Эффективность лазерного хирургического лечения внутриматочных синехий у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом: STROBE анализ



Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация

Актуальность: в структуре женского бесплодия  частота маточного фактора достигает 15%, распространенность синехий и синдрома Ашермана растет ввиду увеличения количества внутриматочных вмешательств. Несмотря на успешное лечение, риск рецидива синдрома Ашермана остается высоким, достигая 30–66% после различных видов оперативного лечения Одна из задач в современной медицине - разработка более эффективных методов, направленных на подавление фиброза, стимулирование регенерации и восстановление функционального эндометрия. 

Целью настоящего исследования является оценка эффективности комплексного подхода к хирургическому лечению пациенток с внутриматочными синехиями и синдромом Ашермана на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Материалы и методы: На базе клиники акушерства и гинекологии В.Ф. Снегирева Сеченовского Университета проведено ретроспективное когортное исследование медицинских карт 327 пациенток с бесплодием маточного происхождения, обусловленным внутриматочными синехиями или синдромом Ашермана, пролеченных  в период с 2014 по 2021 год. Диагноз был установлен на основании результатов УЗИ ОМТ и офисной гистероскопии. В работу были включены пациентки с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, невынашиванием беременности, многократными внутриматочными вмешательствами, осложнённым течением родов и послеродового периода.

Пациенткам была выполнена деструкция внутриматочных синехий с использованием лазерной энергии, с последующим внутриматочным введением антиадгезивного геля. Для оценки результатов лечения проведена контрольная офисная гистероскопия через 3 и 6 месяцев после операции.

Результаты: Были получены отдаленные результаты хирургического лечения у 294(90%) пациенток. Через 3 и 6 месяцев выявлены единичные внутриматочные сращения у 20(6,7%) пациенток, 18 из них была повторно произведена гистероскопия с лазерной деструкцией синехий и введением в полость матки геля. Двум  потребовалась 3-х этапная гистероскопия с лазерной деструкцией синехий. Среди пациенток, которым проводилось внутриматочное введение антиадгезивного геля, рецидива синехий не отмечалось. Из 178 пациенток с нарушением менструального цикла его восстановление отметили 136(76%), 42(24%) сообщили о наличии скудных регулярных менструаций. В течение ближайшего года беременность планировали 300 женщин, данные получены от  239, о наступлении беременности сообщили 155(65%), роды произошли у 132,  46 пациенток продолжили лечение в клиниках ВРТ.

Заключение: деструкция внутриматочных синехий с использованием лазерной энергии и последующим введением антиадгезивного геля продемонстрировала высокую эффективность (сокращение числа рецидивов, восстановление менструальной функции, увеличение шансов наступления беременности). Результаты подчеркивают важность комплексного подхода к своевременной диагностике, лечению и профилактике синехий для улучшения репродуктивного здоровья пациенток.

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Внутриматочные синехии представляют собой соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие деформацию её полости, при этом в  эндометрии отмечаются  атрофические и воспалительные изменения. Обширные внутриматочные спайки и полная облитерация ее полости составляют основу синдрома Ашермана, описанного в 1948 году израильским гинекологом Джозефом Г. Ашерманом [1, 2], и  сопровождающегося тяжелыми клиническими проявлениями, такими как нарушение менструального цикла (аменорея, гипоменорея, дисменорея), бесплодие, невынашивание беременности, увеличение частоты внематочной беременности и аномального прикрепления плаценты.  В структуре женского бесплодия маточный фактор встречается приблизительно в 15% случаев, а распространенность синдрома Ашермана растет ввиду увеличения частоты внутриматочных вмешательств и составляет, по различным данным метаанализов, от 24 до 62% [3, 4].

Внутриматочные синехии образуются после хирургических вмешательств, таких как прерывание беременности, диагностические выскабливания эндометрия, гистерорезекоскопии, миомэктомии, однако, наиболее тяжелые случаи (с-м Ашермана) связаны, как правило, с инструментальными вмешательствами после родов.

Травматизация эндометрия часто осложняется инфекционными процессами в раневой фазе, что приводит к развитию эндометрита. Кроме того, предрасположенность к возникновению внутриматочных спаек может быть связана с неспецифическими факторами, такими, как возраст, раса, особенности питания, наличие в анамнезе инфекционных процессов и хронических заболеваний [5, 6].

Гистероскопия является золотым стандартом для диагностики и хирургического лечения внутриматочных синехий, целью которого является восстановление размера и формы полости матки и последующей  нормализации функции эндометрия. Варианты лечения варьируются от рассечения спаек ножницами до электрокоагуляции или лазерной деструкции при плотных внутриматочных сращениях. Однако эти методы дают неоднозначные результаты и часто оказываются неэффективными в тяжелых случаях [7, 8].

К сожалению, физические методы лишь уменьшают степень стеноза полости матки, но не могут полностью восстановить эндометрий. Эффективность фармакотерапии в тяжёлых случаях невелика, поскольку гормональная терапия в основном оказывает влияние на пролиферацию и секрецию нормального эндометрия, но не оказывает воздействия при фиброзных изменениях  и не способствует регенерации повреждённого эндометрия [9, 10].

На сегодняшний день для профилактики повторного образования синехий достаточную эффективность проявили противоспаечные гели на основе гиалуроновой кислоты, использование которых сразу после оперативного лечения может значительно снизить частоту возникновения сращений. [11 -14].

Несмотря на достигнутые успехи, риск рецидива синдрома Ашермана остается высоким, достигая 30–66% после различных видов оперативного лечения [15]. В связи с этим актуальной задачей современной медицины является разработка более эффективных методов, направленных на подавление фиброза, стимулирование регенерации и восстановление функционального эндометрия. 

Цель

Целью настоящего исследования является оценка эффективности комплексного подхода к хирургическому лечению пациенток с внутриматочными синехиями и синдромом Ашермана на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

 

 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

 Дизайн исследования и условия проведения

 

В сети EQUATOR (https://www. equator-network.org/) были найдены исследования, описывающие дизайн, проведение и отчетность клинических исследований. Данное исследование было проведено в соответствии с контрольным списком STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology- Усиление отчетности о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии) для обсервационных исследований.

 

 Участники исследования и размер выборки

Данное ретроспективное когортное исследование выполнено в клинике акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева Сеченовского Университета. В исследование включены 327 пациенток с бесплодием маточного происхождения, обусловленным внутриматочными синехиями или синдромом Ашермана, пролеченных  в период с 2014 по 2021 год. Диагноз был установлен на основании результатов  ультразвукового исследования органов малого таза и офисной гистероскопии.

Возраст пациенток составил от 25 до 43 лет, средний возраст 35,6±5,39 лет. Основные жалобы при обращении: бесплодие (300 пациенток), скудные менструации (153 пациентки) или их отсутствие (25 пациенток). В подавляющем большинстве случаев - 90.2% (295 человек), бесплодие носило вторичный характер, мужской фактор бесплодия был исключен.

В работу были включены пациентки с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, невынашиванием беременности, многократными внутриматочными вмешательствами, осложнённым течением родов и послеродового периода.

 

 Сбор данных

 

Все сведения были извлечены из электронных медицинских карт. Были зафиксированы социально-демографические данные, включая возраст. Также регистрировались сопутствующие данные, в том числе количество беременностей, наличие патологий шейки матки, установленный диагноз бесплодия и количество проведенных оперативных вмешательств. Кроме того, для более глубокого анализа были учтены данные о длительности бесплодия, типах использованных методов лечения (например, медикаментозная терапия, хирургические вмешательства, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)), а также информация о наличии хронических заболеваний, которые могут влиять на репродуктивное здоровье.

В ходе исследования проводился тщательный анализ медицинских карт для выявления возможных причин формирования внутриматочных синехий (таблица 1).

При изучении данных анамнеза установлено, что у всех 327  пациенток в анамнезе были различные внутриматочные вмешательства или осложненные роды, у 209 пациенток было указание на неразвивающиеся беременности на сроке до 12 недель, закончившиеся инструментальным удалением плодного яйца, так же обращает на себя внимание тот факт, у 6 пациенток в анамнезе 5 и более неразвивающихся беременностей с повторными выскабливанием полости матки. Лишь незначительное количество пациенток (29) обращались к специалистам ВРТ, 12 из них прошли через 5 и более процедур ЭКО и ПЭ.

Раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия по различным причинам (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, АМК, бесплодие) было в анамнезе у 96 пациенток (29,3%).

Анализируя акушерский анамнез, мы установили, что у большинства пациенток (90%) в анамнезе были беременности, при этом 1–2  беременности 190 (58%), 3-4  81 (25%), >5  24 (7%).  В большинстве случаев послеродовой период протекал без осложнений: ручное обследование стенок послеродовой матки, отделение плаценты и выделение последа проведено  44 пациенткам, острый эндометрит диагностирован у 9 пациенток, проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия.

Искусственное прерывание беременности было в анамнезе у 35(10,6%) пациенток, из них у 12 пациенток - 3 и более раз. Данный показатель в целом ниже, чем средний в России, по данным Росстата количество абортов на 1000 женщин в возрасте 18–44  лет - 18,3 [16].

 

Таблица 1 Акушерско-гинекологический анамнез обследованных пациенток

Table 1. Obstetric and gynecological history of the examined patients

 

Количество пациенток

327

Средний возраст

пациенток

35,6±5,39

Первичное бесплодие

9,8% (32)

Вторичное бесплодие

90,2% (295)

Роды в анамнезе

203 (62%)

Осложнения родов (выскабливание стенок послеродовой матки, удаление остатков плаценты, оболочек, ручное обследование полости матки)

44 (13,5 %)

Острый эндометрит после родов

9 (2,7%)

Искусственное прерывание беременности

35 (10,6%)

Неразвивающаяся беременность (инструментальное удаление плодного яйца)

209 (63,9%)

Беременность после ЭКО и ПЭ

29 (8%)

Оперативные роды (кесарево сечение)

46 (14%)

Эмболизация маточных артерий

8 (2,4%)

Миомэктомия

44 (13,5%)

Внутриматочные вмешательства, не связанные с беременностью (РДВ*, полипэктомия, диагностическая гистероскопия)

96 (29,3%)

Признаки хронического эндометрита

174 (53%)

Деструкция внутриматочных синехий в анамнезе

77 (23%)

*РДВ – раздельное диагностическое выскабливание

 

Всем пациенткам на амбулаторном этапе было проведено полное клинико-лабораторное обследование.

Предоперационная ультразвуковая оценка включала измерение общих размеров матки, анализ структуры миометрия, толщины и структуры эндометрия, а также характеристик размеров и структуры яичников. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-эхо), которое представляет собой отражение от эндометрия и стенок полости матки.

 

 Техника оперативного вмешательства

 

На амбулаторном этапе 297 (90,8%) пациенткам с жалобами на бесплодие или невынашивание беременности выполняли диагностическую офисную гистероскопию с использованием жесткого гистероскопа с наружным диаметром дистальной части 2,7 мм. Это обеспечивало высокую точность визуализации формы полости матки, состояния слизистой оболочки цервикального канала, стенок матки, эндометрия и устьев маточных труб, выраженности спаечного процесса в полости матки и степени ее облитерации. Исследование проводилось на 5–7-й день менструального цикла или на фоне аменореи.

Для оперативной гистероскопии применяли тубус со встроенным операционным каналом, а в качестве дистенционной среды использовали изотонический раствор хлорида натрия.

Всем пациенткам выполнялась лазерная деструкция синехий с помощью Nd YAG или гольмиевого (HoYAG) лазеров в условиях операционной, под внутривенной анестезией с обязательным УЗ контролем за ходом операции, что позволяло точно оценивать положение инструментов, направленность лазерного воздействия, протяженность рубцовой ткани, а также корректность разделения синехий. В ходе вмешательства обеспечивалось восстановление нормальной треугольной формы полости матки.

С целью профилактики спаечного процесса сразу после операции 234 пациенткам (71,6%) в полость матки был введен антиадгезивный гель (3 мл), содержащий гиалуроновую кислоту, карбоксиметилцеллюлозу и альгинат натрия. Этот биодеградируемый гель создавал вязкое покрытие, предотвращающее слипание тканей, не влияя на процессы репарации и полностью рассасывался в течение нескольких дней [17].

Краткие характеристики оперативных вмешательств и выраженности спаечного процесса представлены в Таблице 2.

 

Таблица 2. Характеристики оперативного пособия и степень выраженности спаечного процесса у обследованных пациенток.

Table 2. Characteristics of the surgical aid and the degree of severity of the adhesion process in the examined patients.

 

 

Длительность операции, мин.

14±2.5

Величина кровопотери, мл

5-20

УЗИ-контроль (кол-во пациенток)

327

Введение адгезивного геля (кол-во пациенток)

Да

Нет

 

234 (71,6%)

93 (23,4%)

Гистологическое исследование

(кол-во пациенток)

50

Выраженность процесса

1/4

2/4

3/4

Полная облитерация полости

Количество пациенток

87

112

83

45

      

 

 

После хирургического вмешательства контрольное УЗИ проводилось через 2–3 месяца (на 20–23-й день менструального цикла). Оценивали толщину и контуры М-ЭХО, а также его непрерывность. Дополнительно измеряли показатели кровотока в маточных, аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артериях. В секреторную фазу цикла выявление фиброзно-мышечных синехий облегчалось благодаря повышенной эхогенности эндометрия. При цветном допплеровском картировании синехии характеризовались аваскулярностью, однако в обширных мышечных сращениях могли визуализироваться сосуды, особенно во второй фазе цикла [18-20].

Контрольная гистероскопия проводилась с использованием офисного гистероскопа (через 3–6 месяцев после операции). С целью экспресс-диагностики, оценки морфофункционального состояния эндометрия, а также для мониторинга эффективности лечения у части пациенток применялись методы лазерной спектральной диагностики и фотоиммунной терапии.

Комплексное лечение, кроме стандартyной противовоспалительной терапии, включало применение хлорофиллсодержащего препарата в течение 2–6 недель (в зависимости от морфофункционального состояния эндометрия и выраженности воспалительных изменений) и внутриматочное лазерное облучение эндометрия по показаниям.

 

Статистический анализ

Все собранные данные были систематизированы и проанализированы с использованием статистических методов для выявления возможных зависимостей и закономерностей. Применялись методы стандартной описательной статистики, включая вычисление среднего значения и стандартного отклонения для непрерывных переменных, а также процентное соотношение для категориальных переменных. Для проверки значимости различий между группами использовались t-критерий Стьюдента и хи-квадрат тест.

 

Этический комитет и конфиденциальность данных

Исследование было одобрено решением локального этического комитета ПМГМУ им. Сеченова.

 

 Результаты

Согласно полученным результатам, у 238 (73%) пациенток были выявлены внутриматочные синехии I–II степени распространения, локализованные чаще в средней трети полости. У 89 (37%) наблюдалась деформация полости матки за счет наличия множественных фиброзных сращений, у 31 из них не визуализировались трубные углы (III–IV степень). При проведении морфологического исследования в большинстве случаев были выявлены гистологические признаки хронического эндометрита, очаговый фиброз стромы, неравномерное распределение желез эндометрия, а также утолщение стенок спиральных артерий, очаговая пролиферация желез.

У 294 (90%) пациенток была выполнена контрольная офисная гистероскопия через 3 - 6 месяцев, при проведении которой через 3 месяца выявлены единичные внутриматочные сращения после операции у 17 (5,7%), а через 6 месяцев у 3 (1%). Среди пациенток, которым проводилось внутриматочное введение антиадгезивного геля, рецидива синехий не отмечалось.

Восемнадцати (90%) пациенткам, у которых были обнаружены единичные внутриматочные сращения при контрольной офисной гистероскопии, была повторно произведена гистероскопия с лазерной деструкцией внутриматочных синехий. Сразу после операции в полость матки был введен антиадгезивный гель. Двум (10%) пациенткам с синдромом Ашермана потребовалась 3-х этапная гистероскопия с лазерной деструкцией внутриматочных синехий.

При дальнейшем динамическом наблюдении в результате сбора анамнеза удалось установить, что из 178 пациенток, предъявлявших жалобы на нарушение менструального цикла (скудные менструации или их отсутствие) полное возобновление менструальной функции отметили 136 (76%) пациенток, 42 (24%) пациентки сообщали о наличии скудных регулярных менструаций при их отсутствии до проведения лечения. Важно отметить, что в анамнезе у каждой из этой группы присутствовали внутриматочные вмешательства (РДВ, прерывания беременности, миомэктомии), у 159 неоднократные. У 58 женщин вмешательства производились в связи с осложнениями послеродового периода (поздние послеродовые кровотечения, наличие остатков плацентарной ткани, эндометрит).

В течение ближайшего года беременность планировали 300 пациенток. Ретроспективно в результате сбора данных удалось получить информацию о дальнейшей судьбе 239 пациенток и для упрощения дальнейшего анализа это число принято за 100%. Среди опрошенных пациенток о наступлении беременности сообщили 155 (65%), роды произошли у 132. Из них беременность в результате ЭКО и ПЭ наступила у 37 (16%) пациенток, родами беременность завершилась у 33 (13,8). Сорок шесть пациенток продолжают лечение и протоколы ЭКО в клиниках ВРТ.

В группе из 200 пациенток, ведущей жалобой которых являлось наличие двух и более неразвивающихся беременностей на сроке до 12 недель в анамнезе также проводилось динамическое наблюдение и сбор анамнеза. По результатам опроса 69 (34,5%) пациенток указали на наступление беременности, завершившейся родами на доношенном сроке. В рамках дообследования 170 (85%) пациенткам было проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия для определения экспрессии маркеров Ki-67, CD3, VEGF, CD56, CD68 и рецепторов к эстрогену и прогестерону. По результатам этого исследования у всех пациенток обнаружено снижение уровня экспрессии Ki-67 в эпителии желез и в клетках стромы, а также выявлено снижение числа основных иммунокомпетентных клеток эндометрия (CD56, CD68), остальные показатели были в пределах нормальных значений.

В качестве примера комплексного подхода мы бы хотели продемонстрировать случай успешного наступления беременности после хирургического лечения внутриматочных синехий у пациентки с крайне отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом.

Пациентка 39 лет, находилась в гинекологическом отделении клиники Акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Сеченовского Университета. При поступлении  - жалобы на  отсутствие беременности при регулярной половой жизни на протяжении года, на скудные менструации. Из анамнеза:  менструации: с 12 лет, по 5-6 дней, каждые 29 дней, умеренные, безболезненные. Пациентке диагностировано первичное бесплодие, с  2010 по 2018 год было выполнено: 8 гистероскопий (РДВ, биопсия эндометрия), несколько диагностических лапароскопий (исключен эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия). В 2018 году при УЗ исследовании -  подозрение на внутриматочные синехии – выполнено 3 гистероскопии с лазерной деструкцией внутриматочных синехий (2018,2019,2020 год). После проведения 2-х протоколов ВРТ в 2020 году наступила беременность, закончившаяся преждевременными оперативными родами (кесарево сечение на 31 неделе). Далее у пациентки было 2 неразвивающиеся беременности с инструментальным удалением плодного яйца (2022 год). В сентябре 2023 года при подготовке к очередному протоколу  ЭКО, при УЗИ были обнаружены внутриматочные синехии.  Пациентка обратилась в клинику для хирургического лечения. По данным УЗИ:  тело матки 44х36х54 мм; эндометрий 3,8 мм, неравномерный, в верхней и средней трети полости визуализируются анэхогенные включения. Яичники – без особенностей Заключение: Эхографические признаки пролиферативной фазы менструального цикла. Внутриматочные синехии.

Основные клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.

Диагноз – вторичное бесплодие, внутриматочные синехии. Привычное невынашивание на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Хирургическое лечение было проведено в объеме: гистероскопия с лазерной деструкцией внутриматочных синехий. Гистероскоп был введен без расширения в цервикальный канал. Обнаружено: резкое сужение цервикального канала в верхней трети за счет циркулярных фиброзных сращений. Была произведена лазерная деструкция фиброзных сращений. Последующее введение гистероскопа в полость матки. Обнаружено: полость матки неправильной формы, деформация в результате фиброзных сращений в верхней и средней трети. Была выполнена лазерная деструкция внутриматочных синехий; при последующем осмотре, полость матки правильной треугольной формы, расправляется током жидкости, поверхность стенок матки - ровная.

Сосудистый рисунок не выражен. Устье левой маточной трубы визуализировано. Кровопотеря составила 10 мл. После операционного вмешательства был введен противоспаечный гель в полость матки. Заключение контрольного УЗ исследования, проведенного на четвертый день менструального цикла, свидетельствовало об отсутствии патологии эндометрия.

После успешного хирургического лечения и получения положительных результатов контрольного ультразвукового исследования, пациентке был осуществлён криоперенос эмбриона. В результате данной процедуры наступила клиническая беременность с первой попытки.

Обсуждение

Известно, что формирование внутриматочных фиброзных сращений связано с перенесенными хирургическими вмешательствами, при этом наиболее высокий риск фиброзирования отмечается у пациенток после самопроизвольного прерывания беременности или медикаментозного аборта с последующим инструментальным удалением остатков плодного яйца или выскабливания стенок полости матки в послеродовом периоде [21, 22]. В связи с высокой частотой самопроизвольного прерывания беременности в I  триместре (до 20% от всех  клинически подтвержденных случаев) в том числе на фоне инфекционного анамнеза,  особую значимость приобретает наличие воспалительного компонента, способствующего повреждению базального слоя эндометрия и развитию фиброза,  а также хронического эндометрита, приводящего как к бесплодию, так и к невынашиванию беременности.

В нашем исследовнии обращает на себя внимание высокая частота внутриматочных вмешательст и осложненных родов  - у  60% всех пациенток в анамнезе неразвивающиеся беременности с инструментальным удалением плодного яйца, у трети пациенток - раздельное диагностическое выскабливание, часто неоднократное, в 15 % случаев - осложненное течение родов и послеродового периода.

