An original method of surgical correction of enterocele using a titanium implant with transobturator-sacrospinal fixation

Full Text

Пролапс органов малого таза (ПОМТ) - чрезвычайно распространенная патология, в структуре которой на долю энтероцеле приходится от 17 до 37%. Энтероцеле, как правило, называют еще грыжей париетальной брюшины малого таза, содержащей петли тонкого кишечника и/или сальник (1,2). В формировании этой патологии играют роль истончение или разрывы прямокишечно-влагалищной и/или лонно-шеечной фасций, что обусловливает тесный контакт брюшины со слизистой оболочкой влагалища. Нередко, перерастянутая брюшина прямокишечно-маточного углубления содействует провисанию заднего свода влагалища, иногда вплоть до выпадения последнего вместе с содержимым грыжевого мешка за пределы вульварного кольца. Глубокое прямокишечно-маточное пространство, оперативные вмешательства на органах малого таза, сопровождающиеся повреждением лонно-шеечной и/или прямокишечно-влагалищной фасций, а также нарушение нормального топографического дизайна в малом тазу после гистерэктомии, вентрофиксации матки и других способов коррекции пролапса являются предрасполагающими факторами образования энтероцеле (1-4). Сообщения о функциональной несостоятельности целого ряда оперативных вмешательств зачастую связаны с неполным хирургическим восстановлением нормального взаиморасположения органов малого таза, недостаточной коррекцией фасциальных дефектов, неадекватным объемом операции (1,3).

            Разнообразные хирургические техники как абдоминальным, так и влагалищным доступами с использованием собственных тканей и/или синтетических имплантатов, к сожалению, незначительно улучшили результаты оперативных вмешательств, поскольку частота рецидивов пролапса тазовых органов остается высокой, достигая 33,3–40,0%, а встречаемость mesh-ассоциированных осложнений – от 1 до 17% (5-9).

Цель: оптимизация результатов оперативного лечения энтероцеле при помощи оригинальной модели сетчатых имплантатов «Титановый шёлк» с их трансобтураторно-сакроспинальной фиксацией.

 Материалы и методы: исследование приводилось с 2021 по 2023 г. в гинекологических отделениях Сеченовского Центра Материнства и Детства и ФГАУ НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России – клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №1 Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Осуществлялось комплексное клиническое обследование и хирургическое лечение 22 пациенток в возрасте от 53 до 68 лет с рецидивом пролапса тазовых органов, манифестировавшим через 5-12 лет после первого оперативного вмешательства. Причем восемь пациенток (подгруппа А) в прошлом перенесли надвлагалищную ампутацию матки с иссечением слизисто-мышечного слоя шейки матки и цервиковагинопексию с использованием сетчатых титановых имплантатов, семь пациенток (подгруппа В) – коррекцию переднего пролапса и цистоцеле с применением полипропиленовых имплантатов, семь оставшихся пациенток (подгруппа С) – гистеросуспензию при помощи апоневротических лоскутов.

Все пациентки находились в постменопаузальном периоде, продолжительность которого варьировала от 2 лет до 19 лет.

Исследуемую группу формировали методом тематической выборки и критериями включения в работу явились:

• Возраст от 53 до 68 лет;
• Энтероцеле после предшествующих оперативных вмешательств по поводу различных видов тазового пролапса;
• Добровольное подписание информированного согласия об участии в исследовании;
• Согласие на установку титановых имплантатов;
• Согласие на объем оперативного лечения.

Критерии невключения:

• Воспалительные заболевания органов малого таза и/или брюшной полости;
• Наличие тяжелых экстрагенитальных заболеваний, в том числе системных, с частыми обострениями, поливалентной аллергии, острых инфекционных и психоневрологических заболеваний;
• Декубитальные язвы шейки матки;
• Врожденные или приобретенные деформации костей таза и/или тазобедренных суставов, не позволяющие выполнить операцию трансвагинальным доступом.

Критерии исключения:

• Отказ пациенток от участия в исследовании;
• Злокачественные новообразования женских половых органов.

 

Обследование пациенток осуществляли согласно стандартам оказания медицинской помощи при пролапсе тазовых органов, которое включало анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр, гинекологическое и ректальное исследования, инструментальные (трансвагинальная, трансперинеальная эхография, кольпоскопия) и другие методы ис следования, при назначении которых ориентировались на индивидуальные клинические симптомы и необходимую предоперационную подготовку.

Проводили тщательный анализ характера и времени манифестации жалоб, учитывали особенности наследственности, экстрагенитальной патологии, менструальной и репродуктивной функций, оценивали характер гинекологической патологии и оперативных вмешательств в прошлом, изучали историю настоящего заболевания (4,10).

Во время гинекологического осмотра оценивали состояние наружных и внутренних половых органов в покое и при натуживании, осуществляли бимануальное, а затем ректальное исследование, позволяющее дифференцировать энтероцеле от ректоцеле. Для определения степени пролапса использовали международную классификацию количественной оценки пролапса тазовых органов POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Эхографическое исследование органов малого таза выполняли с

помощью аппарата Voluson P-8 (General Electric, США), снабженного мультичастотными трансвагинальным и конвексным датчиками.

Детальный анализ жалоб показал их схожесть у всех обследуемых. Прежде всего пациентки ощущали дискомфорт от присутствия инородного тела во влагалище или за его пределами (100%), ноющие боли в нижних отделах живота и пояснице (86,4%), неловкость, неудобство и даже боль при сексуальном контакте (72,7%) и в связи с этим невозможность полноценной половой жизни. Хронические запоры встречались у 36,4% пациенток. Трое больных (13,6%) называли выпавшей маткой «инородное тело», пролабирующее при натуживании и физической нагрузке за пределы вульварного кольца.

            Ощущения дискомфорта во влагалище впервые появились у 7 больных через 3-5 лет, у 8 — через 6-8 лет, у 5 — через 9-10 лет и у 2 пациентки — через 11-12 лет после первого хирургического вмешательства по поводу опущения органов малого таза. Однако большинство женщин (63,6%) обратились за врачебной помощью лишь спустя 3–6 лет, пытаясь избежать повторного оперативного вмешательства и надеясь на консервативные методы лечения.

Изучение семейного анамнеза выявило наличие ПТО у матерей пациенток в каждом четвертом, а у бабушек— в каждом седьмом наблюдении, что, по-видимому, свидетельствует о наследственном характере пролапса органов малого таза.

Среди экстрагенитальных заболеваний 63,6% пациенток имели сердечно-сосудистую патологию, 36,4% — варикозную болезнь, 13,6% — хронический бронхит, 45,5% — хронический гастрит и хронический холецистит, 22,7% — грыжи, 27,2% — гипермобильность и вывихи суставов, 40,9% — артрозы, 54,5% — остеохондроз различных отделов позвоночника, что указывает на возможные врожденные нарушения структуры соединительной ткани.

Менструальная функция и возраст наступления менопаузы у обследуемых были сопоставимы и особенностей не имели. Возраст менархе в среднем составил 13,2±1,3 года, менопаузы — 52,3±2,8 года.

У большинства 86,4% пациенток в прошлом было от 1 до 2, а у 13,6% — трое своевременных родов через естественные родовые пути. Травмой мягких родовых путей роды осложнились у 77,3% женщин, что является одним из патогенетических факторов формирования пролапса тазовых органов.

У 36,4% женщин имела место в анамнезе миома матки в сочетании с «С»-пролапсом II степени, у 9% - доброкачественная опухоль яичников, у 13,6% - киста яичников, у 31,8% - десценция передней стенки влагалища и цистоцеле II степени, у 31,8% - опущение передней стенки влагалища и матки II степени.

В возрасте 44-56 лет все обследуемые подвергались оперативному лечению по поводу первичного опущения органов малого таза и сопутствующих гинекологических заболеваний в объеме: лапароскопическая субтотальная гистерэктомия с иссечением слизисто-мышечного слоя шейки матки и латеральной цервиковагинопексией с использованием сетчатых титановых имплантатов (36,4%); коррекция переднего пролапса и цистоцеле с применением полипропиленовых имплантатов (31,8%); гистеросуспензия при помощи апоневротических лоскутов (31,8%). 5 пациенткам осуществлены органосберегающие операции по поводу доброкачественных опухолей и эндометриоидных кист яичников в возрасте от 28 - 40 лет.

