Efficacy of surgical laser therapy in the management of intrauterine adhesions in patients with complicated obstetric and gynecological history: STROBE analysis



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Background: Despite successful treatment, the risk of recurrence of Asherman syndrome remains high, reaching 30-66% after various types of surgical treatment. One of the issues in modern medicine is to develop more effective methods directed at suppressing fibrosis, stimulating regeneration and restoring functional endometrium.

The aim of the present study is to evaluate the effectiveness of a comprehensive approach to surgical treatment of patients with intrauterine synechiae and Asherman syndrome against the background of an complicated obstetric and gynecological history.

Materials and methods: а retrospective cohort study was conducted at the V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology, Sechenov University. The data of patients with uterine infertility due to intrauterine synechia or Asherman syndrome (n = 327) from 2014 to 2021 at our center were extracted from electronic medical records.

 Patients with a complicated obstetric and gynecologic history, miscarriage of pregnancy, multiple intrauterine interventions, complicated labor and postpartum period were included.

Patients underwent destruction of intrauterine synechiae using laser energy, followed by intrauterine injection of anti-adhesive gel. Control office hysteroscopy was performed 3 and 6 months after surgery to evaluate the result of treatment.

Results: . After 3 and 6 months, isolated intrauterine adhesions were detected in 20 (6.7%) patients, 18 of them underwent repeated hysteroscopy with laser destruction of adhesions and injection of gel into the uterine cavity. Two of them required 3-stage hysteroscopy with laser destruction of synechiae. There was no recurrence of synechiae among the patients who underwent intrauterine injection of anti-adhesive gel. Out of 178 patients with irregular menstruation, 136 (76%) reported menstrual restoration, 42 (24%) reported scanty regular menstruation. During the next year 300 women planned pregnancy, data were obtained from 239 women, with 155 (65%) reporting a pregnancy, 132 giving birth, and 46 patients continuing treatment at ART clinics.

Conclusion: destruction of intrauterine synechiae using laser energy and subsequent injection of anti-adhesive gel demonstrated high efficacy (reduction in the number of recurrences, restoration of menstrual function, increased chances of pregnancy). The results highlight the importance of a comprehensive approach to timely diagnosis, treatment and prevention of synechiae to improve the reproductive health of patients.

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Внутриматочные синехии представляют собой соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие деформацию её полости, при этом в  эндометрии отмечаются  атрофические и воспалительные изменения. Обширные внутриматочные спайки и полная облитерация ее полости составляют основу синдрома Ашермана, описанного в 1948 году израильским гинекологом Джозефом Г. Ашерманом [1, 2], и  сопровождающегося тяжелыми клиническими проявлениями, такими как нарушение менструального цикла (аменорея, гипоменорея, дисменорея), бесплодие, невынашивание беременности, увеличение частоты внематочной беременности и аномального прикрепления плаценты.  В структуре женского бесплодия маточный фактор встречается приблизительно в 15% случаев, а распространенность синдрома Ашермана растет ввиду увеличения частоты внутриматочных вмешательств и составляет, по различным данным метаанализов, от 24 до 62% [3, 4].

Внутриматочные синехии образуются после хирургических вмешательств, таких как прерывание беременности, диагностические выскабливания эндометрия, гистерорезекоскопии, миомэктомии, однако, наиболее тяжелые случаи (с-м Ашермана) связаны, как правило, с инструментальными вмешательствами после родов.

Травматизация эндометрия часто осложняется инфекционными процессами в раневой фазе, что приводит к развитию эндометрита. Кроме того, предрасположенность к возникновению внутриматочных спаек может быть связана с неспецифическими факторами, такими, как возраст, раса, особенности питания, наличие в анамнезе инфекционных процессов и хронических заболеваний [5, 6].

Гистероскопия является золотым стандартом для диагностики и хирургического лечения внутриматочных синехий, целью которого является восстановление размера и формы полости матки и последующей  нормализации функции эндометрия. Варианты лечения варьируются от рассечения спаек ножницами до электрокоагуляции или лазерной деструкции при плотных внутриматочных сращениях. Однако эти методы дают неоднозначные результаты и часто оказываются неэффективными в тяжелых случаях [7, 8].

К сожалению, физические методы лишь уменьшают степень стеноза полости матки, но не могут полностью восстановить эндометрий. Эффективность фармакотерапии в тяжёлых случаях невелика, поскольку гормональная терапия в основном оказывает влияние на пролиферацию и секрецию нормального эндометрия, но не оказывает воздействия при фиброзных изменениях  и не способствует регенерации повреждённого эндометрия [9, 10].

На сегодняшний день для профилактики повторного образования синехий достаточную эффективность проявили противоспаечные гели на основе гиалуроновой кислоты, использование которых сразу после оперативного лечения может значительно снизить частоту возникновения сращений. [11 -14].

Несмотря на достигнутые успехи, риск рецидива синдрома Ашермана остается высоким, достигая 30–66% после различных видов оперативного лечения [15]. В связи с этим актуальной задачей современной медицины является разработка более эффективных методов, направленных на подавление фиброза, стимулирование регенерации и восстановление функционального эндометрия. 

Цель

Целью настоящего исследования является оценка эффективности комплексного подхода к хирургическому лечению пациенток с внутриматочными синехиями и синдромом Ашермана на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

 

 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

 Дизайн исследования и условия проведения

 

В сети EQUATOR (https://www. equator-network.org/) были найдены исследования, описывающие дизайн, проведение и отчетность клинических исследований. Данное исследование было проведено в соответствии с контрольным списком STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology- Усиление отчетности о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии) для обсервационных исследований.

 

 Участники исследования и размер выборки

Данное ретроспективное когортное исследование выполнено в клинике акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева Сеченовского Университета. В исследование включены 327 пациенток с бесплодием маточного происхождения, обусловленным внутриматочными синехиями или синдромом Ашермана, пролеченных  в период с 2014 по 2021 год. Диагноз был установлен на основании результатов  ультразвукового исследования органов малого таза и офисной гистероскопии.

Возраст пациенток составил от 25 до 43 лет, средний возраст 35,6±5,39 лет. Основные жалобы при обращении: бесплодие (300 пациенток), скудные менструации (153 пациентки) или их отсутствие (25 пациенток). В подавляющем большинстве случаев - 90.2% (295 человек), бесплодие носило вторичный характер, мужской фактор бесплодия был исключен.

В работу были включены пациентки с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, невынашиванием беременности, многократными внутриматочными вмешательствами, осложнённым течением родов и послеродового периода.

 

 Сбор данных

 

Все сведения были извлечены из электронных медицинских карт. Были зафиксированы социально-демографические данные, включая возраст. Также регистрировались сопутствующие данные, в том числе количество беременностей, наличие патологий шейки матки, установленный диагноз бесплодия и количество проведенных оперативных вмешательств. Кроме того, для более глубокого анализа были учтены данные о длительности бесплодия, типах использованных методов лечения (например, медикаментозная терапия, хирургические вмешательства, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)), а также информация о наличии хронических заболеваний, которые могут влиять на репродуктивное здоровье.

В ходе исследования проводился тщательный анализ медицинских карт для выявления возможных причин формирования внутриматочных синехий (таблица 1).

При изучении данных анамнеза установлено, что у всех 327  пациенток в анамнезе были различные внутриматочные вмешательства или осложненные роды, у 209 пациенток было указание на неразвивающиеся беременности на сроке до 12 недель, закончившиеся инструментальным удалением плодного яйца, так же обращает на себя внимание тот факт, у 6 пациенток в анамнезе 5 и более неразвивающихся беременностей с повторными выскабливанием полости матки. Лишь незначительное количество пациенток (29) обращались к специалистам ВРТ, 12 из них прошли через 5 и более процедур ЭКО и ПЭ.

Раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия по различным причинам (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, АМК, бесплодие) было в анамнезе у 96 пациенток (29,3%).

Анализируя акушерский анамнез, мы установили, что у большинства пациенток (90%) в анамнезе были беременности, при этом 1–2  беременности 190 (58%), 3-4  81 (25%), >5  24 (7%).  В большинстве случаев послеродовой период протекал без осложнений: ручное обследование стенок послеродовой матки, отделение плаценты и выделение последа проведено  44 пациенткам, острый эндометрит диагностирован у 9 пациенток, проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия.

Искусственное прерывание беременности было в анамнезе у 35(10,6%) пациенток, из них у 12 пациенток - 3 и более раз. Данный показатель в целом ниже, чем средний в России, по данным Росстата количество абортов на 1000 женщин в возрасте 18–44  лет - 18,3 [16].

 

Таблица 1 Акушерско-гинекологический анамнез обследованных пациенток

Table 1. Obstetric and gynecological history of the examined patients

 

Количество пациенток

327

Средний возраст

пациенток

35,6±5,39

Первичное бесплодие

9,8% (32)

Вторичное бесплодие

90,2% (295)

Роды в анамнезе

203 (62%)

Осложнения родов (выскабливание стенок послеродовой матки, удаление остатков плаценты, оболочек, ручное обследование полости матки)

44 (13,5 %)

Острый эндометрит после родов

9 (2,7%)

Искусственное прерывание беременности

35 (10,6%)

Неразвивающаяся беременность (инструментальное удаление плодного яйца)

209 (63,9%)

Беременность после ЭКО и ПЭ

29 (8%)

Оперативные роды (кесарево сечение)

46 (14%)

Эмболизация маточных артерий

8 (2,4%)

Миомэктомия

44 (13,5%)

Внутриматочные вмешательства, не связанные с беременностью (РДВ*, полипэктомия, диагностическая гистероскопия)

96 (29,3%)

Признаки хронического эндометрита

174 (53%)

Деструкция внутриматочных синехий в анамнезе

77 (23%)

*РДВ – раздельное диагностическое выскабливание

 

Всем пациенткам на амбулаторном этапе было проведено полное клинико-лабораторное обследование.

Предоперационная ультразвуковая оценка включала измерение общих размеров матки, анализ структуры миометрия, толщины и структуры эндометрия, а также характеристик размеров и структуры яичников. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-эхо), которое представляет собой отражение от эндометрия и стенок полости матки.

 

 Техника оперативного вмешательства

 

На амбулаторном этапе 297 (90,8%) пациенткам с жалобами на бесплодие или невынашивание беременности выполняли диагностическую офисную гистероскопию с использованием жесткого гистероскопа с наружным диаметром дистальной части 2,7 мм. Это обеспечивало высокую точность визуализации формы полости матки, состояния слизистой оболочки цервикального канала, стенок матки, эндометрия и устьев маточных труб, выраженности спаечного процесса в полости матки и степени ее облитерации. Исследование проводилось на 5–7-й день менструального цикла или на фоне аменореи.

Для оперативной гистероскопии применяли тубус со встроенным операционным каналом, а в качестве дистенционной среды использовали изотонический раствор хлорида натрия.

Всем пациенткам выполнялась лазерная деструкция синехий с помощью Nd YAG или гольмиевого (HoYAG) лазеров в условиях операционной, под внутривенной анестезией с обязательным УЗ контролем за ходом операции, что позволяло точно оценивать положение инструментов, направленность лазерного воздействия, протяженность рубцовой ткани, а также корректность разделения синехий. В ходе вмешательства обеспечивалось восстановление нормальной треугольной формы полости матки.

С целью профилактики спаечного процесса сразу после операции 234 пациенткам (71,6%) в полость матки был введен антиадгезивный гель (3 мл), содержащий гиалуроновую кислоту, карбоксиметилцеллюлозу и альгинат натрия. Этот биодеградируемый гель создавал вязкое покрытие, предотвращающее слипание тканей, не влияя на процессы репарации и полностью рассасывался в течение нескольких дней [17].

Краткие характеристики оперативных вмешательств и выраженности спаечного процесса представлены в Таблице 2.

 

Таблица 2. Характеристики оперативного пособия и степень выраженности спаечного процесса у обследованных пациенток.

Table 2. Characteristics of the surgical aid and the degree of severity of the adhesion process in the examined patients.

 

 

Длительность операции, мин.

14±2.5

Величина кровопотери, мл

5-20

УЗИ-контроль (кол-во пациенток)

327

Введение адгезивного геля (кол-во пациенток)

Да

Нет

 

234 (71,6%)

93 (23,4%)

Гистологическое исследование

(кол-во пациенток)

50

Выраженность процесса

1/4

2/4

3/4

Полная облитерация полости

Количество пациенток

87

112

83

45

      

 

 

После хирургического вмешательства контрольное УЗИ проводилось через 2–3 месяца (на 20–23-й день менструального цикла). Оценивали толщину и контуры М-ЭХО, а также его непрерывность. Дополнительно измеряли показатели кровотока в маточных, аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артериях. В секреторную фазу цикла выявление фиброзно-мышечных синехий облегчалось благодаря повышенной эхогенности эндометрия. При цветном допплеровском картировании синехии характеризовались аваскулярностью, однако в обширных мышечных сращениях могли визуализироваться сосуды, особенно во второй фазе цикла [18-20].