Хронический эндометрит как изолированно, так и в сочетании с внутриматочными синехиями может являться причиной маточной формы бесплодия, нарушая процесс имплантации, или причиной потери беременности  в результате нарушения инвазии хориона. Для подтверждения диагноза хронического эндометрита рекомендуется иммуногистохимическая диагностика (ИГХ), наряду с УЗ исследованием, офисной гистероскопией и морфологическими методами диагностики. Причем в ряде случаев при наличии внутриматочных синехий единственным подтверждением сопутствующего хронического эндометрита может служить как раз иммуногистихимические исследования [23]. В нашей работе иммуногистохимическая диагностика (ИГХ)  проведена 50 пациенткам и во всех случаях подтверждено наличие хронического эндометрита, у 124 пациенток обнаружены ультразвуковые  и гистеросокопические признаки хронического эндометрита, что позволило предположить его наличие в связи с отягощенным анамнезом и фоброзными изменениями  в полоти матки.

 Одна из самых распространенных гинекологических операций - миомэктомия также является одной из возможных причин формирования внутриматочных сращений и синдрома Ашермана. Патогенетически это может быть связано с образованием большой раневой поверхности во время операции. Разница между методиками выполнения данной манипуляции и формированием внутриматочных синехий не имела принципиального значения: миомэктомия лапаротомным доступом – формирование синехий в 19%, при лапароскопии – 21% [1]. В нашем исследовании миомэктомия, выполненная лапароскопически была в анамнезе у 44 (13.5%) пациенток.

При эмболизации маточных артерий традиционно используются нерассасывающиеся микрочастицы, которые могут перемещаться из сосудов в капсулу миомы и в последующем в полость матки, тем самым, возможно приводя к формированию синехий, невынашиванию беременности или бесплодию. [24]. Среди анализируемой группы пациенток 8 проведена эмболизация маточных артерий по поводу миомы матки.

Частые и необоснованные внутриматочные вмешательства могут стать причиной маточной формы бесплодия. Данное исследование показало высокую распространенность внутриматочных синехий I–II степени среди пациенток с неблагоприятным анамнезом, связанным с множественными вмешательствами, что подтверждает необходимость своевременной диагностики данной патологии.

К сожалению, предположить наличие внутриматочных синехий, особенно единичных, только по данным ультразвуковых исследований не представляется возможным [3, 23]. В связи с этим в нашей работе пациенткам с бесплодием и осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом мы проводили в качестве окончательного диагностического этапа офисную гистероскопию, позволяющую с высокой точностью определить состояние полости матки и разработать дальнейшую методику хирургического лечения. В современной гинекологии для разделения сращений используются различные виды оперативного лечения, в том числе эндоскопические с применением высоких энергии и хирургических лазеров.

В нашей практике, учитывая осложненный акушерский и гинекологический анамнез, всем  пациенткам была выполнена лазерная деструкция синехий с послеоперационным введением в полость матки антиадгезивного геля -234 (71,6%), что показало высокую эффективность лечения и значительное снижение частоты рецидивов:  294 (90%) пациенткам  была выполнена контрольная офисная гистероскопия  и рецидив синехий в виде единичных сращений обнаружен в 7% случаев, у пациенток, которым проводилось внутриматочное введение антиадгезивного геля, рецидива синехий не отмечалось.

Лазерные технологии обеспечили высокую точность хирургических манипуляций и значимый контроль глубины воздействия, что сопровождалось выраженным гемостатическим эффектом и повышенной безопасностью процедур. Использование хирургического лазера минимизировало повреждение окружающих тканей, обеспечивая более благоприятные условия заживления ран по сравнению с альтернативными методами разделения спаек [25-27].

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде способствует эффективному функциональному восстановлению эндометрия и фертильности.

Заключение

Применение современных малоинвазивных технологий, таких как офисная гистероскопия и внутриматочная хирургия с лазерной деструкцией синехий, в сочетании с последующим введением антиадгезивного геля и применения терапевтических лазеров продемонстрировало высокую эффективность леечния, снижение риска рецидивов. Эти методы способствуют восстановлению фертильности у пациенток с рецидивирующими внутриматочными синехиями и осложненным акушерским анамнезом. Таким образом, полученные результаты подчеркивают значимость комплексного подхода к лечению и профилактике синехий для улучшения репродуктивного здоровья пациенток.

×

Об авторах

Лилия Борисовна Обосян

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: borisovna77510@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1316-6291

ординатор

Москва

Екатерина Ивановна Спирина

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: spirina.ekat2014@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-3183-0306

студент

Москва

Валерия Сергеевна Уланова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: lera.nikiforova@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-7134-4189

ординатор

Москва

Светлана Сергеевна Муравьева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: mursvet01@bk.ru
ORCID iD: 0009-0001-2014-2458

студент

москва

Теа Амирановна Джибладзе

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: djiba@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1540-5628
SPIN-код: 5688-1084
Scopus Author ID: 57194218506

доктор мед. наук, профессор

Россия, 119048, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Евгения Александровна Свидинская

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: svidinskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2368-1932

К м н

Россия, Москва

Шорена Нугзаровна Борцвадзе

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: shorena.b@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2085-601X

к.м.н.

Москва

Владимир Михайлович Зуев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: vlzuev@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8715-2020
SPIN-код: 2857-0309

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Ирина Дмитриевна Хохлова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: irhohlova5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8547-6750
SPIN-код: 6858-5235

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Список литературы

  1. 1. Давыдов А.И., Волкова С.В., Пашков В.М., Клиндухов И.А. «Паутина» внутриматочных синехий: от этиологии до профилактики// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017. №16(2) С. 65-73. doi: 10.20953/1726-1678-2017-2-65-73.
  2. 2. Queckbörner S., Syk Lundberg E., Gemzell-Danielsson K., Davies L.C. Endometrial stromal cells exhibit a distinct phenotypic and immunomodulatory profil//Stem Cell Res Ther. 2020. №11(1) Р.15. doi: 10.1186/s13287-019-1496-2.
  3. 3. Sallée C, Margueritte F, Marquet P, Piver P, Aubard Y, Lavoué V, Dion L, Gauthier T. Uterine Factor Infertility, a Systematic Review//J Clin Med. 2022. Vol.21, №11(16):4907. doi: 10.3390/jcm11164907.
  4. 4. Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б., Нефф Е.И., Глухова В.Е., Березина Д.А. Опыт применения комплексной терапии при лечении больных синдромом Ашермана//Фарматека. 2021. Т.28 №6. С. 64-70. doi: 10.18565/pharmateca.2021.6.00-00
  5. 5. Hansen B.B., Nøhr B. Surgical treatment of Asherman syndrome and reproductive outcome// Dan Med J. 2022. Vol.69№3: A09210736.
  6. 6.Tafti S.Z.G., Javaheri A., Firoozabadi R.D., Ashkezar S.K., Abarghouei H.F. Role of hyaluronic acid intrauterine injection in the prevention of Asherman's syndrome in women undergoing uterine septum resection: An RCT// Int J Reprod Biomed. 2021. Vol.19 №4. Р.339-346. doi: 10.18502/ijrm.v19i4.9060.
  7. 7. Conforti A., Alviggi C., Mollo A., De Placido G., Magos A. The management of Asherman syndrome: a review of literature//Reprod Biol Endocrinol. 2013. Vol.11.Р.118. doi: 10.1186/1477-7827-11-118.
  8. 8. Rodríguez-Eguren A., Bueno-Fernandez C., Gómez-Álvarez M., Francés-Herrero E., Pellicer A., Bellver J., Seli E., Cervelló I. Evolution of biotechnological advances and regenerative therapies for endometrial disorders: a systematic review//Hum Reprod Update. 2024. Vol.30. №5.P.584-613. doi: 10.1093/humupd/dmae013.
  9. 9. Johary J., Xue M., Zhu X., Xu D., Velu P.P. Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions: systematic review//J Minim Invasive Gynecol. 2014. Vol.21, №1. P:44-54. doi: 10.1016/j.jmig.2013.07.018. Epub 2013 Aug 9.
  10. 10. Zhang S.S., Xia W.T., Xu J., Xu H.L., Lu C.T., Zhao Y.Z., Wu X.Q. Three-dimensional structure micelles of heparin-poloxamer improve the therapeutic effect of 17β-estradiol on endometrial regeneration for intrauterine adhesions in a rat model//Int J Nanomedicine. 2017. Vol..7. №12. P.5643-5657. doi: 10.2147/IJN.S137237.
  11. 11. Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Гришин А.И., Комагоров В.И.. Применение противоспаечных гелей при внутриматочной хирургии//РМЖ. Мать и дитя. 2018. № 1(1) С.71-75. doi: 10.32364/2618-8430-2018-1-1-71-75.
  12. 12. Lee W.L., Liu C.H, Cheng M, Chang W.H, Liu W.M, Wang P.H. Focus on the Primary Prevention of Intrauterine Adhesions: Current Concept and Vision//Int J Mol Sci. 2021. № 22. С. 5175. doi: 10.3390/ijms22105175.
  13. 13. Молотков А. С., Попов Э.Н, Судаков Д.С, Айвазян Т.А, Александрова Л.А., Дымарская Ю.Р. Опыт внутриматочного применения противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты для профилактики синдрома Ашермана у пациенток с патологией полости матки и тяжелыми формами эндометриоза //Журнал акушерства и женских болезней. 2017. № 6. С.12-19. doi: 10.17816/JOWD66612-19.
  14. 14. Кравцова Е.И., Куценко И.И., Холина Л.А., Аникина Г.А. Эффективность применения протеолитической терапии в комплексном лечении пациенток с внутриматочными синехиями II степени // Медицинский Совет. 2020. № 3. С. 170 - 175 . doi: 10.21518/2079-701X-2020-3-170-175.
  15. 15. AAGL Elevating Gynecologic Surgery. AAGL practice report: practice guidelines on intrauterine adhesions developed in collaboration with the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE)//Gynecol Surg. 2017. №14(1). С.6. doi: 10.1186/ s10397-017-1007-3
  16. 16. Здравоохранение в России. 2023: Стат.сб./Росстат. - М., 2023. С. З-46.Freedman MF, Schlaff WD. Avoiding Asherman's syndrome: refining our approach to uterine evacuation.//Fertil Steril. 2021. №6(4). С. 961-962. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.06.037.
  17. 17. Ma J, Zhan H, Li W, Zhang L, Yun F, Wu R, Lin J, Li Y. Recent trends in therapeutic strategies for repairing endometrial tissue in intrauterine adhesion. Biomater Res. 2021. № 25. С.40. doi: 10.1186/s40824-021-00242-6.
  18. 18. Зуев В.М., Калинина Е.А., Кукушкин В.И, Джибладзе Т.А, Жаров Е.В., Монтанино М.О. Инновационные лазерные технологии в диагностике и лечении «проблемного» эндометрия в репродуктивной медицине//Акушерство и гинекология. 2020. № 4. С.157-165. doi: 10.18565/aig.2020.4.157-165.
  19. 19. Khan Z, Goldberg J.M. Hysteroscopic Management of Asherman's Syndrome// J Minim Invasive Gynecol. 2018. № 2. С:218-228. doi: 10.1016/j.jmig.2017.09.020. Epub 2017 Oct 9.
  20. 20. Джибладзе Т.А., Свидинская Е.А., Борцвадзе Ш.Н., Зуев В.М., Ищенко А.И., Хохлова И.Д., Брюнин Д.В., Монтанино М.О., Черкасова А.Л., Агеев М.Б. Внутриматочные синехии и синдром Ашермана: комплексный подход к диагностике и лечению//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021. № 20(5). С. 43–50. doi: 10.20953/1726-1678-2021-5-43-50.
  21. 21. Freedman MF, Schlaff WD. Avoiding Asherman's syndrome: refining our approach to uterine evacuation.//Fertil Steril. 2021. №6(4). С. 961-962. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.06.037.
  22. 22. Vitale SG, Buzzaccarini G, Riemma G, Pacheco LA, Di Spiezio Sardo A, Carugno J, Chiantera V, Török P, Noventa M, Haimovich S, De Franciscis P, Perez-Medina T, Angioni S, Laganà AS. Endometrial biopsy: Indications, techniques and recommendations. An evidence-based guideline for clinical practice//J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2023. №6. С. 102588. doi: 10.1016/j.jogoh.2023.102588.
  23. 23. Борцвадзе Ш. Н., Джибладзе Т. А., Ищенко А. И.Бесплодие у женщин с внутриматочными синехиями: современные аспекты диагностики // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. Т. 12, № 5. С. 11-15.
  24. 24. Jegaden M, Bleas C, Debras E, Couet D, Pourcelot AG, Capmas P, Fernandez H. Asherman Syndrome after Uterine Artery Embolization: A Cohort Study about Surgery Management and Fertility Outcomes //J Minim Invasive Gynecol. 2023. № 6. С.494-501. doi: 10.1016/j.jmig.2023.02.012.
  25. 25. Suh J, Choo MS, Oh S-J. Efficacy and safety of low power holmium laser enucleation of the prostate: A prospective short- and medium-term single-blind randomized trial.// Investig Clin Urol. 2023. № 64. С.480–488.
  26. 26. Bhatta N, Isaacson K, Bhatta KM, Anderson RR, Schiff I. Comparative study of different laser systems//Fertil Steril. 1994. № 61. С. 581–91.
  27. 27. ESGE Special Interest Group ‘Innovations’ Working Group. Lasers in gynaecology - Are they still obsolete? Review of past, present and future applications//Facts Views Vis Obgyn. 2020. №1. С.63-66.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.