Surgical treatment in a patient with giant uterine fibroids of reproductive age (Clinical case)



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Presented clinical case of organ-preserving surgical treatment for giant uterine fibroid with secondary alterations in 36-year-old women with an unrealized reproductive function indicates an individual approach to each patient with benign tumor both during examination and in the process of intra- and postoperative treatment.

Full Text

Миома матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль репродуктивной системы женщин (1). Заболеваемость в различных возрастных группах балансирует от 15 до 35% у пациенток 30-35 лет, составляя 40-45% у женщин старше 50 лет (2,3). Актуальность проблемы миомы матки несомненна, особенно у молодых нерожавших женщин, доля которых в структуре репродуктивного возраста около 40% (4,5). Увеличение общего объема матки вместе с опухолью у этого контингента может достигать или даже превышать 9% каждые 6 месяцев (6,7). В этом аспекте в зоне особого внимания находятся опухоли гигантских размеров, достигающие 30-35 см в диаметре. Согласно данным литературы, в мировой практике зарегистрировано около 100 подобных наблюдений, при этом наибольшая из опухолей весила 63,6 кг (8-10). Библиографические сведения указывают на высокий уровень смертности (14,8-16,7%) в периоперационном периоде у пациенток с миомой, превышающей 11,34 кг (11).

            Невзирая на применение высокоинформативных методов диагностики, совершенствование техники органосберегающего хирургического лечения миомы матки, нередко встречаются женщины, испытывающие чрезмерные опасения, сопряженные с предполагаемой операцией и страхом потери детородного органа – матки, что препятствует своевременному решению проблемы. Как правило, подобные пациентки дают согласие на хирургическое вмешательство при осложненном течении заболевания (кровотечение, болевой синдром, нарушение функции смежных органов и др.) (12).

 

Клиническое наблюдение.

            Пациентка С. 36 лет госпитализирована в гинекологическое отделение с операционными Сеченовского Центра материнства и детства для планового оперативного лечения с диагнозом: Миома матки гигантских размеров.

Жалобы на обильные менструации и постепенное увеличение живота в течение последних двух лет, которое, согласно мнению пациентки, является следствием избыточной алиментарной нагрузки и повышения массы тела.

Среди перенесенных заболеваний: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ.

Наследственность отягощена: у матери – рак кишечника, у отца - язвенная болезнь желудка.

Менструации с 12 лет установились сразу, регулярные по 6-7 дней через 30-31 день, обильные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Беременностей не было. Гинекологический анамнез: цервикальная эктопия без атипии.

Анамнез заболевания: впервые миома матки диагностирована при обращении в клинику 2 месяца назад. При эхографии: тело матки 51х54х65 мм, М-эхо 12, в его структуре визуализировалось полиповидное образование повышенной эхогенности с эхо-негативным ободком. Из задней стенки матки исходило образование неоднородной эхогенности на широком основании 370х300х250 мм, достигающее поддиафрагмальное пространство с выраженными вторичными изменениями - крупной полостью с жидкостным содержимым. Диагноз: Гигантская миома матки со вторичными изменениями. Полип эндометрия. В плановом порядке произведено раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии. Результат гистологического исследования - железисто-фиброзный полип эндометрия. Учитывая наличие миомы гигантских размеров у пациентки репродуктивного возраста, рекомендовано оперативное лечение в объеме миомэктомии абдоминальным доступом, в связи с чем госпитализирована в плановом порядке в гинекологическое отделение Сеченовского Центра Материнства и Детства.

При поступлении состояние удовлетворительное. Масса тела 79 кг, рост 165 см. ИМТ 29,01 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, артериальное давление 115/72 мм рт. ст., пульс 109 уд./мин. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот увеличен соответственно доношенной беременности за счет безболезненного образования неоднородной консистенции, занимающего всю брюшную полость.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки коническая, наружный зев округлый, закрыт. Выделения слизистые, умеренные. Тело матки увеличено соответственно доношенной беременности за счет бугристого безболезненного образования гигантских размеров неоднородной консистенции, исходящего из области малого таза и занимающего всю брюшную полость.

При трансвагинальной и трансабдоминальной эхографии: тело матки 51х54х65 мм, М-эхо 4 мм. Полость матки не деформирована. Из задней стенки матки исходит миоматозный узел размерами 370х300х250 мм на широком основании, достигающий поддиафрагмальное пространство, с выраженными вторичными изменениями - крупной полостью с жидкостным содержимым. Правый яичник 29х20х16 мм. Левый яичник 27х22х17 мм с максимальным фолликулом диаметром 12 мм. Заключение: субсерозная миома матки гигантских размеров со вторичными изменениями. Состояние после полипэктомии.

Показатели предоперационных лабораторных исследований – в пределах нормы.

Клинический анализ крови: Эритроциты: 5,18·10 12/л, Гемоглобин: 149 г/л; Цветовой показатель% 0,86; Гематокрит: 44%; Лейкоциты: 4,33·109/л; Палочкоядерные: abs. ; Нейтрофилы: 55,8%; Лимфоциты: 38,9%; Моноциты: 4,4%; Моноциты абс.: 0,19 109/л; Эозинофилы: 0,6%; Базофилы: 0,4%; Базофилы абс.: 0,02 109/л; Лимфоциты абс.: 1,68·109/л; Тромбоциты: 242·10 9/л; СОЭ по Вестергрену: 5 мм/час;

Биохимический анализ крови: Общий белок: 80 г/л; Альбумин: 48,3 г/л; Холестерин: 5,98 ммоль/л; Билирубин: 13,3 мкмоль/л; Аланинаминотрансфераза (АЛТ): 13 ЕД/л; Аспартатаминотрансфераза (АСТ): 16 ед/л; Общий Глюкоза: 4,68 ммоль/л; Железо (Fe): 21,3 мкмоль/л; ; Креатинин: 78 мкмоль/л; Мочевина: 4,91 ммоль/л;

Общий анализ мочи: Прозрачность мочи: Полная; Цвет мочи: Желтый; pH 5,5; Лейкоциты 1-3 в поле зрения; Эритроциты: Не обнаружены; Цилиндры: abs.

Коагулограмма: АЧТВ: 1,21; МНО: 1,2; Протромбиновое время: 13,1 сек; ПТИ: 77%; Тромбиновое время: 24,4 сек; Фибриноген 2,27 г/л;

 

После всесторонней оценки диагностических показателей принято решение осуществить миомэктомию лапаротомным доступом с интраоперационным применением аппарата «Cell Saver» в виду высокой вероятности реинфузии и срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

После предоперационной подготовки, включающей эластическую компрессию вен нижних конечностей, подготовку желудочно-кишечного тракта, под эндотрахеальным наркозом выполнена операция в плановом порядке в объеме срединной лапаротомии с обходом пупка слева, миомэктомия, метропластика, дренирование малого таза.

Интраоперационно обнаружено: тело матки с миоматозным узлом, исходящим из дна, задней и правой боковой стенок матки, занимающим малый таз и всю брюшную полость размерами 370х300х250 мм, розового цвета, с варикозно расширенными сосудами (рис.1). Правая маточная труба, бледно-розовая, ампулярный отдел свободен, фимбрии выражены. Правый яичник 29х20х16 мм. Левая маточная труба розовая, ампулярный отдел свободен, фимбрии выражены. Левый яичник 27х22х17 мм. Пузырно-маточная складка брюшины и брюшина прямокишечно- маточного углубления – без видимых патологических изменений.

Хирургический диагноз: миома матки гигантских размеров.

Хирургическая техника: Опухоль вместе с маткой выведена в рану с техническими сложностями

ввиду большого объема новообразования и его ограниченной подвижности с предварительным вскрытием полости вторично измененного миоматозного узла, из которой излилось около 3 литров светло-желтой прозрачной жидкости (рис.2). После формирования «окон» в бессосудистых зонах широких связок на тело матки максимально близко к боковым стенкам в области перешейка наложен турникет с временным интенсивным натяжением, что исключило необходимость использования аппарата «Cell Saver» у данной пациентки. Произведена миомэктомия с последующей метропластикой - наложением двурядных швов на тело матки. Первый ряд - мышечно-мышечные швы, рассасывающейся анкерной нитью. Второй - серозно-мышечные швы рассасывающимися викриловыми нитями. Проверка гемостаза. На область швов помещен рассасывающийся противоспаечный барьер.

