaghz B, Shekhar A, Hendahewa R. Sigmoid endometriosis in a post-menopausal woman leading to acute large bowel obstruction: A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;28:65–67. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.09.008
  20. Izuishi K, Sano T, Shiota A, et al. Small bowel obstruction caused by endometriosis in a postmenopausal woman. Asian J Endosc Surg. 2015;8(2):205–208. doi: 10.1111/ases.12154
  21. Wang TT, Jabbour RJ, Girling JC, McDonald PJ. Extraluminal bowel obstruction by endometrioid adenocarcinoma 34 years post-hysterectomy: risks of unopposed oestrogen therapy. J R Soc Med. 2011;104(10):421–423. doi: 10.1258/jrsm.2011.110057
  22. Deval B, Rafii A, Felce Dachez M, et al. Sigmoid endometriosis in a postmenopausal woman. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1723–1725. doi: 10.1067/mob.2002.128394
  23. Popoutchi P, dos Reis Lemos CR, Silva JC, et al. Postmenopausal intestinal obstructive endometriosis: case report and review of the literature. Sao Paulo Med J. 2008;126(3):190–193. doi: 10.1590/s1516-31802008000300010
  24. Koyama R, Aiyama T, Yokoyama R, Nakano S. Small bowel obstruction caused by ileal endometriosis with appendiceal and lymph node involvement treated with single-incision laparoscopic surgery: a case report and review of the literature. Am J Case Rep. 2021;22:e930141. doi: 10.12659/AJCR.930141
  25. Sali PA, Yadav KS, Desai GS, et al. Small bowel obstruction due to an endometriotic ileal stricture with associated appendiceal endometriosis: A case report and systematic review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2016;23:163–168. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.04.025
  26. Puchkov KV, Popov AA, Fedorov AA, Fedotova IS. Endometriosis-associated malignant tumors associated with deep infiltrative endometriosis: review of the literature and clinical observations. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(4):42–46. EDN: XDIULH doi: 10.17116/rosakush20191904142

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2024 Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.