Контрольная гистероскопия проводилась с использованием офисного гистероскопа (через 3–6 месяцев после операции). С целью экспресс-диагностики, оценки морфофункционального состояния эндометрия, а также для мониторинга эффективности лечения у части пациенток применялись методы лазерной спектральной диагностики и фотоиммунной терапии.

Комплексное лечение, кроме стандартyной противовоспалительной терапии, включало применение хлорофиллсодержащего препарата в течение 2–6 недель (в зависимости от морфофункционального состояния эндометрия и выраженности воспалительных изменений) и внутриматочное лазерное облучение эндометрия по показаниям.

 

Статистический анализ

Все собранные данные были систематизированы и проанализированы с использованием статистических методов для выявления возможных зависимостей и закономерностей. Применялись методы стандартной описательной статистики, включая вычисление среднего значения и стандартного отклонения для непрерывных переменных, а также процентное соотношение для категориальных переменных. Для проверки значимости различий между группами использовались t-критерий Стьюдента и хи-квадрат тест.

 

Этический комитет и конфиденциальность данных

Исследование было одобрено решением локального этического комитета ПМГМУ им. Сеченова.

 

 Результаты

Согласно полученным результатам, у 238 (73%) пациенток были выявлены внутриматочные синехии I–II степени распространения, локализованные чаще в средней трети полости. У 89 (37%) наблюдалась деформация полости матки за счет наличия множественных фиброзных сращений, у 31 из них не визуализировались трубные углы (III–IV степень). При проведении морфологического исследования в большинстве случаев были выявлены гистологические признаки хронического эндометрита, очаговый фиброз стромы, неравномерное распределение желез эндометрия, а также утолщение стенок спиральных артерий, очаговая пролиферация желез.

У 294 (90%) пациенток была выполнена контрольная офисная гистероскопия через 3 - 6 месяцев, при проведении которой через 3 месяца выявлены единичные внутриматочные сращения после операции у 17 (5,7%), а через 6 месяцев у 3 (1%). Среди пациенток, которым проводилось внутриматочное введение антиадгезивного геля, рецидива синехий не отмечалось.

Восемнадцати (90%) пациенткам, у которых были обнаружены единичные внутриматочные сращения при контрольной офисной гистероскопии, была повторно произведена гистероскопия с лазерной деструкцией внутриматочных синехий. Сразу после операции в полость матки был введен антиадгезивный гель. Двум (10%) пациенткам с синдромом Ашермана потребовалась 3-х этапная гистероскопия с лазерной деструкцией внутриматочных синехий.

При дальнейшем динамическом наблюдении в результате сбора анамнеза удалось установить, что из 178 пациенток, предъявлявших жалобы на нарушение менструального цикла (скудные менструации или их отсутствие) полное возобновление менструальной функции отметили 136 (76%) пациенток, 42 (24%) пациентки сообщали о наличии скудных регулярных менструаций при их отсутствии до проведения лечения. Важно отметить, что в анамнезе у каждой из этой группы присутствовали внутриматочные вмешательства (РДВ, прерывания беременности, миомэктомии), у 159 неоднократные. У 58 женщин вмешательства производились в связи с осложнениями послеродового периода (поздние послеродовые кровотечения, наличие остатков плацентарной ткани, эндометрит).

В течение ближайшего года беременность планировали 300 пациенток. Ретроспективно в результате сбора данных удалось получить информацию о дальнейшей судьбе 239 пациенток и для упрощения дальнейшего анализа это число принято за 100%. Среди опрошенных пациенток о наступлении беременности сообщили 155 (65%), роды произошли у 132. Из них беременность в результате ЭКО и ПЭ наступила у 37 (16%) пациенток, родами беременность завершилась у 33 (13,8). Сорок шесть пациенток продолжают лечение и протоколы ЭКО в клиниках ВРТ.

В группе из 200 пациенток, ведущей жалобой которых являлось наличие двух и более неразвивающихся беременностей на сроке до 12 недель в анамнезе также проводилось динамическое наблюдение и сбор анамнеза. По результатам опроса 69 (34,5%) пациенток указали на наступление беременности, завершившейся родами на доношенном сроке. В рамках дообследования 170 (85%) пациенткам было проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия для определения экспрессии маркеров Ki-67, CD3, VEGF, CD56, CD68 и рецепторов к эстрогену и прогестерону. По результатам этого исследования у всех пациенток обнаружено снижение уровня экспрессии Ki-67 в эпителии желез и в клетках стромы, а также выявлено снижение числа основных иммунокомпетентных клеток эндометрия (CD56, CD68), остальные показатели были в пределах нормальных значений.

В качестве примера комплексного подхода мы бы хотели продемонстрировать случай успешного наступления беременности после хирургического лечения внутриматочных синехий у пациентки с крайне отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом.

Пациентка 39 лет, находилась в гинекологическом отделении клиники Акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Сеченовского Университета. При поступлении  - жалобы на  отсутствие беременности при регулярной половой жизни на протяжении года, на скудные менструации. Из анамнеза:  менструации: с 12 лет, по 5-6 дней, каждые 29 дней, умеренные, безболезненные. Пациентке диагностировано первичное бесплодие, с  2010 по 2018 год было выполнено: 8 гистероскопий (РДВ, биопсия эндометрия), несколько диагностических лапароскопий (исключен эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия). В 2018 году при УЗ исследовании -  подозрение на внутриматочные синехии – выполнено 3 гистероскопии с лазерной деструкцией внутриматочных синехий (2018,2019,2020 год). После проведения 2-х протоколов ВРТ в 2020 году наступила беременность, закончившаяся преждевременными оперативными родами (кесарево сечение на 31 неделе). Далее у пациентки было 2 неразвивающиеся беременности с инструментальным удалением плодного яйца (2022 год). В сентябре 2023 года при подготовке к очередному протоколу  ЭКО, при УЗИ были обнаружены внутриматочные синехии.  Пациентка обратилась в клинику для хирургического лечения. По данным УЗИ:  тело матки 44х36х54 мм; эндометрий 3,8 мм, неравномерный, в верхней и средней трети полости визуализируются анэхогенные включения. Яичники – без особенностей Заключение: Эхографические признаки пролиферативной фазы менструального цикла. Внутриматочные синехии.

Основные клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.

Диагноз – вторичное бесплодие, внутриматочные синехии. Привычное невынашивание на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Хирургическое лечение было проведено в объеме: гистероскопия с лазерной деструкцией внутриматочных синехий. Гистероскоп был введен без расширения в цервикальный канал. Обнаружено: резкое сужение цервикального канала в верхней трети за счет циркулярных фиброзных сращений. Была произведена лазерная деструкция фиброзных сращений. Последующее введение гистероскопа в полость матки. Обнаружено: полость матки неправильной формы, деформация в результате фиброзных сращений в верхней и средней трети. Была выполнена лазерная деструкция внутриматочных синехий; при последующем осмотре, полость матки правильной треугольной формы, расправляется током жидкости, поверхность стенок матки - ровная.

Сосудистый рисунок не выражен. Устье левой маточной трубы визуализировано. Кровопотеря составила 10 мл. После операционного вмешательства был введен противоспаечный гель в полость матки. Заключение контрольного УЗ исследования, проведенного на четвертый день менструального цикла, свидетельствовало об отсутствии патологии эндометрия.

После успешного хирургического лечения и получения положительных результатов контрольного ультразвукового исследования, пациентке был осуществлён криоперенос эмбриона. В результате данной процедуры наступила клиническая беременность с первой попытки.

Обсуждение

Известно, что формирование внутриматочных фиброзных сращений связано с перенесенными хирургическими вмешательствами, при этом наиболее высокий риск фиброзирования отмечается у пациенток после самопроизвольного прерывания беременности или медикаментозного аборта с последующим инструментальным удалением остатков плодного яйца или выскабливания стенок полости матки в послеродовом периоде [21, 22]. В связи с высокой частотой самопроизвольного прерывания беременности в I  триместре (до 20% от всех  клинически подтвержденных случаев) в том числе на фоне инфекционного анамнеза,  особую значимость приобретает наличие воспалительного компонента, способствующего повреждению базального слоя эндометрия и развитию фиброза,  а также хронического эндометрита, приводящего как к бесплодию, так и к невынашиванию беременности.

В нашем исследовнии обращает на себя внимание высокая частота внутриматочных вмешательст и осложненных родов  - у  60% всех пациенток в анамнезе неразвивающиеся беременности с инструментальным удалением плодного яйца, у трети пациенток - раздельное диагностическое выскабливание, часто неоднократное, в 15 % случаев - осложненное течение родов и послеродового периода.

Хронический эндометрит как изолированно, так и в сочетании с внутриматочными синехиями может являться причиной маточной формы бесплодия, нарушая процесс имплантации, или причиной потери беременности  в результате нарушения инвазии хориона. Для подтверждения диагноза хронического эндометрита рекомендуется иммуногистохимическая диагностика (ИГХ), наряду с УЗ исследованием, офисной гистероскопией и морфологическими методами диагностики. Причем в ряде случаев при наличии внутриматочных синехий единственным подтверждением сопутствующего хронического эндометрита может служить как раз иммуногистихимические исследования [23]. В нашей работе иммуногистохимическая диагностика (ИГХ)  проведена 50 пациенткам и во всех случаях подтверждено наличие хронического эндометрита, у 124 пациенток обнаружены ультразвуковые  и гистеросокопические признаки хронического эндометрита, что позволило предположить его наличие в связи с отягощенным анамнезом и фоброзными изменениями  в полоти матки.

 Одна из самых распространенных гинекологических операций - миомэктомия также является одной из возможных причин формирования внутриматочных сращений и синдрома Ашермана. Патогенетически это может быть связано с образованием большой раневой поверхности во время операции. Разница между методиками выполнения данной манипуляции и формированием внутриматочных синехий не имела принципиального значения: миомэктомия лапаротомным доступом – формирование синехий в 19%, при лапароскопии – 21% [1]. В нашем исследовании миомэктомия, выполненная лапароскопически была в анамнезе у 44 (13.5%) пациенток.

При эмболизации маточных артерий традиционно используются нерассасывающиеся микрочастицы, которые могут перемещаться из сосудов в капсулу миомы и в последующем в полость матки, тем самым, возможно приводя к формированию синехий, невынашиванию беременности или бесплодию. [24]. Среди анализируемой группы пациенток 8 проведена эмболизация маточных артерий по поводу миомы матки.

Частые и необоснованные внутриматочные вмешательства могут стать причиной маточной формы бесплодия. Данное исследование показало высокую распространенность внутриматочных синехий I–II степени среди пациенток с неблагоприятным анамнезом, связанным с множественными вмешательствами, что подтверждает необходимость своевременной диагностики данной патологии.

К сожалению, предположить наличие внутриматочных синехий, особенно единичных, только по данным ультразвуковых исследований не представляется возможным [3, 23]. В связи с этим в нашей работе пациенткам с бесплодием и осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом мы проводили в качестве окончательного диагностического этапа офисную гистероскопию, позволяющую с высокой точностью определить состояние полости матки и разработать дальнейшую методику хирургического лечения. В современной гинекологии для разделения сращений используются различные виды оперативного лечения, в том числе эндоскопические с применением высоких энергии и хирургических лазеров.

В нашей практике, учитывая осложненный акушерский и гинекологический анамнез, всем  пациенткам была выполнена лазерная деструкция синехий с послеоперационным введением в полость матки антиадгезивного геля -234 (71,6%), что показало высокую эффективность лечения и значительное снижение частоты рецидивов:  294 (90%) пациенткам  была выполнена контрольная офисная гистероскопия  и рецидив синехий в виде единичных сращений обнаружен в 7% случаев, у пациенток, которым проводилось внутриматочное введение антиадгезивного геля, рецидива синехий не отмечалось.

Лазерные технологии обеспечили высокую точность хирургических манипуляций и значимый контроль глубины воздействия, что сопровождалось выраженным гемостатическим эффектом и повышенной безопасностью процедур. Использование хирургического лазера минимизировало повреждение окружающих тканей, обеспечивая более благоприятные условия заживления ран по сравнению с альтернативными методами разделения спаек [25-27].

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде способствует эффективному функциональному восстановлению эндометрия и фертильности.

Заключение

Применение современных малоинвазивных технологий, таких как офисная гистероскопия и внутриматочная хирургия с лазерной деструкцией синехий, в сочетании с последующим введением антиадгезивного геля и применения терапевтических лазеров продемонстрировало высокую эффективность леечния, снижение риска рецидивов. Эти методы способствуют восстановлению фертильности у пациенток с рецидивирующими внутриматочными синехиями и осложненным акушерским анамнезом. Таким образом, полученные результаты подчеркивают значимость комплексного подхода к лечению и профилактике синехий для улучшения репродуктивного здоровья пациенток.

×

About the authors

Lilia B Obosyan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: borisovna77510@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1316-6291

clinical resident

Moscow

Ekaterina I. Spirina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: spirina.ekat2014@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-3183-0306

student

Moscow

Valeriia S. Ulanova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: lera.nikiforova@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-7134-4189

clinical resident

Moscow

Svetlana S. Muraveva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: mursvet01@bk.ru
ORCID iD: 0009-0001-2014-2458

student

Moscow

Tea A. Dzhibladze

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: djiba@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1540-5628
SPIN-code: 5688-1084
Scopus Author ID: 57194218506

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 8-2 Trubetskaya St., Moscow, 119048

Evgeniya A Svidinskaya

The First Sechenov Moscow State Medical University, Moscow

Author for correspondence.
Email: svidinskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2368-1932

К м н

Russian Federation, Moscow

Shorena N Bortsvadze

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: shorena.b@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2085-601X

к.м.н.

Moscow

Vladimir M. Zuev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: vlzuev@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8715-2020
SPIN-code: 2857-0309

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Irina D. Khokhlova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: irhohlova5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8547-6750
SPIN-code: 6858-5235

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

References

  1. Davydov A.I., Volkova S.V., Pashkov V.M., Klindukhov I.A. "Web" of intrauterine synechiae: from etiology to prevention. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2017;16(2):65-73. (In Russ). doi: 10.20953/1726-1678-2017-2-65-73.
  2. Queckbörner S, Syk Lundberg E, Gemzell-Danielsson K, Davies LC. Endometrial stromal cells exhibit a distinct phenotypic and immunomodulatory profile. Stem Cell Res Ther. 2020;11(1):15. doi: 10.1186/s13287-019-1496-2.
  3. Sallée C, Margueritte F, Marquet P, Piver P, Aubard Y, Lavoué V, Dion L, Gauthier T. Uterine Factor Infertility, a Systematic Review. J Clin Med. 2022;11(16):4907. doi: 10.3390/jcm11164907.
  4. Glukhov E.Yu., Dikke G.B., Neff E.I., Glukhova V.E., Berezina D.A. Experience of complex therapy in the treatment of patients with Asherman’s syndrome. Farmateka. 2021;28(6):64-70. (In Russ.). doi: 10.18565/pharmateca.2021.6.00-00
  5. Hansen BB, Nøhr B. Surgical treatment of Asherman syndrome and reproductive outcome. Dan Med J. 2022;69(3): A09210736.
  6. Tafti SZG, Javaheri A, Firoozabadi RD, Ashkezar SK, Abarghouei HF. Role of hyaluronic acid intrauterine injection in the prevention of Asherman's syndrome in women undergoing uterine septum resection: An RCT. Int J Reprod Biomed. 2021;19(4):339-346. doi: 10.18502/ijrm.v19i4.9060.
  7. Conforti A, Alviggi C, Mollo A, De Placido G, Magos A. The management of Asherman syndrome: a review of literature. Reprod Biol Endocrinol. 2013;11:118. doi: 10.1186/1477-7827-11-118.
  8. Rodríguez-Eguren A, Bueno-Fernandez C, Gómez-Álvarez M, Francés-Herrero E, Pellicer A, Bellver J, Seli E, Cervelló I. Evolution of biotechnological advances and regenerative therapies for endometrial disorders: a systematic review. Hum Reprod Update. 2024;30(5):584-613. doi: 10.1093/humupd/dmae013.
  9. Johary J, Xue M, Zhu X, Xu D, Velu PP. Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions: systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(1):44-54. doi: 10.1016/j.jmig.2013.07.018. Epub 2013 Aug 9.
  10. Zhang SS, Xia WT, Xu J, Xu HL, Lu CT, Zhao YZ, Wu XQ. Three-dimensional structure micelles of heparin-poloxamer improve the therapeutic effect of 17β-estradiol on endometrial regeneration for intrauterine adhesions in a rat model. Int J Nanomedicine. 2017;12:5643-5657. doi: 10.2147/IJN.S137237.
  11. Dobrokhotova YuE, Grishin II, Grishin AI, Komagorov VI. The use of anti-adhesion gels in intrauterine surgery. RMZh. Mat' i ditja. 2018; 1(1):71-75. (In Russ). doi: 10.32364/2618-8430-2018-1-1-71-75.
  12. Lee WL, Liu CH, Cheng M, Chang WH, Liu WM, Wang PH. Focus on the Primary Prevention of Intrauterine Adhesions: Current Concept and Vision. Int J Mol Sci. 2021;22(10):5175. doi: 10.3390/ijms22105175.
  13. Molotkov AS, Popov EN, Sudakov DS, Ayvazyan TA, Aleksandrova LA, Dymarskaya YUR. Experience of intrauterine use of hyaluronic acid-based anti-adhesion gel for the prevention of Asherman's syndrome in patients with uterine cavity pathology and severe forms of endometriosis. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2017;66(6):12-19. (In Russ).doi: 10.17816/JOWD66612-19.
  14. Kravtsova EI, Kutsenko II, Kholina LA, Anikina GA. Efficacy of proteolytic therapy in the complex treatment of patients with stage I intrauterine synechia. Medicinskij Sovet. 2020; 3: 170 – 175. (In Russ). doi: 10.21518/2079-701X-2020-3-170-175.
  15. AAGL Elevating Gynecologic Surgery. AAGL practice report: practice guidelines on intrauterine adhesions developed in collaboration with the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE). Gynecol Surg. 2017;14(1):6. doi: 10.1186/ s10397-017-1007-3. Epub 2017 May 1.
  16. Health care in Russia. 2023. Moscow: Stat.sb.Rosstat; 2023. 179 p. (In Russ).
  17. Ma J, Zhan H, Li W, Zhang L, Yun F, Wu R, Lin J, Li Y. Recent trends in therapeutic strategies for repairing endometrial tissue in intrauterine adhesion. Biomater Res. 2021;25(1):40. doi: 10.1186/s40824-021-00242-6.
  18. Zuev VM, Kalinina EA, Kukushkin VI, Dzhibladze TA, Zharov EV, Montanino MO. Innovative laser technologies in the diagnosis and treatment of "problem" endometrium in reproductive medicine. Akusherstvo i ginekologija. 2020;4:157-165. (In Russ). doi: 10.18565/aig.2020.4.157-165.
  19. Khan Z, Goldberg JM. Hysteroscopic Management of Asherman's Syndrome. J Minim Invasive Gynecol. 2018;25(2):218-228. doi: 10.1016/j.jmig.2017.09.020. Epub 2017 Oct 9.
  20. Dzhibladze T.A., Svidinskaya E.A., Bortsvadze Sh.N., Zuev V.M., Ishchenko A.I., Khokhlova
  21. I.D., Bryunin D.V., Montanino M.O., Cherkasova A.L., Ageev M.B. Intrauterine synechiae and Asherman's syndrome: an integrated approach to diagnosis and treatment. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2021; 20(5): 43–50. (In Russ). doi: 10.20953/1726-1678-2021-5-43-50.
  22. Freedman MF, Schlaff WD. Avoiding Asherman's syndrome: refining our approach to uterine evacuation. Fertil Steril. 2021;116(4):961-962. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.06.037. Epub 2021 Jul 28. PMID: 34330428.
  23. Vitale SG, Buzzaccarini G, Riemma G, Pacheco LA, Di Spiezio Sardo A, Carugno J, Chiantera V, Török P, Noventa M, Haimovich S, De Franciscis P, Perez-Medina T, Angioni S, Laganà AS. Endometrial biopsy: Indications, techniques and recommendations. An evidence-based guideline for clinical practice. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2023;52(6):102588. doi: 10.1016/j.jogoh.2023.102588. Epub 2023 Apr 13. PMID: 37061093.
  24. Bortsvadze Sh. N., Dzhibladze T. A., Ishchenko A. I. Infertility in Women with Intrauterine Synechiae: Modern Aspects of Diagnosis. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2013; 12(5): 11-15. (In Russ).
  25. Jegaden M, Bleas C, Debras E, Couet D, Pourcelot AG, Capmas P, Fernandez H. Asherman Syndrome after Uterine Artery Embolization: A Cohort Study about Surgery Management and Fertility Outcomes. J Minim Invasive Gynecol. 2023;30(6):494-501. doi: 10.1016/j.jmig.2023.02.012. Epub 2023 Feb 21. PMID: 36813132.
  26. Suh J, Choo MS, Oh S-J. Efficacy and safety of low power holmium laser enucleation of the prostate: A prospective short- and medium-term single-blind randomized trial. Investig Clin Urol. 2023;64:480–8.
  27. Bhatta N, Isaacson K, Bhatta KM, Anderson RR, Schiff I. Comparative study of different laser systems. Fertil Steril. 1994;61:581–91.
  28. ESGE Special Interest Group ‘Innovations’ Working Group. Lasers in gynaecology - Are they still obsolete? Review of past, present and future applications. Facts Views Vis Obgyn. 2020 May 7;12(1):63-66.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.