Влагалищная экстирпация матки с использованием имплантатов из титанового шёлка для профилактики рецидива заболевания

Полный текст

Генитальный пролапс ― патология, приводящая к десценции внутренних половых и смежных с ними (мочевой пузырь, прямая кишка) органов. Опущение и выпадение внутренних половых органов, снижая качество жизни пациенток, нередко приводят к потере трудоспособности за счёт нарушения взаиморасположения органов и соответственно их функций. Данная проблема не теряет своей актуальности, напротив, является сложной нерешённой задачей и продолжает вызывать интерес не только хирургов-гинекологов, но и врачей смежных специальностей ― урологов и колопроктологов [1, 2].

Согласно данным мировой литературы, частота пролапса тазовых органов варьирует в пределах 4,5–30%. В структуре гинекологических заболеваний пролапс внутренних гениталий достигает 28–39%, а в структуре плановых показаний к хирургическому лечению занимает 3-е место после доброкачественных заболеваний органов малого таза и эндометриоза [3].

Единственным эффективным методом лечения генитального пролапса является хирургический. Однако, несмотря на многообразие хирургических методик и их модификаций, количество рецидивов пролапса тазовых органов не уменьшается. По данным различных авторов, их число достигает 33–61% [4, 5].

Одной из наиболее часто встречающихся и весьма непростых форм генитального пролапса является постгистерэктомический пролапс купола влагалища, который возникает из-за нарушения архитектоники связочного аппарата, а именно пересечения крестцово-маточных и кардинальных связок (I уровень по DeLancey) при экстирпации матки [6]. По данным отечественных исследователей, экстирпация матки в хирургической гинекологии является наиболее частой операцией, встречающейся в 38,2% случаев [7, 8]. Несмотря на множество хирургических методик, предусматривающих профилактику постгистерэктомического пролапса купола влагалища, в том числе с помощью синтетических эндопротезов, частота его достигает 43%.

В настоящее время синтетические имплантаты применяются достаточно часто, однако, несмотря на попытки увеличить биосовместимость с тканями пациентки, проблема всё ещё не решена в связи с развитием mesh-ассоциированных осложнений [9].

Проблема рецидивов пролапса тазовых органов и mesh-ассоциированных осложнений обусловливает необходимость поиска новых материалов и совершенствования методов лечения тяжёлых форм генитального пролапса. В связи с этим наше исследование посвящено разработке нового хирургического способа лечения полного выпадения матки и профилактике постгистерэктомического пролапса купола влагалища с применением современных высокотехнологичных титановых эндопротезов из титанового шелка, а также оценке его эффективности у пациенток с полным выпадением матки в пре- и постменопаузе.

Цель исследования ― повышение эффективности хирургического лечения с применением титановых сетчатых имплантатов у пациенток пре- и постменопаузального возраста с полным выпадением матки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данное исследование проводилось в 2018–2020 гг. в Клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва ― клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Сеченовского университета.

В наше исследование вошла 21 пациентка пре- и постменопаузального возраста с полным выпадением матки. Исследуемая группа сформирована методом сплошной тематической выборки. Критериями включения были: полное выпадение матки; согласие больных на хирургическое лечение с использованием титановых эндопротезов (протокол Локального этического комитета Сеченовского университета от 07.10.2020 № 28-20).

Критериями исключения стали: гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза; злокачественные образования органов малого таза; тяжёлый спаечный процесс в малом тазу; врождённые или приобретённые деформации костей таза и/или тазобедренных суставов, не позволяющие выполнить операцию трансвагинальным доступом.

Предоперационное обследование пациенток включало сбор жалоб, анамнеза, проведение объективного осмотра, гинекологического и ректального исследований, инструментальных и лабораторных методов, по показаниям консультации других специалистов (кардиолог, пульмонолог, эндокринолог, уролог).

Анализируя данные анамнеза пациенток, выясняли характер и время манифестации жалоб, этапы развития основного заболевания, особенности наследственности, экстрагенитальной патологии, показателей менструальной и репродуктивной функций. Учитывали характер предшествующих гинекологических заболеваний и хирургических вмешательств.

При влагалищном исследовании определяли расположение внутренних половых органов (стенок влагалища и матки), их отношение к входу во влагалище.

Ректальное исследование позволяло определить степень опущения задней стенки влагалища, выявить ректоцеле и помогало дифференцировать последнее от энтероцеле.

При определении степени тазового пролапса ориентировались на классификацию POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System).

УЗ-исследование органов малого таза проводили при помощи аппарата Toshiba Aplio (Япония), снабжённого мультичастотными трансвагинальными и конвексным датчиками.

Обработку полученных данных проводили стандартными методами описательной и вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

Средний возраст пациенток с полным выпадением матки составил 62,7 года. При этом 41,2% пациенток были в возрасте 52–59 лет, 35,3% ― 60–69 лет и 23,5% ― 70–79 лет. Две пациентки находились в пременопаузальном, остальные 19 ― в постменопаузальном периоде.

Для пролапса тазовых органов характерно разнообразие жалоб пациенток. В 100% случаев больные отмечали дискомфорт, ощущение инородного тела во влагалище и в области промежности, в связи с чем испытывали неловкость, неприятные и нередко болезненные ощущения при движении. Боли тянущего и ноющего характера в нижних отделах живота и в пояснично-крестцовой области отмечали 82,3% женщин, учащённые позывы к мочеиспусканию ― 44,9%, недержание мочи при напряжении ― 56,7%, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря ― 19,1%. Запоры имели место у 39,6% пациенток, 37,1% сексуально активных женщин отмечали диспареунию, а также невозможность полноценной половой жизни. По данным А.А. Попова, функциональные расстройства смежных органов встречаются у 85% пациенток с генитальным пролапсом [10].

Впервые ощущение дискомфорта во влагалище появилось у 3 пациенток около 21 года назад, у 11 ― 6–10 лет назад, а у 7 ― 5 лет назад. Симптомы прогрессировали по мере увеличения степени опущения внутренних половых органов.

Данные семейного анамнеза свидетельствовали в пользу наследственного характера заболевания, поскольку генитальный пролапс имелся у матерей в каждом четвёртом наблюдении и у бабушек по линии матери у каждой седьмой пациентки.

В структуре экстрагенитальной патологии имелись такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как гипертоническая болезнь, ― у 71,9%, ишемическая болезнь сердца ― у 43,6% пациенток. Среди патологий желудочно-кишечного тракта у 31,3% женщин отмечен хронический гастрит, у 20,7 % ― хронический холецистит и желчнокаменная болезнь. У 73,1% ― варикозная болезнь, у 12,5% ― гипермобильность и вывихи суставов, у 32,3% ― артрозы крупных суставов и остеохондроз различных отделов позвоночника, у 13,6% ― грыжи различной локализации, что может свидетельствовать о дисплазии соединительной ткани.

Менструальная функция и время наступления менопаузы особенностей не имели и были сопоставимы у всех обследуемых. Так, возраст менархе в среднем составил 12,4±1,3 года, возраст менопаузы ― 52,8±2,9 года.

При анализе акушерского анамнеза выявлено, что у 66,9% пациенток в прошлом было 1–2, а у 33,1% ― 3–4 своевременных родов через естественные родовые пути. Травмы промежности и влагалища во время родов отмечены у 78,4% женщин, что является предрасполагающим фактором к формированию пролапса.

Среди гинекологических заболеваний у 8 пациенток в анамнезе имелась миома матки, у 10 ― сальпингоофорит, у 9 ― полипы и гиперплазия эндометрия, у 3 ― доброкачественные опухоли яичников.

При влагалищном исследовании у пациенток наблюдали грыжевой мешок, который выходил за область входа во влагалище. Внутренние половые органы находились в грыжевом мешке, стенками которого были передняя и задняя стенки влагалища. В зависимости от размеров мешок вправлялся или нет.

При УЗИ отмечали снижение высоты сухожильного центра промежности менее 1 см, диастаз мышц в области сухожильного центра, уменьшение ширины мышечных пучков луковично-пещеристой мышцы (менее1,5 см). Шейка и тело матки определялись в грыжевом мешке за пределами входа во влагалище. В 29,3% наблюдений отмечена элонгация шейки матки до 5–8 см. Визуализировалась деформация контура мочевого пузыря, дислокация уретровезикального сегмента, а также деформация контуров передней стенки прямой кишки.

Показанием к хирургическому лечению у всех пациенток было полное выпадение матки (IV степень генитального пролапса по классификации POP-Q).

К наиболее распространённым хирургическим вмешательствам, направленным на укрепление купола влагалища, относятся сакроспинальная кольпопексия с использованием сетчатых имплантатов (или без них), крестцово-остистая кольпопексия, кульдопластика по McCall [11–14]. Наиболее часто применяется кольпопексия с использованием сетчатых имплантатов из полипропилена. Снижая риск возникновения рецидива генитального пролапса, она вызывает mesh-ассоциированные осложнения, что ведёт к снижению эффективности и безопасности хирургического лечения.

Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, частота mesh-ассоциированных и общехирургических интраоперационных осложнений варьирует в пределах 10–33% [15–19].

После уведомления FDA о прекращении продажи на рынке США имплантируемых трансвагинальных сеток стала актуальной разработка имплантатов из титана для применения при тазовом пролапсе. В частности, эндопротез «Титановый шёлк» (сплав ВТ1-00, содержание титана 99,9%) представлен эластичной сеткой из монофиламентной нити. Титан обладает такими свойствами, как большая инертность, исключительная прочность, высокая пластичность, выраженная адгезия к поверхности операционной раны. Титан легко принимает и удерживает заданную форму, отличается достаточно большой скоростью проникновения биологических жидкостей внутрь имплантата, улучшает интеграцию материала за счёт быстрого процесса его заселения фибробластами и остеобластами и обладает атензионными свойствами (расслабление материала). На титановом шёлке осаждается белок витронектин, который является важным инициатором образования соединительной ткани (см. табл.). В отличие от полипропиленовых имплантатов, которые подвергаются частичному разрушению через 5–6 лет, что приводит к деформации эндопротеза, диспареунии, синдрому хронической тазовой боли, титановые имплантаты не подвергаются структурным изменениям [20, 21].

Хирургическая техника

Для выполнения хирургического лечения мы использовали трансвагинальный доступ и спинальную анестезию.

Объем операции: влагалищная экстирпация матки; сакроспинально-трансобтураторная перекрёстная кольпопексия с применением титановых сетчатых имплантатов; передняя кольпорафия; кольпоперинеолеваторопластика. Этапы операции приведены ниже.

 

Таблица. Технические характеристики материала титановый шёлк режущийся

Table. Material Specifications titanium silk cutable

Параметр	Значение
Толщина нити, мкм	40–60
Толщина сетки, мкм	180–250
Инертность к тканям организма	Абсолютная
Возможность разрезания	Есть
Пористость, %	96
Эластичность, %	40–80
Поверхностная плотность, г/м2	25–55
Размер ячейки, мм	0,5–2
Повторная стерилизация	Возможна
Адгезия к тканям операционной раны	Высокая
Устойчивость к агрессивной среде, антисептикам, микробным ферментам	Высокая

 

Выполняли влагалищную гистерэктомию по методике Мейо, оставляя экстраперитонеально крестцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон (I этап).

Непрерывным швом, используя медленно рассасывающиеся лигатуры, сшивали между собой круглые связки матки, культи придатков (маточные концы труб и собственные связки яичников), соединяя связки в единый лигаментарный моноблок, к нему фиксировали крестцово-маточные и кардинальные связки.

После перитонизации формировали каналы по направлению к седалищным остям и крестцово-остистым связкам. Отступив на 1,5–2 см от седалищных остей, устанавливали титановый фиксатор с лигатурой в толщу крестцово-остистой связки. На этапе установки устройства (титановый фиксатор) через отверстия в обоих выступах-проушинах проводили нерассасывающуюся фиксирующую нить, дистальный конец изогнутого проводника провели внутрь фиксатора и закрепили в нём, оба конца нити зафиксировали на ручке проводника. Проводник вместе с закреплённым фиксатором провели в толщу тканей и подвели к правой крестцово-остистой связке около 2 см медиальнее внутренней ости, далее ввели в толщу связки на глубину 1 см. Проводник отсоединили от фиксатора вращением вокруг своей оси и извлекли обратным ходом. Потягиванием за концы лигатуры (лигатура 1) проверили прочность установки фиксатора. Аналогично второй фиксатор с нитью провели и зафиксировали в области левой крестцово-остистой связки (лигатура 2). Свободными концами нитей (лигатуры 1 и 2) фиксировали к крестцово-остистым связкам подготовленные узкие лентовидные сетчатые титановые имлантаты поочерёдно с обеих сторон.

Свободный конец титанового имплантата, фиксированного к левой крестцово-остистой связке, с помощью проводника под контролем указательного пальца проводили через мембрану и мышцы правого запирательного отверстия таза, а затем выводили его в правую пахово-бедренную складку на уровне клитора, предварительно сделав разрез на коже около 0,7 см (II этап). Второй титановый имплантат фиксировали к правой крестцово-остистой связке, а выводили через левое запирательное отверстие.

Под визуальным контролем выведенные в область пахово-бедренных складок периферические концы титановых лентовидных имплантатов подтягивали, обеспечивая устойчивую поддержку куполу влагалища. Потягиванием за концы титановых лент, выведенных через обтураторные мембраны, купол влагалища фиксировали максимально высоко в малом тазу (II этап).

После этого подшивали сетчатые имплантаты двумя–тремя медленно рассасывающимися лигатурами к моноблоку (крестцово-маточно-кардинальный комплекс), одновременно сшивая между собой (см. рис.).

 

Рис. Фиксация сетчатых титановых имплантатов к лигаментарному моноблоку (крестцово-маточно-кардинальный комплекс).

Fig. Fixation of mesh titanium implants to a ligamentous monoblock (sacro-utero-cardinal complex).

 

Выполняли переднюю кольпорафию и кольпоперинеолеваторопластику по обычной методике (III этап).

Наблюдали пациенток в течение 2 лет ― через 1, 6, 12 и 24 месяца. Оценивали результат хирургического лечения путём анализа данных влагалищного исследования и УЗИ. Рецидивом считалось возникновение генитального пролапса II стадии и более по классификации POP-Q.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проводили анализ течения интраоперационного, раннего (до 30 сут) и позднего (более 30 сут) послеоперационного периода.

Продолжительность операции варьировала в пределах 75–85 мин, объём интраоперационной кровопотери ― 150–250 мл. Койко-день составил порядка 5–7 дней. Интраоперационных осложнений (кровотечения, требующие переливания компонентов крови, ранение смежных органов) отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде болевой синдром в области промежности беспокоил 13 (61,9%) пациенток. На фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) боли были купированы. У 2 (9,5%) пациенток диагностированы гематомы паравезикальной области влагалища, объёмом 30–50 мл. Хирургического лечения гематом не потребовалось, они рассосались на фоне антибактериальной противовоспалительной терапии. Задержка мочеиспускания возникла у 1 (4,8%) пациентки, что потребовало назначения прозерина 0,05% в дозе 1 мл 2 раза в сут внутримышечно в течение 3 дней.

Наблюдения в отсроченном послеоперационном периоде (1–24 мес) показали 100% эффективность хирургического метода. Субъективно пациентки были удовлетворены результатами хирургического лечения. При влагалищном исследовании установлено: купол влагалища стоит высоко, опущения передней и задней стенок влагалища в покое и при натуживании не отмечено. По данным УЗИ купол влагалища стоял на уровне или выше уровня лонного сочленения, деформации и смещения титановых имплантатов не наблюдалось. Отмечено уменьшение диастаза леваторов и увеличение сухожильного центра. На протяжении всего периода наблюдения рецидивов не зарегистрировано.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота постгистерэктомического пролапса купола влагалища у пациенток пре- и постменопаузального периода обусловила разработку нового оригинального способа его хирургической профилактики. Разработанный нами способ экстраперитонеальной трансвагинальной кольпопексии кардинально-крестцово-маточным лигаментарным моноблоком и сакроспинально-трансобтураторной перекрёстной кольпопексии с применением титановых эндопротезов обладает надёжностью и высокой эффективностью. Применение титановых фиксаторов лигатур в мягкие ткани, а именно в сакроспинальные связки, уменьшает травматичность, минимизируя диссекцию мягких тканей для доступа к связкам, тем самым сокращая длительность операции и кровопотерю. Небольшой размер и объём титановых имплантатов снижает риск интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, разработанный способ хирургической профилактики постгистерэктомического пролапса купола влагалища с применением современных сетчатых эндопротезов из титана в сочетании с укреплением купола влагалища кардинально-крестцово-маточным лигаментарным моноблоком можно применять с высокой эффективностью для снижения частоты рецидивов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All the authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Этический комитет. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (№ 28-20 от 07.10.2020).

Ethics approval. This study was approved by the Local Ethical Committee of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (No. 28-20 of 07.10.2020).

Об авторах

Анатолий Иванович Ищенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва

Email: 7205502@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3338-1113

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Татьяна Владимировна Гаврилова

Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва

Автор, ответственный за переписку.
Email: gavrilova.tw2010@yandex.ru

врач акушер-гинеколог

Россия, Москва

Антон Анатольевич Ищенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: ra2001_2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6673-3934
SPIN-код: 2306-4571

канд. мед. наук

Россия, Москва

Оксана Юрьевна Горбенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: go2601@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3435-4590
SPIN-код: 8725-1419

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Тея Амирановна Джибладзе

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: djiba@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1540-5628

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Ирина Дмитриевна Хохлова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: irhohlova5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8547-6750

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Леонид Семёнович Александров

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: leonid.aleks@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7601-3532

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы