Polycystic ovarian syndrome: long-term surgical outcomes (literature review)

Full Text

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ― распространённое эндокринно-метаболическое расстройство, включающее олигоовуляцию или ановуляцию, клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении и поликистоз яичников. Распространённость СПКЯ в общей популяции женщин репродуктивного возраста составляет от 6–9 до 19,9% [1–7], он занимает одну из лидирующих позиций среди причин женского бесплодия. Как правило, женщины обращаются к врачу с жалобами на бесплодие, нарушение менструального цикла и реже ― с косметическими проблемами. Чаще всего (83% случаев) ― это первичное бесплодие, то есть беременностей до этого у женщины не было.

Изначально СПКЯ, или склерокистоз яичников, описали И. Штейн и М. Левенталь в 1935 году как синдром аменореи и увеличенных яичников, сочетающийся в некоторых случаях с гирсутизмом и в каждом втором случае ― с ожирением [8]. В течение продолжительного периода времени для данного заболевания использовали различные термины: поликистозные яичники, болезнь поликистозных яичников, болезнь/синдром Штейна–Левенталя и другие. А в 1984 году ВОЗ приняла термин «синдром поликистозных яичников» [8].

В 2011 году Амстердамская группа 3-го Консенсусного семинара по СПКЯ определила различные фенотипы СПКЯ, отделив классический фенотип (гиперандрогения и хроническая ановуляция) от тех, у кого есть нарушения овуляции и поликистозная морфология [9].

Ряд исследователей [10] считают, что при СПКЯ в патологический процесс вовлекается не только репродуктивная система, но и развивается целый комплекс системных симптомов. Женщины с СПКЯ более подвержены развитию сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома (дислипидемия, снижение чувствительности к инсулину периферических тканей, гиперинсулинемия).

Этиология СПКЯ сложна и остаётся до конца не ясной, хотя по данной проблеме проведено довольно много исследований.

В последние годы установлено, что в патогенезе СПКЯ важную роль играет гиперинсулинемия. У большинства женщин с СПКЯ, не только у тучных, но и у худых, встречается инсулинорезистентность, и частота её составляет около 70% [7]. Инсулинорезистентность ― состояние организма, при котором происходит снижение чувствительности инсулинозависимых тканей к воздействию инсулина при его нормальном содержании в организме. В настоящее время признаётся, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия лежат в основе всех проявлений СПКЯ: гиперандрогении, репродуктивных нарушений, акне, гирсутизма и метаболических расстройств [10–12]. При наступлении беременности у женщин с СПКЯ инсулинорезистентность может стать фактором развития гестационного сахарного диабета [12]. Как показали M. Mikola и соавт., частота гестационного диабета у женщин с СПКЯ составляет 40–46% [13].

Патофизиология СПКЯ у женщин без ожирения отличается от таковой у пациенток с ожирением. Ранее считалось, что СПКЯ развивается у женщин без ожирения в связи с наличием гипоталамо-гипофизарных нарушений, приводящих к избыточной секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ). Также считалось, что этот процесс не связан с действием инсулина [9, 14–17]. Однако показано, что женщины с СПКЯ и нормальной массой тела имеют особую форму инсулинорезистентности и гиперинсулинемии по сравнению со здоровыми женщинами [18]. У данной категории женщин отмечено повышение активности яичникового P450с17a [19], связанного с наличием гиперинсулинемии [20], а гиперинсулинемия стимулирует активность яичникового P450с17a у женщин с СПКЯ без ожирения [20, 21].

К одним из основных симптомов СПКЯ относится ановуляция. По имеющимся данным, исследователи предположили, что именно гиперинсулинемия способствует овуляторным нарушениям у больных с СПКЯ. Инсулин оказывает стимулирующее влияние на стероидогенез в гранулёзных клетках как нормальных, так и поликистозно-изменённых яичников, и обладает либо синергическим, либо стимулирующим взаимодействием с ЛГ [22]. Гиперинсулинемия оказывает влияние на преждевременную блокаду роста фолликулов, приводит к хронической ановуляции у женщин с СПКЯ, а взаимодействие инсулина с ЛГ является ключевым параметром этого процесса [7, 22]. Инсулин может способствовать также усилению ЛГ-индуцированной секреции андрогенов тека-клетками, чем и объясняется наличие клинически выраженной гиперандрогении у больных с ожирением и СПКЯ. Показано, что у больных с ожирением и СПКЯ имеется обратная корреляционная зависимость между инсулинорезистентностью и уровнем ЛГ, что, возможно, свидетельствует о взаимосвязи этих двух факторов [22].

Лечение СПКЯ до сих пор остаётся наиболее сложной задачей. Классическая схема лечения СПКЯ в настоящее время включает: 1) эстроген-гестагенную терапию для устранения олигоменореи и дисфункциональных маточных кровотечений; 2) эстроген-гестагенную и антиандрогенную терапию для борьбы с гирсутизмом; 3) изменение образа жизни, физические упражнения для борьбы с ожирением; 4) снижение массы тела и стимуляцию кломифена цитратом для восстановления овуляции; 5) хирургическое вмешательство (лапароскопическая резекция или электрокаутеризация яичников) при неэффективности консервативной терапии [21–23].

При наличии у женщины ожирения терапию необходимо начинать с нормализации массы тела и сбалансированной диеты. Диета должна включать снижение калорийности пищи до 2000 ккал в день, ограничение острой, солёной, жареной пищи и жидкости. Также положительный эффект будут оказывать разгрузочные дни, но важно предупредить женщину и объяснить ей, что голодание не рекомендуется и может нанести вред, так как происходит повышенный расход белка в глюконеогенезе. Снижение веса должно быть постепенным и умеренным. Умеренная физическая активность, например плавание, ходьба, аэробика, является одним из компонентов нормализации массы тела, а также повышает чувствительность мышечной ткани к инсулину. Нужно объяснить вред ожирения и убедить женщину в необходимости нормализации массы тела.

Препаратом, увеличивающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин — препарат из класса бигуанидов. Его применение способствует снижению периферической инсулинорезистентности. Улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, препарат нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Метформин назначают в дозе 1000–1500 мг/сут в течение 3–6 мес под контролем глюкозотолерантного теста.

При СПКЯ у женщин с нормальной и сниженной массой тела терапию начинают с лечения бесплодия, то есть стимуляции овуляции, для этого часто применяют кломифена цитрат в дозировке 50 мг в день, с 5-го по 9-й день менструального цикла. Он не стимулирует яичники непосредственно, а оказывает воздействие через гипотоламо-гипофизарную систему. В случае отсутствия овуляции при максимальной дозе в течение 3-х месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену. Во избежание развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в период лечения необходим тщательный контроль (УЗИ и бимануальные исследования). Лечение считается эффективным, если восстановился регулярный менструальный цикл с гипертермической базальной кривой в течение 12–14 дней второй фазы цикла, отмечено повышение уровня прогестерона в середине второй фазы цикла, преовуляторный пик ЛГ, а также УЗ-признаки овуляции на 13–15-й день цикла (наличие доминантного фолликула не менее 18 мм, толщина эндометрия не менее 8–10 мм) [21].

При неэффективности консервативного лечения СПКЯ следует решать вопрос о своевременном хирургическом лечении, показаниями к которому являются неэффективность комплексного интенсивного лечения в течение 6 мес, возраст пациенток старше 29 лет, наличие гиперпластических изменений эндометрия, бесплодие, нарушения менструальной функции, гирсутизм [24].

Хирургических методик лечения СПКЯ достаточно много: клиновидная резекция, демедуляция яичников, односторонняя овариоэктомия, электрокаутеризация.

Если раньше операции на яичниках проводились путём лапаротомии, сопровождались развитием спаечного процесса и снижали эффективность лечения бесплодия, то в настоящее время применяют эндоскопические методы (лапароскопия) с электрокаутеризацией поликистозных яичников. Эффективность оперативного лечения СПКЯ наиболее высока по сравнению с другими методами лечения. Метод приводит к восстановлению менструального цикла у 95% и устранению бесплодия у 87% женщин [22]. Беременность наступает в ближайшие 7–8 месяцев у 85% женщин. Положительный эффект хирургического лечения СПКЯ связывают с нормализацией функции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы [25], что сопровождается снижением уровня общего тестостерона, нормализацией уровня ЛГ в крови и соотношения ЛГ/ФСГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проанализировав доступную отечественную и зарубежную литературу, посвящённую синдрому поликистозных яичников, можно сказать, что это заболевание остаётся актуальной проблемой у женщин репродуктивного возраста, требующей поэтапного и индивидуального подхода в лечении.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All the authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

About the authors

Tat'yana S. Gracheva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: gracheva_91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5102-5310

graduate student

Russian Federation, Moscow

Elena A. Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: gracheva_91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5102-5310

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files