Оригинальный способ хирургической коррекции энтероцеле при помощи титанового имплантата с трансобтураторно-сакроспинальной фиксацией

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Пролапс органов малого таза (ПОМТ) ― чрезвычайно распространённая патология, в структуре которой на долю энтероцеле приходится от 17 до 37%. Энтероцеле, как правило, называют ещё грыжей париетальной брюшины малого таза, содержащей петли тонкого кишечника и/или сальник [1–2]. В формировании этой патологии играют роль истончение или разрывы прямокишечно-влагалищной и/или лонно-шеечной фасций, что обусловливает тесный контакт брюшины со слизистой оболочкой влагалища. Нередко перерастянутая брюшина прямокишечно-маточного углубления содействует провисанию заднего свода влагалища, иногда вплоть до выпадения последнего вместе с содержимым грыжевого мешка за пределы вульварного кольца. Глубокое прямокишечно-маточное пространство, хирургические вмешательства на органах малого таза, сопровождающиеся повреждением лонно-шеечной и/или прямокишечно-влагалищной фасций, а также нарушение нормального топографического дизайна в малом тазу после гистерэктомии, вентрофиксации матки и других способов коррекции пролапса являются предрасполагающими факторами образования энтероцеле [1–4]. Сообщения о функциональной несостоятельности целого ряда оперативных вмешательств зачастую связаны с неполным хирургическим восстановлением нормального взаиморасположения органов малого таза, недостаточной коррекцией фасциальных дефектов, неадекватным объёмом операции [1, 3].

Разнообразные хирургические техники как абдоминальным, так и влагалищным доступом с использованием собственных тканей и/или синтетических имплантатов, к сожалению, незначительно улучшили результаты оперативных вмешательств, поскольку частота рецидивов пролапса тазовых органов (ПТО) остаётся высокой, достигая 33,3–40,0%, а встречаемость mesh-ассоциированных осложнений ― от 1 до 17% [5–9].

Цель работы ― оптимизация результатов хирургического лечения энтероцеле при помощи оригинальной модели сетчатых имплантатов «титановый шёлк» с их трансобтураторно-сакроспинальной фиксацией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось с 2021 по 2023 г. в гинекологических отделениях Сеченовского центра материнства и детства и НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России ― клинических базах кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет).

Осуществляли комплексное клиническое обследование и хирургическое лечение 22 пациенток в возрасте от 53 до 68 лет с рецидивом ПТО, манифестировавшим через 5–12 лет после первого оперативного вмешательства. При этом 8 пациенток (подгруппа А) в прошлом перенесли надвлагалищную ампутацию матки с иссечением слизисто-мышечного слоя шейки матки и цервиковагинопексию с использованием сетчатых титановых имплантатов, 7 пациенток (подгруппа В) ― коррекцию переднего пролапса и цистоцеле с применением полипропиленовых имплантатов, а оставшиеся 7 пациенток (подгруппа С) ― гистеросуспензию при помощи апоневротических лоскутов.

Все пациентки находились в постменопаузальном периоде, продолжительность которого варьировала от 2 до 19 лет.

Исследуемую группу формировали методом тематической выборки, критериями включения в работу были:

• возраст от 53 до 68 лет;
• энтероцеле после предшествующих хирургических вмешательств по поводу различных видов тазового пролапса;
• добровольное подписание информированного согласия об участии в исследовании;
• согласие на установку титановых имплантатов;
• согласие на объём оперативного лечения.

Критерии невключения:

• воспалительные заболевания органов малого таза и/или брюшной полости;
• тяжёлые экстрагенитальные заболевания, в том числе системные, с частыми обострениями, поливалентная аллергия, острые инфекционные и психоневрологические заболевания;
• декубитальные язвы шейки матки;
• врождённые или приобретённые деформации костей таза и/или тазобедренных суставов, не позволяющие выполнить операцию трансвагинальным доступом.

Критерии исключения:

• отказ пациенток от участия в исследовании;
• злокачественные новообразования женских половых органов.

Обследование пациенток осуществляли согласно стандартам оказания медицинской помощи при ПТО, оно включало анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр, гинекологическое и ректальное исследования, инструментальные (трансвагинальная, трансперинеальная эхография, кольпоскопия) и другие методы исследования, при назначении которых ориентировались на индивидуальные клинические симптомы и необходимую предоперационную подготовку.

Проводили тщательный анализ характера и времени манифестации жалоб, учитывали особенности наследственности, экстрагенитальной патологии, менструальной и репродуктивной функций, оценивали характер гинекологической патологии и оперативных вмешательств в прошлом, изучали историю настоящего заболевания [4, 10].

Во время гинекологического осмотра оценивали состояние наружных и внутренних половых органов в покое и при натуживании, осуществляли бимануальное, а затем ректальное исследование, позволяющее дифференцировать энтероцеле от ректоцеле. Для определения степени пролапса использовали международную классификацию количественной оценки ПТО POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Эхографическое исследование органов малого таза выполняли с помощью аппарата Voluson P8 («General Electric», США), снабжённого мультичастотными трансвагинальным и конвексным датчиками.

Детальный анализ жалоб показал их схожесть у всех обследуемых. Прежде всего, пациентки ощущали дискомфорт от присутствия инородного тела во влагалище или за его пределами (100%), ноющие боли в нижних отделах живота и пояснице (86,4%), неловкость, неудобство и даже боль при сексуальном контакте (72,7%) и в связи с этим невозможность полноценной половой жизни. Хронические запоры встречались у 36,4% пациенток. Три (13,6%) больные называли «инородное тело», пролабирующее при натуживании и физической нагрузке за пределы вульварного кольца, выпавшей маткой.

Ощущения дискомфорта во влагалище впервые появились у 7 больных через 3–5 лет, у 8 — через 6–8 лет, у 5 — через 9–10 лет и у 2 — через 11–12 лет после первого хирургического вмешательства по поводу опущения органов малого таза. Однако большинство (63,6%) женщин обратились за врачебной помощью лишь спустя 3–6 лет, пытаясь избежать повторного оперативного вмешательства и надеясь на консервативные методы лечения.

Изучение семейного анамнеза выявило наличие ПТО у матерей пациенток в каждом четвёртом, а у бабушек — в каждом седьмом наблюдении, что, по-видимому, свидетельствует о наследственном характере ПОМТ.

Среди экстрагенитальных заболеваний 63,6% пациенток имели сердечно-сосудистую патологию, 36,4% — варикозную болезнь, 13,6% — хронический бронхит, 45,5% — хронический гастрит и хронический холецистит, 22,7% — грыжи, 27,2% — гипермобильность и вывихи суставов, 40,9% — артрозы, 54,5% — остеохондроз различных отделов позвоночника, что указывает на возможные врождённые нарушения структуры соединительной ткани.

Менструальная функция и возраст наступления менопаузы у обследуемых были сопоставимы и особенностей не имели. Возраст менархе в среднем составил 13,2±1,3 года, менопаузы — 52,3±2,8 года.

У большинства (86,4%) пациенток в прошлом было от 1 до 2, а у 13,6% — трое своевременных родов через естественные родовые пути. Травмой мягких родовых путей роды осложнились у 77,3% женщин, и это один из патогенетических факторов формирования ПТО.

У 36,4% женщин в анамнезе имелась миома матки в сочетании с «С»-пролапсом II степени, у 9% ― доброкачественная опухоль яичников, у 13,6% ― киста яичников, у 31,8% ― десценция передней стенки влагалища и цистоцеле II степени, у 31,8% ― опущение передней стенки влагалища и матки II степени.

В возрасте 44–56 лет все обследуемые подвергались хирургическому лечению по поводу первичного опущения органов малого таза и сопутствующих гинекологических заболеваний в объёме: лапароскопическая субтотальная гистерэктомия с иссечением слизисто-мышечного слоя шейки матки и латеральной цервиковагинопексией с использованием сетчатых титановых имплантатов (36,4%); коррекция переднего пролапса и цистоцеле с применением полипропиленовых имплантатов (31,8%); гистеросуспензия при помощи апоневротических лоскутов (31,8%). Пяти пациенткам осуществлены органосберегающие операции по поводу доброкачественных опухолей и эндометриоидных кист яичников в возрасте от 28 до 40 лет.

При осмотре, гинекологическом и ректальном обследовании у всех пациенток имелись признаки несостоятельности мышц тазового дна, о чём свидетельствовала зияющая половая щель в покое или при натуживании. Из области заднего свода влагалища пролабировал грыжевой мешок, апикальная часть которого у большинства (86,4%) достигала уровня входа во влагалище, а у 13,6% женщин грыжевой мешок частично выпадал за пределы интроитуса. Формирование энтероцеле является результатом перерастяжения брюшины Дугласова кармана вкупе с истончением, снижением упругости или повреждением ректовагинальной фасции.

При трансвагинальной и трансперинеальной эхографии визуализировали картину несостоятельности тазового дна (регистрировали диастаз мышц в области сухожильного центра, высота сухожильного центра промежности составила менее 10 мм).

Шейку матки у пациенток трёх подгрупп (A, B и C) лоцировали выше или на уровне лонного сочленения. Отсутствовали деформации контуров и смещения мочевого пузыря и прямой кишки. В процессе проведения функциональных проб (пробы Вальсальвы, кашлевой тест) гипермобильность уретры не регистрировали. Одновременно во влагалище визуализировали выпячивание из области, расположенной выше уровня зубчатой линии анального канала, в котором локализовались петли тонкого кишечника и/или сальник.

У 2 из 7 пациенток подгруппы В и у 3 из 7 женщин подгруппы С диагностировали миому матки ― от 1 до 3 узлов диаметром 1–1,5 см с интерстициально-субсерозной локализацией.

Показанием к хирургическому лечению стал рецидив ПОМТ ― энтероцеле, а также несостоятельность мышц тазового дна.

Согласно мнению отечественных и зарубежных исследователей, наиболее эффективный метод лечения ПОМТ — хирургический [1, 3, 4]. Однако, несмотря на существование множества корригирующих методик, универсальной операции, позволяющей разрешить все проблемы десценции тазовых органов, не существует. Частота рецидивов заболевания остаётся высокой, что обусловливает продолжение разработок новых оригинальных способов лечения ПТО гинекологами и врачами смежных специальностей (урологи, проктологи), применение которых, иногда в комбинации друг с другом, позволяет получать не только хорошие, но и стойкие результаты [11–14]. Изучение способов и результатов хирургического лечения ПТО врачами прошлых поколений, нашими современниками и инновационных медицинских технологий привело к разработке нового оригинального четырёхэтапного способа коррекции энтероцеле в рамках одной трансвагинальной операции с применением сетчатых имплантатов «титановый шёлк» у пациенток, перенёсших хирургическое лечение по поводу различных форм ПТО в прошлом.

Операции Мошковича, Гальбана и пликация крестцово- маточных связок ― основные хирургические методики абдоминальной коррекции энтероцеле, предусматривающие облитерацию прямокишечно-маточного углубления. Базовая техника операции влагалищным доступом сопряжена с идентификацией дефектов в области верхней или поперечной части прямокишечно-влагалищной фасции, перерастянутой брюшины Дугласова кармана, которые представляют собой грыжевой мешок, через который органы брюшной полости, как правило, петли тонкого кишечника и/или сальник, пролабируют во влагалище, с последующей диссекцией и иссечением грыжевого мешка, наложением швов на грыжевые ворота и устранением фасциальных дефектов [1, 15].

В настоящем исследовании у пациенток трёх подгрупп ― A, B и C мы использовали трансвагинальный доступ, осуществляя коррекцию энтероцеле (с использованием спинальной анестезии) при помощи пятиугольного сетчатого имплантата «титановый шёлк».

Хирургическая техника

1-й этап. В асептических условиях в мочевой пузырь устанавливали катетер Фолея. После предварительной гидропрепаровки стенку влагалища над энтероцеле фиксировали зажимами (рис. 1, а, б) и рассекали слизистую оболочку влагалища в продольном направлении до брюшины, не повреждая последнюю. Затем производили диссекцию грыжевого мешка до его ворот (рис. 2, а, б). При этом спереди ориентировались на уровень шейки матки (подгруппы B, C) или её культи (подгруппа А), сзади — на уровень копчика, справа и слева — на уровень седалищных остей. Во время диссекции тщательно отделяли грыжевой мешок от передней стенки прямой кишки. После опорожнения грыжевого мешка на его ворота накладывали кисетный нерассасывающийся шов.

 

Рис. 1. а, б ― Энтероцеле до операции.

Fig. 1. a, b ― Enterocele before surgery.

 

Рис. 2. Диссекция грыжевого мешка: а, б ― этапы операции.

Fig. 2. Dissection of the hernial sac: a, b, operation stages.

 

2-й этап. Острым и тупым путём формировали каналы к крестцово-остистым связкам с обеих сторон. При помощи металлических проводников в сакроспинальные связки устанавливали фиксаторы лигатур в мягких тканях ― «якоря» из монолитного титана с нерассасывающимися нитями (рис. 3).

 

Рис. 3. Установка фиксаторов лигатур в мягких тканях ― «якоря» из титана в сакроспинальных связках.

Fig. 3. Installation of ligature fixators in soft tissues: titanium “anchors” in the sacrospinal ligaments.

 

По передней стенке влагалища производили срединный продольный разрез слизистой. Тупым и острым путём края слизистой отсепаровывали от подлежащих тканей с последующим формированием каналов к верхним краям обтураторных мембран. При помощи проводников через сформированные каналы трансобтураторно проводили дистальные концы двух лентовидных имплантатов, которые выводили в пахово-бедренные складки с обеих сторон. Проксимальные концы лент подводили к задней поверхности шейки матки через мягкие ткани её боковых стенок и фиксировали нерассасывающимися швами к задней губе эктоцервикса на 1 см выше наружного зева. Для этой хирургической манипуляции возможно использование одного лентовидного титанового имплантата (рис. 4, а, б, в).

 

Рис. 4. Трансобтураторное проведение лентовидных титановых имплантатов: а ― лентовидные титановые имплантаты и импактор (игла); б ― трансобтураторное проведение лентовидных титановых имплантатов; в ― консолидация проксимальных концов лентовидных сетчатых имплантатов с задней стенкой шейки матки.

Fig. 4. Transobturator placement of tape-shaped titanium implants: а, tape-shaped titanium implants and impactor (needle); b, transobturator placement of tape-shaped titanium implants; с, consolidation of the proximal ends of tape-shaped mesh implants with the posterior cervical wall.

 

Переднюю стенку влагалища восстанавливали отдельными рассасывающимися швами.

3-й этап. Из полотна «титановый шёлк» выкраивали пятиугольный лоскут в форме наконечника копья, обращённого в сторону входа во влагалище ― точка О, согласно индивидуальным морфометрическим показателям каждой пациентки (рис. 5). Основание «копья» в виде площадки с двумя почти прямыми углами (точки X, Y) подшивали к задней губе шейки матки на уровне локализации титановой ленты. Боковые части «копья» в области тупых углов (точки Z, Q) прошивали нерассасывающимися лигатурами, закреплёнными в «якорях», фиксированных в сакроспинальных связках. Накладывали дополнительные швы в области боковых поверхностей и острия «копья» (точка О) нерассасывающимися лигатурами, обеспечивая мультифокальную фиксацию к подлежащим тканям (рис. 6).

 

Рис. 5. Установка сетчатого имплантата «титановый шёлк» в форме «остриё копья».

Fig. 5. Installation of a mesh implant “titanium silk” in the shape of a “spearhead.”

 

Рис. 6. Схема установки сетчатого титанового имплантата у пациенток с энтероцеле и сохранённой маткой: 1 ― сетчатый титановый имплантат «копьевидной» формы; 2 ― фиксаторы лигатур в мягких тканях ― «якоря» из титана; 3 ― неабсорбируемые лигатуры, закреплённые в «якорях»; 4 ― лентовидные титановые имплантаты, проведённые трансобтураторно и фиксированные к задней стенке шейки матки; 5 ― неабсорбируемые лигатуры, консолидированные с сетчатым имплантатом «титановый шёлк» (точки Х и У), лентовидными имплантатами и задней стенкой шейки матки.

Fig. 6. Installation of a titanium mesh implant in patients with enterocele and a preserved uterus: 1, “spear-shaped” mesh titanium implant; 2, ligature fixators in soft tissues ―”anchors” made of titanium; 3, nonabsorbable ligatures fixed in “anchors”; 4, ribbon-shaped titanium implants transobturatorially carried out and fixed to the posterior cervical wall; 5, nonabsorbable ligatures consolidated with a titanium silk mesh implant (points X and Y), ribbon-shaped implants, and posterior cervical wall.

 

4-й этап. Выполняли кольпоперинеорафию с леваторопластикой по классической методике. Во влагалище устанавливали тампон с антисептиком. Продолжительность операции варьировала в диапазоне 45–65 мин и в среднем составила 56,0±7,4 мин. Кровопотеря колебалась в пределах от 60 до 160 мл (87,0±15,6 мл).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В послеоперационном периоде пациенткам проводили антибактериальную, антикоагулянтную, обезболивающую терапию, стимуляцию кишечника по показаниям. Зафиксировано заживление швов на промежности первичным натяжением. Длительность пребывания женщин в стационаре составила 5–7 дней (6,0±1,2 дн.).

Динамическое амбулаторное наблюдение за пациентками проводили через 1, 6, 12 и 24 мес.

За время наблюдения отмечена удовлетворённость пациенток результатами хирургического вмешательства. По данным гинекологического и ректального обследования в покое и при стресс-тестах (проба Вальсальвы, кашлевой тест) показателей трансвагинальной и трансперинеальной эхографии в динамике значимого смещения органов малого таза и титанового имплантата не диагностировано, mesh-ассициированные осложнения отсутствовали.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование показало эффективность и безопасность разработанной новой хирургической методики коррекции энтероцеле при помощи оригинальной модели сетчатого имплантата «титановый шёлк» с трансобураторно-сакроспинальной фиксацией у пациенток с энтероцеле, перенёсших в прошлом оперативное вмешательство по поводу различных форм ПТО, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. А.И. Ищенко ― концепция и дизайн исследования (20%); А.А. Казанцев ― концепция и дизайн исследования (5%); А.А. Ищенко ― редактирование (10%); И.Д. Хохлова ― написание текста статьи (15%); Т.А. Джибладзе ― редактирование (10%); О.Ю. Горбенко ― сбор и оформление фото- и видеоматериалов (5%); Ю.В. Чушков ― сбор и оформление фото- и видеоматериалов (5%); И.В. Гадаева ― сбор и оформление фото- и видеоматериалов (5%); А.Д. Комарова ― написание текста статьи (15%); А.Г. Оздемир ― сбор литературы (5%); А.П. Москвичёва ― сбор литературы (5%).

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (выписка из протокола № 03-22 от 03.02.2022).

Информированное согласие на публикацию. Все пациентки, участвовавшие в исследовании, подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию медицинских данных.

Об авторах

Анатолий Иванович Ищенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: 7205502@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5733-953X

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Антон Анатольевич Казанцев

Научно-клинический центр № 2 Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского (Центральная клиническая больница)

Email: kaa7171@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7922-2033

научный сотрудник

Россия, Москва

Антон Анатольевич Ищенко

Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр»

Email: ra2001_2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4476-4972

канд. мед. наук

Россия, Москва

Ирина Дмитриевна Хохлова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: irhohlova5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8547-6750

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Теа Амирановна Джибладзе

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: djiba@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1540-5628

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Оксана Юрьевна Горбенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: go2601@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3435-4590

канд. мед. наук

Россия, Москва

Юрий Васильевич Чушков

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: obstetrics-gynecology@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8125-1829

канд. мед. наук

Россия, Москва

Ирина Викторовна Гадаева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: irina090765@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0144-4984

канд. мед. наук

Россия, Москва

Анна Дмитриевна Комарова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: dr.komarova7@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5399-7586

аспирант

Россия, Москва

Аделина Гёзде Оздемир

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: Adelina.ozdemir00@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-8753-8433

студентка

Россия, Москва

Анастасия Павловна Москвичёва

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: 09-19@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-1763-4205

аспирант

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы