Хирургическая тактика при лечении пациентки репродуктивного возраста с гигантской миомой матки

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Миома матки — наиболее распространённая доброкачественная опухоль репродуктивной системы женщин [1]. Заболеваемость в различных возрастных группах балансирует от 15 до 35% у пациенток 30–35 лет, составляя 40–45% у женщин старше 50 лет [2, 3]. Актуальность проблемы миомы матки несомненна, особенно у молодых нерожавших женщин, доля которых в структуре репродуктивного возраста около 40% [4, 5]. Увеличение общего объёма матки вместе с опухолью у этого контингента может достигать или даже превышать 9% каждые 6 мес. [6, 7]. В этом аспекте в зоне особого внимания находятся опухоли гигантских размеров, достигающие 30–35 см в диаметре. Согласно данным литературы, в мировой практике зарегистрировано около 100 подобных наблюдений, при этом наибольшая из опухолей весила 63,6 кг [8–10]. Библиографические сведения указывают на высокий уровень смертности (14,8–16,7%) в периоперационном периоде у пациенток с миомой, превышающей 11,34 кг [11].

Невзирая на высокоинформативные методы диагностики, совершенствование техники органосберегающего хирургического лечения миомы матки, нередко встречаются женщины, испытывающие чрезмерные опасения, сопряжённые с предполагаемой операцией и страхом потери детородного органа — матки, что препятствует своевременному решению проблемы. Как правило, подобные пациентки дают согласие на хирургическое вмешательство при осложнённом течении заболевания (кровотечение, болевой синдром, нарушение функции смежных органов и др.) [12].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка С., 36 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение Сеченовского центра материнства и детства для планового оперативного лечения с диагнозом «миома матки гигантских размеров».

Жалобы на обильные менструации и постепенное увеличение живота в течение последних двух лет, которое, по мнению пациентки, является следствием избыточной алиментарной нагрузки и повышения массы тела.

Среди перенесённых заболеваний: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ.

Наследственность отягощена: у матери — рак кишечника, у отца — язвенная болезнь желудка.

Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные (по 6–7 дней через 30–31 день), обильные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Беременностей не было. Гинекологический анамнез: цервикальная эктопия без атипии.

Анамнез заболевания: впервые миома матки диагностирована при обращении в клинику 2 мес. назад. При эхографии: тело матки 51×54×65 мм, М-эхо – 12 мм, в его структуре визуализировалось полиповидное образование повышенной эхогенности с эхонегативным ободком. Из задней стенки матки исходило образование 370×300×250 мм неоднородной эхогенности на широком основании, достигающее поддиафрагмального пространства с выраженными вторичными изменениями — крупной полостью с жидкостным содержимым. Диагноз: гигантская миома матки со вторичными изменениями; полип эндометрия. В плановом порядке произведено раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии. Результат гистологического исследования: железисто-фиброзный полип эндометрия. Учитывая наличие миомы гигантских размеров в репродуктивном возрасте, пациентке рекомендовали оперативное лечение в объёме миомэктомии абдоминальным доступом, в связи с чем её госпитализировали в плановом порядке в гинекологическое отделение Сеченовского центра материнства и детства.

При поступлении состояние удовлетворительное. Масса тела 79 кг, рост 165 см, ИМТ 29,01 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, артериальное давление 115/72 мм рт. ст., пульс 109 уд./мин. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот увеличен соответственно доношенной беременности за счёт безболезненного образования неоднородной консистенции, занимающего всю брюшную полость.

Гинекологическое обследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки коническая, наружный зев округлый, закрыт. Выделения слизистые, умеренные. Тело матки увеличено соответственно доношенной беременности за счет бугристого безболезненного образования гигантских размеров неоднородной консистенции, исходящего из области малого таза и занимающего всю брюшную полость.

При трансвагинальной и трансабдоминальной эхографии тело матки 51×54×65 мм, М-эхо 4 мм. Полость матки не деформирована. Из задней стенки матки исходит миоматозный узел размерами 370×300×250 мм на широком основании, достигающий поддиафрагмального пространства, с выраженными вторичными изменениями — крупной полостью с жидкостным содержимым. Правый яичник 29×20×16 мм, левый яичник 27×22×17 мм с максимальным фолликулом диаметром 12 мм. Заключение: субсерозная миома матки гигантских размеров со вторичными изменениями. Состояние после полипэктомии.

Показатели предоперационных лабораторных исследований в пределах нормы.

Клинический анализ крови: эритроциты — 5,18 10¹²/л, гемоглобин — 149 г/л, цветовой показатель — 0,86%, гематокрит — 44%, лейкоциты — 4,33 10⁹/л, палочкоядерные — abs., нейтрофилы — 55,8%, лимфоциты — 38,9%, моноциты — 4,4%, моноциты абс. — 0,19 10⁹/л, эозинофилы — 0,6%, базофилы — 0,4%, базофилы абс. — 0,02 10⁹/л, лимфоциты абс. — 1,68 10⁹/л, тромбоциты — 242 10⁹/л, СОЭ по Вестергрену — 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 80 г/л, альбумин — 48,3 г/л, холестерин — 5,98 ммоль/л, билирубин — 13,3 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 13 ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 16 ед/л, общая глюкоза — 4,68 ммоль/л, железо (Fe) — 21,3 мкмоль/л, креатинин — 78 мкмоль/л, мочевина — 4,91 ммоль/л.

Общий анализ мочи: прозрачность — полная, цвет — жёлтый, pH — 5,5, лейкоциты — 1–3 в поле зрения, эритроциты — не обнаружены, цилиндры — abs.

Коагулограмма: АЧТВ — 1,21, МНО — 1,2, протромбиновое время — 13,1 с, ПТИ — 77%, тромбиновое время — 24,4 с, фибриноген — 2,27 г/л.

После всесторонней оценки диагностических показателей приняли решение осуществить миомэктомию лапаротомным доступом с интраоперационным применением аппарата Cell Saver в виду высокой вероятности реинфузии и срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

После предоперационной подготовки, включающей эластическую компрессию вен нижних конечностей, подготовку желудочно-кишечного тракта, под эндотрахеальным наркозом выполнили операцию в плановом порядке в объёме срединной лапаротомии с обходом пупка слева, миомэктомию, метропластику, дренирование малого таза.

Интраоперационно обнаружено тело матки с миоматозным узлом 370×300×250 мм, исходящим из дна, задней и правой боковой стенок матки, занимающим малый таз и всю брюшную полость, розового цвета, с варикозно-расширенными сосудами (рис. 1). Правая маточная труба бледно-розовая, ампулярный отдел свободен, фимбрии выражены. Правый яичник 29×20×16 мм. Левая маточная труба розовая, ампулярный отдел свободен, фимбрии выражены. Левый яичник 27×22×17 мм. Пузырно-маточная складка брюшины и брюшина прямокишечно-маточного углубления без видимых патологических изменений.

 

Рис. 1. Гигантская миома матки со вторичными изменениями и субсерозной локализацией узла.

Fig. 1. A giant uterine myoma with secondary changes and subserosal node localization.

 

Хирургический диагноз: миома матки гигантских размеров.

Хирургическая техника: опухоль вместе с маткой вывели в рану с техническими сложностями из-за большого объёма новообразования и его ограниченной подвижности, с предварительным вскрытием полости вторично изменённого миоматозного узла, из которой излилось около 3 л светло-жёлтой прозрачной жидкости (рис. 2). После формирования окон в бессосудистых зонах широких связок на тело матки максимально близко к боковым стенкам в области перешейка наложили турникет с временным интенсивным натяжением, что исключило необходимость использования аппарата Cell Saver у данной пациентки. Произвели миомэктомию с последующей метропластикой — наложением двурядных швов на тело матки. Первый ряд — мышечно-мышечные швы рассасывающейся анкерной нитью, второй — серозно-мышечные швы рассасывающимися викриловыми нитями. Проверка гемостаза. На область швов поместили рассасывающийся противоспаечный барьер.

 

Рис. 2. Опорожнение полости гигантского миоматозного узла.

Fig. 2. Emptying the cavity of a giant myomatous node.

 

Удалённое новообразование представляло собой гигантский миоматозный узел общей массой 9600 г с одной крупной полостью. На разрезе в миометрии встречались небольшие дополнительные полости с некротической тканью. Экстренное гистологическое исследование: лейомиома с выраженным отёком стромы и участками некроза, признаки злокачественного перерождения отсутствуют.

Принимая во внимание доброкачественную структуру новообразования, решили ограничиться проведённым органосберегающим объёмом операции.

Санация и дренирование малого таза. Общая кровопотеря — 400 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 7-е сут после операции.