Удаленное новообразование представляло собой гигантский миоматозный узел общей массой 9600 г с одной крупной полостью. На разрезе в миометрии встречались небольшие дополнительные полости с некротической тканью. При экстренном гистологическом исследовании: Лейомиома с выраженным отеком стромы и участками некроза. Отсутствуют признаки злокачественного перерождения.

Принимая во внимание доброкачественную структуру новообразования, решено ограничиться проведенным оргнаосберегающим объемом операции.

Санация и дренирование малого таза. Общая кровопотеря - 400 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 7-е сутки после операции.

Клинико-лабораторные анализы раннего послеоперационного периода:

Общий анализ крови: Эритроциты: 4,6·10 12/л, Гемоглобин: 130 г/л; Цветовой показатель% 0,85; Гематокрит: 40%; Лейкоциты: 5,69·109/л; Палочкоядерные: abs. ; Нейтрофилы: 61,5%; Лимфоциты: 23,7%; Моноциты: 7,6 %; Моноциты абс.: 0,43 109/л; Эозинофилы: 6,7 %; Базофилы: 0,5%; Базофилы абс.: 0,03 109/л; Лимфоциты абс.: 1,35·109/л; Тромбоциты: 232·10 9/л; СОЭ: 86 фл.

Биохимический анализ крови: Общий белок: 66 г/л; Билирубин: 9,2 мкмоль/л; Аланинаминотрансфераза (АЛТ): 10 ЕД/л; Аспартатаминотрансфераза (АСТ): 13 ед/л; Общий Глюкоза: 5,2 ммоль/л; Железо (Fe): 8,3 мкмоль/л; ; Креатинин: 64 мкмоль/л; С-реактивный белок: 10, 5 мг/л;

Общий анализ мочи: в пределах нормы.

 

УЗИ органов малого таза при выписке: тело матки размерами 67х56х61 мм, миометрий неоднородный, швы на задней стенке матки лежат хорошо. Яичники без особенностей. Свободной жидкости в малом тазу нет. Заключение: состояние после миомэктомии и метропластики.

Результат гистологического исследования: макроскопически образование имеет солидно-кистозную структуру, при микроскопии - пролиферирующая лейомиома матки с выраженным отеком стромы и очагами некроза опухоли.

Пациентке рекомендовано амбулаторное наблюдение с УЗИ-контролем за состоянием органов малого таза и клинико-лабораторными показателями, контрацепция в течение 6 месяцев. При динамическом мониторинге зарегистрировано восстановление менструального цикла через 2 месяца, а нормализация размеров матки и ее эхографических параметров - через 5 месяцев после хирургического лечения.

Через 6 месяцев после операции жалоб не предъявляет. Планирует беременность. По данным УЗИ органов малого таза: тело матки - 51х54х45 мм, миометрий однородной эхоструктуры, М-эхо 6 мм. Правый яичник 29х16 мм, без особенностей. Левый яичник 27х15 мм с антральными фолликулами от 4 до 12 мм. Заключение: эхо-признаки I фазы цикла.

Через 11 месяцев после миомэктомии наступила самопроизвольная беременность. При гестационном сроке 8 недель диагностирована анэмбриония, по поводу чего выполнена вакуум-аспирация плодного яйца под эхографическим контролем.

Через 5 месяцев после инструментального удаления плодного яйца наступила самопроизвольная беременность, в I и II триместрах которой пациентка дважды была госпитализирована с симптомами угрозы прерывания. В стационаре, а затем амбулаторно получала терапию, направленную на сохранение беременности.

В сроке 36-37 недель госпитализирована в плановом порядке для подготовки к оперативному родоразрешению. В 38 недель реализовано плановое кесарево сечение без осложнений. Родился живой, доношенный мальчик 3650 г/52см, 7-8 баллов по Апгар.

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к решению вопросов диагностической и лечебной тактики у пациенток молодого возраста с миомой матки гигантских размеров и нереализованной репродуктивной функцией. Тщательное предоперационное обследование, органосберегающее хирургическое лечение с учетом возможной массивной кровопотери, интраоперационным срочным гистологическим исследованием удаленного новообразования, использованием противоспаечных материалов способствуют повышению эффективности хирургического вмешательства, успешной послеоперационной реабилитации и восстановлению менструальной и репродуктивной функций пациенток.

×

References

  1. Yang W, Bryunin DV, Zuev VM, Sosnova EA, Khokhlova ID, Dzhibladze TA, Romadanova YuA, Gadaeva IV, Svidinskaya EA, Lanchinsky VI, Asambaeva A, Ishchenko AI. Reconstructive plastic surgery and its impact on the state of the reproductive system in patients with uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2022;22(2):85‑90. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/rosakush20222202185
  2. Davydov A.I., Shakhlamova M.N., Novruzova N.Kh. Submucosal uterine fibroid and endometrial hyperplasia: principles of treatment in the reproductive period. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2020; 19(2): 136–142. (In Russian). doi: 10.20953/1726- 1678-2020-2-136-142
  3. Sinchikhin S.P., Magakyan S.G., Sinchikhina E.S., Magakyan G.S. Algorithm for the management of patients with uterine fibroids in the preconception period. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2022; 21(6): 139–145. (In Russian). doi: 10.20953/1726- 1678-2022-6-139-145
  4. Yang Q, Ciebiera M, Bariani MV, Ali M, Elkafas H, Boyer TG, et al. Comprehensive Review of Uterine Fibroids: Developmental Origin, Pathogenesis, and Treatment. Endocr Rev. 2022 Jul 13;43(4):678-719. doi: 10.1210/endrev/bnab039
  5. Dorfman M.F., Gasparov A.S., Dubinskaya E.D., Vartanyan S.L., Gubanova E.V., Dorfman S.F. Modeling and surgical navigation in treatment of benign ovarian tumors. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11. Supplement: 18–24. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-18-24 (in Russian)
  6. P.T. Lim, C.H. Tan, H.L. Chia, J. Phoon, Management of a giant uterine leiomyoma, Epub 2018/09/04, BMJ Case Rep. (2018), https://doi.org/10.1136/bcr-2017-224052. PubMed PMID: 30181399; PubMed Central PMCID: PMCPMC6129052.
  7. S.D. Peddada, S.K. Laughlin, K. Miner, J.P. Guyon, K. Haneke, H.L. Vahdat, Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women, Epub 20081201, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 105 (50) (2008) 19887–19892, https://doi.org/10.1073/pnas.0808188105. PubMed PMID: 19047643; PubMed Central PMCID: PMCPMC2604959
  8. Kalyan S, Sharma S. Giant uterine leiomyoma: a case report with literature review. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2018;7:4779-85. doi: 10.18203/2320- 1770.ijrcog20184548
  9. Ikechebelu JI, Okpala BC, Eleje GU, Nwachukwu CE, Nwajiaku LA, Nnoruka M. Delayed presentation of giant uterine fibroids in a Nigerian private specialist health facility. SAGE Open Med Case Rep. 2021 Dec 2;9:2050313X211063137. doi: 10.1177/2050313X211063137
  10. Viva W, Juhi D, Kristin A, Micaela M, Marcus B, Ibrahim A, et al. Massive uterine fibroid: a diagnostic dilemma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2021 Jul 13;15(1):344. doi: 10.1186/s13256-021-02959-3
  11. JONAS, HARRY S. MD, FACOG; MASTERSON, BYRON J. MD, FACOG. Giant Uterine Tumors: Case Report and Review of the Literature. Obstetrics & Gynecology 50(1):p 2s-4s, July 1977.
  12. Ishchenko A.A., Gadaeva I.V., Chushkov Yu.V., Ishchenko A.I., Khokhlova I.D., Dzhibladze T.A., Ageev M.B., Rossolovskaya K.A., Budnikova K.A., Asambaeva A., Kanukova M.V. Reconstructive plastic surgery with fertility preservation in a young woman with giant uterine leiomyoma. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2023; 22(1): 122–126. (In Russian). doi: 10.20953/1726-1678-2023-1-122-126

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies