Перинатальные аспекты папилломавирусной инфекции

Полный текст

Введение Инфицирование беременных вирусом папилломы человека (ВПЧ), или папилломавирусной инфекцией (ПВИ), имеет связь с патологическим течением беременности, обусловленным структурными изменениями плаценты, нарушением созревания ворсин хориона, развитием хронической плацентарной недостаточности и невынашиванием беременности [1-3]. Наряду с поражением шейки матки ДНК ВПЧ обнаружена в эндометрии, яичниках, амниотической жидкости, плодовых оболочках, пуповинной крови, клетках трофобласта. При генитальной ПВИ у беременных плацента инфицирована ВПЧ, по разным данным, в 4,2-47,2% случаев [4-6], при этом риск инфицирования новорожденного возрастает в 8,6 раза [3, 5], а риск респираторного папилломатоза у инфицированных детей составляет 1,7-3,62 на 100 тыс. [7]. Цель исследования - выявить клинические и вирусологические факторы инфицирования плаценты и верхних дыхательных путей новорожденного ВПЧ. Материал и методы Обследованы 98 пациенток в течение беременности и в родах, а также их новорожденные. Критериями включения женщин в исследование с их согласия были диагностированная ВИЧ-инфекция, доброкачественная ВПЧ-ассоциированная патология наружных половых органов и шейки матки. Основную (1-ю) группу исследования составили пациентки с патологией шейки матки и/или генитальным папилломатозом и отрицательным ВИЧ-статусом (n = 57); 2-ю группу (сравнения) - ВИЧ-инфицированные пациентки (n = 18); 3-ю группу (контрольную) - ВИЧ-отрицательные пациентки без патологии шейки матки и генитального папилломатоза (n = 23). Новорожденные были отнесены в соответствующие группы. В ходе исследования качественно и количественно определяли ДНК ВПЧ при беременности в соскобах эпителия шейки матки, а также непосредственно после родов в соскобах с материнской и плодовой поверхностей плаценты и в аспиратах из верхних дыхательных путей новорожденных. 26 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 ДНК ВПЧ тестировали на принадлежность к генотипам 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени («АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип FL», РФ), генотипы 6 и 11 определяли методом ПЦР с электрофоретическим учетом («АмплиСенс® ВПЧ 6/11-Eph»). Вирусную нагрузку вычисляли методом количественной ПЦР («АмплиСенс® ВПЧ ВКР Скрин-Титр FRT»). Диагностика ВИЧ-инфекции проведена в соответствии с современными нормативными документами. Для статистической обработки количественных данных применяли методы вариационной статистики Фишера-Стьюдента с определением доли изучаемого признака и стандартной ошибки доли (P ± sP, %). При межгрупповом и внутригрупповом сравнении использовали критерии Фишера и х2. Характер распределения признаков определяли по тестам Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных величин рассчитаны среднее (М) и стандартное отклонение от среднего (m), сравнение между группами проводили методом Стьюдента (/). Для величин, распределение которых отличалось от нормального, рассчитана медиана (Ме) и квартили (25; 75%). Различия признаков в группах устанавливали по критерию Манна-Уит - ни (Z), при множественном межгрупповом сравнении использован метод Краскела-Уоллиса (Н). Корреляции количественных и качественных признаков приведены с коэффициентом т методом Кендала и его 95% доверительным интервалом (ДИ). Относительный риск определяли по отношению шансов (ОШ) с 95% ДИ. Пороговые значения диагностически значимых показателей получены при построении ROC-кривых с расчетом площади под кривой (AUC), чувствительности (Se) и специфичности (Sp) полученных моделей. Статистически значимым критерием принято 0,05 (5%). Использованы программы Statistica 6.1 («StatSoft», Tulsa, USA) и MedCalc 10.2.0.0 («MedCalc», Mariakerke, Belgium), база данных составлена в среде Exсel пакета Microsoft Office 2010. Результаты и обсуждение Возраст пациенток значимо не различался и составил 25,2 ± 4,1, 26,3 ± 4,1 и 27,3 ± 4,9 года в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Также в группах не различался возраст менархе и начала половой функции: соответственно 13,2-13,6 и 17,2-17,8 года. Несмотря на сходство возраста, доля пациенток с патологией половых органов в 1-й и 2-й группах по сравнению с контрольной была значимо больше: 78,9±5,4% (п = 45; р = 0,006) и 83,3 ± 9,0% (п = 15; р = 0,02) соответственно (табл. 1). У ВИЧ-инфицированных пациенток вагинит диагностировали значимо чаще, а патология шейки матки выявлена с такой же частотой (72,2 ± 10,9%), как и у пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией (61,4 ± 6,5%). Клинические проявления ПВИ (генитальный папилломатоз и/или дисплазия шейки матки) во время настоящей беременности диагностированы у 44 (77,2 ± 5,6%) пациенток 1-й группы и у 7 (38,9 ± 11,8%) пациенток 2-й группы. По числу наступивших беременностей и их исходам пациентки трех групп не различались, в том числе среди ВИЧ-инфицированных женщин повторнобеременных было больше половины, лишь у одной из них беременность была прервана по медицинским показаниям (табл. 2). В течение настоящей беременности вагинит диагностирован у значимой доли пациенток: 82,5 ± 5,0% (п = 47), 83,3 ± 9,0% (п = 15; х2 = 6,7; р = 0,035) в 1-й и 2-й группах и у 56,5 ± 10,6% (п = 13) в контрольной группе. У ВИЧ-инфицированных пациенток не установлено случаев угрожающего выкидыша на ранних сроках беременности, тогда как в 1-й группе их было 24 (42,1 ± 6,5%), а в контрольной - 7 (30,4 ± 9,8%), х2 = 11,2, р = 0,004. ВИЧ-инфицированные беременные имели преимущественно I-II стадии заболевания по классификации ВОЗ 2004 г.: I стадия была у 9 (50,0 ± 12,1%), II - у 5 (27,8 ± 10,9%) пациенток. По 2 (11,1 ± 7,6%) пациентки имели III и IV клинические стадии ВИЧ-инфекции. Средний уровень CD4+-клеток составил 499,0 ± 230,1 на 1 мкл, вирусная нагрузка ВИЧ - Ме = 5695 (3743; 12 687) коп/мл. Сочетание ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита С выявлено у 4 (22,2 ± 10,1%) беременных. ДНК ВПЧ в биологическом материале, взятом из генитального тракта, получена у 48 (84,2 ± 4,8%), 11 (61,1 ± 11,8%) и 9 (39,1 ± 10,4%) беременных в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Выделение ДНК ВПЧ ассоциировалось с наличием у пациентки патологии шейки матки и/или генитального папилломатоза (X2 = 14,1; р = 0,0002). Таблица 1. Патология репродуктивной системы в анамнезе беременных с ВПЧ-ассоциированной патологией и/или ВИЧ инфекцией, n (P ± sp %) Патология Группа беременных 1-я (n = 57) 2-я (n = 18) 3-я (n = 23) Хронический сальпингоофорит 10 (17,5 ± 5,0) 5 (27,8 ± 10,9) 4 (17,4 ± 8,1) Вагинит 8* (14,0 ± 4,6) X2=5,8; р=0,016 8 (44,4 ± 12,1) 2* (8,7 ± 6,0) р = 0,01 Опухолевидные заболевания яичников 5 (8,8 ± 3,8) 2 (11,1 ± 7,6) 1 (4,4 ± 4,4) Миома матки 1** (1,75 ± 1,74) р = 0,02 0 4 (17,4 ± 8,1) Бесплодие 2 (3,5 ± 2,4) 2 (11,1 ± 7,6) 3 (13,0 ± 7,2) Эндометриоз 0 0 1 (4,4 ± 4,4) Примечание. * Значимые различия со 2-й группой; ** значимые различия с 3-й группой. АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 27 У всех пациенток настоящая беременность закончилась срочными родами. ВИЧ-инфицированные женщины были родоразрешены путем кесарева сечения, преимущественно в плановом порядке на сроке 37-38 нед с целью предотвращения интранатального инфицирования плода. В связи с этим возраст гестации ВИЧ- экспонированных детей ниже (H = 38,65; р < 0,0001): соответственно по группам Ме = 276 (273; 280), Ме = 266 (266; 270) и Ме = 280 (276; 282) дней. В 1-й и 3-й группах родили через естественные родовые пути 27 (47,4 ± 6,6%) и 11 (47,8 ± 10,7%) женщин соответственно. Экстренно кесарево сечение выполнено 11 (36,7 ± 8,8%), 2 (11,1 ± 7,6%) и 5 (41,7 ± 14,8%) женщинам в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Всего исследовано 196 образцов соскобов с материнской и плодовой поверхности плацент для выделения ДНК ВПЧ. Доля пациенток с инфицированной ВПЧ плацентой при наличии патологии шейки матки и/или генитального папилломатоза была значимо больше по сравнению с клинически здоровыми женщинами (р = 0,002), она составила 36,8 ± 6,4% (п = 21), 16,7 ± 9,0% (п = 3) и 4,4 ± 4,4% (п = 1) в 1, 2 и 3-й группах соответственно. В 1-й группе из 21 инфицированной плаценты ДНК ВПЧ получена в 10 (47,6 ± 11,2%) случаях в соскобе с плодовой поверхности плаценты, в 6 (28,6 ± 10,1%) - с материнской, в 5 (23,8 ± 9,5%) - с обеих поверхностей. В каждой из 3 ВПЧ-позитивных плацент при ВИЧ-инфекции ВПЧ локализовался или на материнской, или на плодовой поверхности, в одном случае - на обеих поверхностях. В контрольной группе вирус установлен в соскобе с плодовой поверхности плаценты. Вирусная нагрузка ВПЧ в плаценте в 1-й группе - 2,4±0,9 копии на 105 клеток, во 2-й группе - в 1 случае 2,01 копии на 105 клеток, в 2 остальных вирусная нагрузка ниже минимальной определяемой, в 3-й группе - 2,28 копии на 105 клеток. В 21 (84±7,5%) из ВПЧ-позитивных плацент выделен один генотип ВПЧ, в 2 (8 ± 5,55) случаях - 2 генотипа вируса, и также в 2 случаях - 3 генотипа. В 1-й группе на обеих поверхностях последа получен ВПЧ 56, 16, 31, 35, 39, 45, 58-го генотипов, на плодовой поверхности 33-й тип, на материнской 6-й тип. Во 2-й группе на плодовой поверхности - 56 и 6-й генотипы ВПЧ, на материнской - 11 и 39-й; в контрольной группе лишь на плодовой поверхности - 51-й генотип. Генотипы ВПЧ в образцах, полученных из генитального тракта и плацент, совпадали у 10 (40 ± 10%) пациенток, частично совпадали у 3 (12,0 ± 6,6%), были различны у 12 (48,0 ± 10,2%). Щ Плацента ВПЧ+ Щ Плацента ВПЧ- Генотипы ВПЧ в генитальном тракте беременных с ПВИ в зависимости от наличия ДНК ВПЧ в плаценте (P ± sp, %). По оси абсцисс - генотипы ВПЧ; по оси ординат - количество пациенток (в %). Для оценки клинико-вирусологических факторов инфицирования плаценты ВПЧ пациенток объединили в 2 группы в зависимости от наличия ДНК ВПЧ в образцах плацент: группа А - ВПЧ обнаружен (п = 25), группа Б - не обнаружен (п = 73). Клинически и лабораторно генитальная ПВИ в течение беременности диагностирована у 21 (84 ± 7,5%) пациентки группы А и 46 (63 ± 5,7%) пациенток группы Б. В 19 случаях в группе А и в 44 случаях в группе Б идентифицированы генотипы и установлена вирусная нагрузка ВПЧ в образцах, полученных из половых путей беременных (см. рисунок). Наличие ВПЧ в плаценте ассоциировано с выявлением 16, 31 и 33-го генотипов вируса в генитальном тракте у 20 (57,1 ± 8,4%) беременных, а также в 29 (37,7 ± 5,5%) случаев вне зависимости от сочетанного инфицирования половых путей вирусами нескольких генотипов (%2 = 3,7; р = 0,05). По мере увеличения количества генотипов ВПЧ в половых путях беременной возрастала доля пациенток с инфицированной ВПЧ плацентой и вирусная нагрузка ВПЧ в плаценте. По нашим данным, по мере возрастания степени тяжести дисплазии шейки матки снижалась доля пациенток с инфицированной плацентой, а при тяжелой степени дисплазии шейки матки вирусная нагрузка в ВПЧ-позитивных образцах плацент была ниже порога диагностической чувствительности (табл. 3). Выявлена прямая корреляционная связь присутствия ВПЧ в плаценте и наличия дисплазии шейки матки у беременной (т = 0,32; 95% ДИ 0,097-0,51; р < 0,0001), доля пациенток с данной патологией в группе А составила 48 ± 10,2% (п = 12), в группе Б - 16,7 ± 4,4% (п = 12). Обнаружена связь инфицирования плаценты ВПЧ с вагинитом в разные сроки беременности (т = 0,21; Таблица 2. Репродуктивная функция пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией и/или ВИЧ-инфекцией, n (P ± sp, %) Беременность и роды в анамнезе Группа беременных 1-я (n = 57) 2-я (n = 18) 3-я (n = 23) Повторнобеременные 23 (40,4 ± 6,5) 12 (66,7 ± 11,4) 12 (52,2 ± 10,7) Повторнородящие 16 (28,1 ± 5,9) 5 (27,8 ± 10,9) 8 (34,8 ± 10,2) Медицинский аборт 12 (21,1 ± 5,4) 7 (38,9 ± 11,8) 6 (26,1 ± 9,4) Самопроизвольный выкидыш 0* 2 (11,1 ± 7,6) 3 (13,0 ± 7,2) Неразвивающаяся беременность 4 (7,0±3,4) 0 1 (4,4 ± 4,4) Примечание. * Значимые различия по сравнению с 3-й группой (р = 0,02). 28 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 Таблица 3. Вирусологические показатели ВПЧ в плаценте в зависимости от количества генотипов ВПЧ и степени тяжести дисплазии шейки матки у беременной ВПЧ-ассоциированная патология матери ВПЧ в плаценте обнаружен ВПЧ, п (P ± sP,%) вирусная нагрузка, р ± а число генотипов, Ме (25-75%) 1 генотип ВПЧ (п = 31) 8 (25,8 ± 7,9) 2,3 ± 1,1 1 2 генотипа ВПЧ (п = 15) 5 (33,3±12,6) 2,01 1 (1; 1) 3 генотипа ВПЧ и более (п = 14) 5 (35,7 ± 13,3) 3,1 ± 0,4 1 (1; 1,5) Легкая степень дисплазии (п = 5) 3 (60,0 ± 24,5) 2,4 ± 1,0 1 (1; 1) Умеренная степень дисплазии (п = 11) 5 (45,5 ± 15,8) 3,2 ± 0,5 1 (1; 1,25) Тяжелая степень дисплазии (п = 5) 1 (20,0 ± 20,0) Ниже порогового уровня 1 95% ДИ 0,022-0,375; р = 0,002), в том числе непосредственно перед родами (т = 0,23; 95% ДИ 0,031-0,425; р = 0,0019), а также с нарушением функции фетоплацентарной системы, что клинически проявлялось задержкой роста плода (16 ± 7,5%; Р = 0,035), многоводи- ем (т = 0,31; 95% ДИ 0,161-0,458; р < 0,0001). Доля инфицированных плацент ВПЧ при естественных родах составила 44,7 ± 8,1%, при оперативных - 13,3 ± 4,4% (ОШ = 5,3; 95% ДИ 1,9-14,0; р = 0,0009). При этом инфицирование плаценты ВПЧ связано с более продолжительным течением родов (Ме = 360 (277,5; 495,0) против 250 (192,5; 328,75); р = 0,007) и большим промежутком времени от вскрытия плодных оболочек до окончания родов (Ме = 325 (94,75; 395,0) против 0 (0; 347,5), р = 0,037), что обусловливает восходящий механизм распространения вируса. Продолжительность родов, при которой статистически значимо (Z = 2,18; р = 0,0015) повышается вероятность инфицирования последа ВПЧ, составила 345 мин с чувствительностью 58,82% (95% ДИ 33,0-81,5%), специфичностью 85,71% (95% ДИ 63,6-96,8%), AUC = 0,758 (95% ДИ 0,592- 0,881). Вероятность инфицирования плаценты ВПЧ возрастает уже при 20-минутном безводном интервале: чувствительность модели составляет 80% (95% ДИ 59,3- 93,1%), специфичность - 52,8% (95% ДИ 40,7-64,7%), AUC = 0,64 (95% ДИ 0,536-0,735, Z = 2,09; р = 0,036). Вирус папилломы человека в верхних дыхательных путях при рождении получен у 10 (58,8 ± 12,3%) из 17 обследованных новорожденных из группы А и у 3 (5,8 ± 3,2%) из 52 новорожденных из группы Б (%2 = 20,2; р < 0,0001). Риск инфицирования верхних дыхательных путей новорожденного возрастает многократно при инфицировании плаценты (ОШ = 23,3; 95% ДИ 5,1-106,0; р < 0,0001). Из антропометрических показателей новорожденных в зависимости от присутствия ВПЧ в плаценте установлены статистически значимые различия в окружности головы (34 ± 1,6 против 35 ± 1,4; р < 0,001) и груди (33 ± 1,6 против 34 ± 1,6; р < 0,001), что отражает высокую частоту задержки роста плода и обусловлено плацентарными причинами в антенатальном периоде. Заключение Известно, что клиническое значение ПВИ обусловлено развитием предрака и рака шейки матки. В исследовании подтверждены данные о связи дисплазии шейки матки у беременных с инфицированием ВПЧ генитального тракта (р = 0,0002), что в свою очередь обусловило инфицирование плаценты (р = 0,002) и верхних дыхательных путей новорожденного ВПЧ. Инфицирование плаценты ВПЧ сочеталось с вагинитом в разные сроки беременности (т = 0,21; 95% ДИ 0,022-0,375; р = 0,002), в том числе непосредственно перед родами (т = 0,23; 95% ДИ 0,031-0,425; р = 0,0019). Дисплазия шейки матки у беременной прямо коррелировала с инфицированием плаценты ВПЧ (т = 0,32; 95% ДИ 0,097-0,51; р < 0,0001), при этом по мере возрастания степени тяжести дисплазии шейки матки снижалась доля пациенток с инфицированной плацентой, а при тяжелой степени дисплазии шейки матки вирусная нагрузка в ВПЧ-позитивных образцах плацент была ниже порога диагностической чувствительности. Локализация ВПЧ в плаценте ассоциировалась с наиболее высокой суммарной частотой выявления 16, 31 и 33-го генотипов в генитальном тракте беременной (р = 0,05). По мере увеличения количества генотипов ВПЧ в половых путях беременной возрастали доля пациенток с инфицированной ВПЧ плацентой и вирусная нагрузка ВПЧ в плаценте. Инфицирование плаценты ВПЧ чаще выявлено при родах через естественные родовые пути, более продолжительном течении родов (р = 0,0015) и большем промежутке времени от вскрытия плодных оболочек до окончания родов, что обусловливает восходящий механизм распространения вируса в интранатальном периоде. Однако выявление ДНК вируса на плодовой, материнской или обеих поверхностях плаценты, в том числе при кесаревом сечении (13,3 ± 4,4%), задержка роста плода (Р = 0,035) и многоводие (т = 0,31; 95% ДИ 0,161-0,458; р < 0,0001) при локализации ВПЧ в плаценте могут указывать на инфицирование плаценты в антенатальном периоде. Инфицирование верхних дыхательных путей новорожденного ассоциировано с присутствием ВПЧ в плаценте (ОШ = 23,3; 95% ДИ 5,1-106; р < 0,0001) и обусловлено совокупностью клинических и вирусологических факторов.

Об авторах

Елена Игоревна Барановская

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Email: elena_baranovska@mail.ru
220116, Республика Беларусь, г. Минск

М. А Кустова

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

246050, Республика Беларусь, г. Гомель

С. В Жаворонок

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

220116, Республика Беларусь, г. Минск

Список литературы

Дополнительные файлы