При осмотре, гинекологическом и ректальном исследованиях у всех пациенток имели место признаки несостоятельности мышц тазового дна, о чем свидетельствовала зияющая половая щель в покое или при натуживании. Из области заднего свода влагалища пролабировал грыжевой мешок, апикальная часть которого у большинства (86,4%) достигала уровня входа во влагалище, а у 13,6% женщин грыжевой мешок частично выпадал за пределы интроитуса. Формирование энтероцеле является результатом перерастяжения брюшины Дугласова кармана вкупе с истончением, снижением упругости или повреждением ректо-вагинальной фасции.

При трансвагинальной и трансперинеальной эхографии визуализировали картину для несостоятельности тазового дна (регистрировался диастаз мышц в области сухожильного центра, высота сухожильного центра промежности составила менее 10 мм).

 Шейка матки у пациенток трех подгрупп (A, B, C) лоцировалась выше или на уровне лонного сочленения. Отсутствовали деформации контуров и смещения мочевого пузыря и прямой кишки. В процессе проведения функциональных проб (пробы Вальсальвы, кашлевой тест) гипермобильность уретры не регистрировали. Одновременно во влагалище визуализировали выпячивание из области, расположенной выше уровня зубчатой линии анального канала, в котором локализовались петли тонкого кишечника и/или сальник.

У 2 из 7 пациенток подгруппы «В» и 3 из 7 женщин подгруппы «С» диагностировали миому матки - от 1 до 3 узлов диаметром 1-1,5 см с интерстициально-субсерозной локализацией.

Показанием к хирургическому лечению явился рецидив пролапса органов малого таза - Энтероцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

Результаты: согласно мнению отечественных и зарубежных исследователей наиболее эффективный метод лечения пролапса органов малого таза — хирургический (1,3,4). Однако, несмотря на существование множества корригирующих техник, универсальной операции, позволяющей разрешить все проблемы десценции тазовых органов, не существует. Частота рецидивов заболевания остается высокой, что обусловливает продолжение разработок новых оригинальных способов лечения ПТО гинекологами и врачами смежных специальностей (урологи, проктологи), применение которых, иногда в комбинации друг с другом, позволяет получать не только хорошие, но и стойкие результаты (11-14). Изучение способов и результатов оперативного лечения ПТО врачами прошлых поколений, наших современников и инновационных медицинских технологий, привели к разработке нового оригинального четырехэтапного способа коррекции энтероцеле в рамках одной трансвагинальной операции с применением сетчатых имплантатов «Титановый шелк» у пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу различных форм ПТО в прошлом.

            Операции Мошковича, Гальбана и пликация крестцово-маточных связок – основные хирургические методики абдоминальной коррекции энтероцеле, предусматривающие облитерацию прямокишечно-маточного углубления. Базовая техника влагалищным доступом сопряжена с идентификацией дефектов в области верхней или поперечной частей прямокишечно-влагалищной фасции, перерастянутой брюшины дугласова кармана, которые представляют собой грыжевой мешок, через который органы брюшной полости, как правило петли тонкого кишечника и/или сальник, пролабируют во влагалище, с последующей диссекцией и иссечением грыжевого мешка, наложением швов на грыжевые ворота и устранением фасциальных дефектов (1,15).

            В настоящем исследовании у пациенток трех подгрупп (A, B, C) мы использовали трансвагинальный доступ, осуществляя коррекцию энтероцеле под спинальной анестезией при помощи пятиугольного сетчатого имплантата «Титановый шелк».

Хирургическая техника:

1 этап: В асептических условиях в мочевой пузырь устанавливали катетер Фолея. После предварительной гидропрепаровки стенку влагалища над энтероцеле фиксировали зажимами (Рис. 1а, 1б) и рассекали слизистую оболочку влагалища в продольном направлении до брюшины, не повреждая последнюю. Затем производили диссекцию грыжевого мешка до его ворот (Рис. 2а, 2б). При этом спереди ориентировались на уровень шейки матки (подгруппа B, C) или ее культи (подгруппа А), сзади — на уровень копчика, справа и слева — на уровень седалищных остей.  Во время диссекции тщательно отделяли грыжевой мешок от передней стенки прямой кишки. После опорожнения грыжевого мешка на его ворота накладывали кисетный нерассасывающийся шов.

2 этап: Острым и тупым путем формировали каналы к крестцово-остистым связкам с обеих сторон. При помощи металлических проводников в сакроспинальные связки устанавливали фиксаторы лигатур в мягких тканях "якоря" из монолитного титана с нерассасывающимися нитями (Рис.3). 

По передней стенке влагалища производили срединный продольный разрез слизистой. Тупым и острым путем края слизистой отсепаровывали от подлежащих тканей с последующим формированием каналов к верхним краям обтураторных мембран. При помощи проводников через сформированные каналы трансобтураторно проводили дистальные концы двух лентовидных имплантатов «Титановый шелк», которые выводили в пахово-бедренные складки с обеих сторон. Проксимальные концы лент подводили к задней поверхности шейки матки через мягкие ткани ее боковых стенок и фиксировали нерассасывающимися швами к задней губе эктоцервикса на 1 см выше наружного зева. Для этой хирургической манипуляции возможно использование одного лентовидного титанового имплантата (Рис. 4а, 4b, 4c).

Переднюю стенку влагалища восстанавливали отдельными рассасывающимися швами. 

3 этап: Из полотна «Титановый шелк» выкраивали пятиугольный лоскут в форме наконечника копья, обращенного в сторону входа во влагалище- точка О, согласно индивидуальным морфометрическим показателям каждой пациентки (рис. 5). Основание «копья» в виде площадки с двумя почти прямоугольными углами (точки X, Y), подшивали к задней губе шейки матки на уровне локализации титановой ленты. Боковые части «копья» в области тупых углов (точки Z, Q) прошивали нерассасывающимися лигатурами, закрепленными в «якорях», фиксированных в сакроспинальных связках. Накладывали дополнительные швы в области боковых поверхностей и острия «копья» (точка О) нерассасывающимися лигатурами, обеспечивая мультифокальную фиксацию к подлежащим тканям (рис. 6).

4 этап: Выполняли кольпоперинеорафию с леваторопластикой по классической методике. Во влагалище установливали тампон с антисептиком.

Продолжительность операции варьировала в диапазоне 45–65 мин и в среднем составила 56 ± 7,4 мин. Кровопотеря колебалась в пределах от 60 до 160 мл (87 ± 15,6 мл).

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, антикоагулянтную, обезболивающую терапию, стимуляцию кишечника по показаниям. Заживление швов на промежности первичным натяжением. Длительность пребывания в стационаре 5-7 дней (6±1,2 дн.).

Динамическое амбулаторное наблюдение за пациентками проводили через 1–6–12-24 мес.

За время наблюдения отмечена удовлетворенность пациенток результатами оперативного вмешательства. По данным гинекологического и ректального исследований в покое и при стресс-тестах (проба Вальсальвы, кашлевой тест) показателям трансвагинальной и трансперинеальной эхографии в динамике значимого смещения органов малого таза и титанового имплантата не диагностировано, mesh-ассициированные осложнения отсутствовали.

Заключение: Проведенное исследование показало эффективность и безопасность новой разработанной хирургической методики коррекции энтероцеле при помощи оригинальной модели сетчатого имплантата «Титановый шелк» с трансобураторно-сакроспинальной фиксацией у пациенток с энтероцеле, перенесших в прошлом оперативное вмешательство по поводу различных форм ПТО, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.

About the authors

Anna Komarova

Email: dr.komarova7@gmail.com
Russian Federation

Anton Kazantsev

Email: kaa7171@mail.ru

Anton Ishchenko

Email: ra2001_2001@mail.ru

Irina Хохлова

Author for correspondence.
Email: irhohlova5@gmail.com

Tea Dzhibladze

Email: djiba@bk.ru

Oksana Gorbenko

Email: go2601@mail.ru

Yuri Chushkov

Email: obstetrics-gynecology@list.ru

Irina Gadaeva

Email: irina090765@gmail.com

Dana Samgurova

Email: dsamgurova@mail.ru

Adelina Ozdemir

Email: Adelina.ozdemir00@gmail.com

Anastasiya Moskvicheva

Email: 09-19@rambler.ru

References

Supplementary files