Провели клинико-лабораторные анализы раннего послеоперационного периода.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,6 10¹²/л, гемоглобин — 130 г/л, цветовой показатель — 0,85%, гематокрит — 40%, лейкоциты — 5,69 10⁹/л, палочкоядерные — abs., нейтрофилы — 61,5%, лимфоциты— 23,7%, моноциты — 7,6%, моноциты абс. — 0,43 10⁹/л, эозинофилы — 6,7%, базофилы — 0,5%, базофилы абс. — 0,03 10⁹/л, лимфоциты абс. — 1,35 10⁹/л, тромбоциты — 232 10⁹/л, СОЭ — 86 фл.

Биохимический анализ крови: общий белок — 66 г/л, билирубин — 9,2 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 10 ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 13 ед/л, общая глюкоза — 5,2 ммоль/л, железо (Fe) — 8,3 мкмоль/л, креатинин — 64 мкмоль/л, С-реактивный белок — 10,5 мг/л.

Общий анализ мочи в пределах нормы.

УЗИ органов малого таза при выписке: тело матки размерами 67×56×61 мм, миометрий неоднородный, швы на задней стенке матки лежат хорошо. Яичники без особенностей. Свободной жидкости в малом тазу нет. Заключение: состояние после миомэктомии и метропластики.

Результат гистологического исследования: макроскопически образование имеет солидно-кистозную структуру, при микроскопии — пролиферирующая лейомиома матки с выраженным отёком стромы и очагами некроза опухоли.

Пациентке рекомендовано амбулаторное наблюдение с УЗИ-контролем за состоянием органов малого таза и клинико-лабораторными показателями, контрацепция в течение 6 мес. При динамическом мониторинге зарегистрировано восстановление менструального цикла через 2 мес., а нормализация размеров матки и её эхографических параметров — через 5 мес. после хирургического лечения.

Через 6 мес. после операции жалоб не предъявляет. Планирует беременность. По данным УЗИ органов малого таза тело матки — 51×54×45 мм, миометрий однородной эхоструктуры, М-эхо — 6 мм. Правый яичник 29×16 мм, без особенностей. Левый яичник 27×15 мм с антральными фолликулами от 4 до 12 мм. Заключение: эхо-признаки I фазы цикла.

Через 11 мес. после миомэктомии наступила самопроизвольная беременность. При гестационном сроке 8 недель диагностирована анэмбриония, по поводу чего выполнена вакуум-аспирация плодного яйца под эхографическим контролем.

Через 5 мес. после инструментального удаления плодного яйца наступила самопроизвольная беременность, в I и II триместрах которой пациентка дважды была госпитализирована с симптомами угрозы прерывания. В стационаре, а затем амбулаторно получала терапию, направленную на сохранение беременности.

На сроке 36–37 недель госпитализирована в плановом порядке для подготовки к оперативному родоразрешению. В 38 недель реализовано плановое кесарево сечение без осложнений. Родился живой доношенный мальчик весом 3650 г, рост 52 см, 7–8 баллов по Апгар.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к решению вопросов диагностической и лечебной тактики у пациенток молодого возраста с миомой матки гигантских размеров и нереализованной репродуктивной функцией. Тщательное предоперационное обследование, органосберегающее хирургическое лечение с учётом возможной массивной кровопотери, интраоперационным срочным гистологическим исследованием удалённого новообразования, использованием противоспаечных материалов способствуют повышению эффективности хирургического вмешательства, успешной послеоперационной реабилитации и восстановлению менструальной и репродуктивной функций пациенток.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка, участвовавшая в исследовании, подписала информированное согласие на участие в исследовании и публикацию медицинских данных.

Об авторах

Анатолий Иванович Ищенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: 7205502@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5733-953X

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Антон Анатольевич Ищенко

Центр гинекологии и репродуктивных технологий НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр»

Email: ra2001_2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4476-4972

канд. мед. наук

Россия, Москва

Ирина Дмитриевна Хохлова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: irhohlova5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8547-6750

канд. мед. наук

Россия, Москва

Теа Амирановна Джибладзе

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: djiba@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1540-5628

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Анна Дмитриевна Комарова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: dr.ailar7@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5399-7586

аспирант

Россия, Москва

Оксана Юрьевна Горбенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: go2601@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3435-4590

канд. мед. наук

Россия, Москва

Ирина Викторовна Гадаева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: irina090765@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0144-4984

канд. мед. наук

Россия, Москва

Юрий Васильевич Чушков

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: obstetrics-gynecology@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8125-1829

канд. мед. наук

Россия, Москва

Екатерина Владимировна Тевлина

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: tevlina.ekaterina@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-5235-1814
Россия, Москва

Михаил Борисович Агеев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: mikhaageev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6603-804X

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Аделина Гёзде Оздемир

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: Adelina.ozdemir00@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-8753-8433

студентка

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы