PREGNANCY WITH UTERINE MYOMA AND AFTER MYOMECTOMY: RESULTS OF THE COHORT STUDY

Full Text

Введение Миома матки - это одна из наиболее распространённых доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая поражает по разным данным 20-77% женщин [1-6]. Она чаще встречается в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах, однако у 3,3-7,8% молодых женщин (до 36 лет) также диагностируют миому матки, которая наиболее часто сочетается с бесплодием (до 28%) и невынашиванием беременности (до 22%) [1, 2, 4, 6, 7]. Более того, в последнее время наблюдается тенденция к появлению миомы в совсем молодом и даже юношеском возрасте (17-21 год) [1, 3, 7]. Ведущими факторами возникновения бесплодия при миоме матки являются размеры интрамурального узла более 5 см, локализация узла в области трубных углов или перешеечной области матки, деформация полости матки узлом миомы, вне зависимости от его размера [8]. Роль миомы матки в патогенезе бесплодия остаётся дискуссионным вопросом в связи с тем, что оно в большинстве случаев характеризуется мультифакторным генезом. Методом хирургического лечения миомы матки у молодых пациенток является миомэктомия, которая проводится по строгим показаниям: это обильные менструальные кровотечения, хронические тазовые боли, нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов, большой размер и быстрый рост опухоли, её рост в постменопаузе, при подслизистом, межсвязочном и низком расположении узлов миомы, бесплодии при отсутствии других причин [2]. Нельзя отрицать положительного влияния консервативной миомэктомии (КМЭ) на репродуктивную функцию: частота наступления самопроизвольной беременности у пациенток, перенёсших данное хирургическое вмешательство по причине бесплодия, варьирует в пределах 24-71%, при этом есть вероятность, что такая беременность тоже будет протекать с осложнениями [5, 8-10]. При КМЭ на матке всегда остаётся рубец, который и является причиной осложнений: это угроза разрыва матки, врастание плаценты в рубец [6, 11]. Таким образом, беременность с миомой матки и после КМЭ - это беременность высокого риска, поэтому она нуждается в пристальном наблюдении и взвешенном выборе тактики родоразрешения. Цель исследования - выявить особенности течения беременности и родов у пациенток с миомой матки и миомэктомией в анамнезе для оптимизации тактики ведения беременности и родоразрешения. Материал и методы Дизайн исследования: проведено ретроспективное когортное исследование течения беременности и родов, выполненное на базе роддома ГКБ им. C.C. Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы в период с марта 2015 по октябрь 2018 г. В исследование вошли 100 пациенток, которые были распределены на 3 группы: 40 пациенток с миомой матки (1-я группа), 30 пациенток с миомэктомией в анамнезе (2-я группа) и 30 пациенток - группа контроля (3-я группа). Критерии включения: для 1-й группы - миома матки размерами от 30 мм (максимальный размер - 120 мм), для 2-й группы - наличие миомэктомии в анамнезе, для группы контроля - возраст не менее 29 лет (соответственно возрасту пациенток 1-й и 2-й группы), отсутствие отягощённого соматического и гинекологического анамнеза, 93% пациенток первородящие. Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В работе использованы стандартные методы статистической обработки с программным обеспечением Microsoft Exel и Statistica 7.0, а также методы описательной статистики. Достоверность различий данных групп оценивали по критерию Стьюдента. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р < 0,05). Результаты и обсуждение Как 1-ю, так и 2-ю группу составляли женщины преимущественно старших возрастных групп: минимальный возраст 26 лет для обеих групп, максимальный возраст 42 и 44 года соответственно; средний возраст 34,9 и 35,7 года соответственно, что можно соотнести и с другими исследованиями, показывающими, что миома - это преимущественно заболевание позднего репродуктивного периода [12, 13]. С возрастом практически у любого человека появляются различные соматические заболевания. Так и в нашем исследовании, наиболее частыми патологиями являлись нарушение жирового обмена II-III степени (12,5 и 10% соответственно), хроническая артериальная гипертензия (7,5 и 6,7%), хронический пиелонефрит (2,5 и 6,7%), варикозное расширение вен нижних конечностей (22,5 и 13,3%), миопия средней и тяжёлой степени (2,5 и 6,7%). В исследованиях других авторов также отмечается высокая частота схожих соматических заболеваний [14, 15]. Раннее менархе как доказанный фактор риска миомы матки не встречалось в нашем исследовании совсем, однако довольно высока частота позднего менархе (8,0; 3,3 и 0% соответственно) [14, 16]. Во 2-й группе отмечена высокая частота нарушений менструальной функции - это обильные (13%) и болезненные (10%) менструации, при практически одинаковых результатах в 1-й (7,5%) и 3-й группах (6%) (см. таблицу). У 37% пациенток 2-й группы миомэктомия была выполнена лапароскопическим способом, у 57% - лапаротомическим, удаление миоматозного узла с помощью гистерорезектоскопии выполнено в 3% случаев, лапароскопия и гистерорезектоскопия совместно - в 3%. Сведения о том, что миомэктомия выполнена с проникновением в полость матки имеются в 13,3% случаев. В 3,3% случаев хирургическое вмешательство проводилось по поводу как множественной миомы, так и эндометриоза; в 10% случаев оперативное лечение выполнялось по поводу эндометриоза, а миомэктомия являлась сопутствующим хирургическим вмешательством; в 3,3% случаев хирургическое лечение проводили по поводу фибромы яичника, КМЭ - сопутствующее. Пациентки с миомой, как и пациентки после перенесённой миомэктомии, имеют осложнённый акушерско-гинекологический анамнез. В 1-й группе частота первичного и вторичного бесплодия составляла 5,0 и 2,5% соответственно, схожие результаты обнаруживаются и в других исследованиях [14]. В данной группе встречались такие заболевания, как полип эндометрия (2,5%) и полип шейки матки (2,5%), что также могло повлиять на репродуктивную функцию женщин. Во 2-й группе частота как первичного, так и вторичного бесплодия значительно выше - по 13,3%, это позволяет думать о непосредственном влиянии миомэктомии на проблему репродуктивной функции у данных пациенток [17]. Помимо этого, у пациенток с миомэктомией в анамнезе обнаружена высокая частота наружного генитального эндометриоза - 20%, что также могло негативно отразиться на репродуктивном потенциале пациенток. Как в 1-й, так и во 2-й группе высока частота вмешательств на матке, что в свою очередь является доказанным фактором развития миомы матки [12, 18]. Аборты в анамнезе имели 35% пациенток с миомой и 20% перенёсших миомэктомию. Выкидыши отмечены у 15% пациенток 1-й группы, у 36,7% - 2-й (в группе контроля 20% выкидышей и 10% абортов). Высокий процент выкидышей в анамнезе пациенток 2-й группы и последующее наступление беременности позволяют судить о миомэктомии как об эффективном лечении бесплодия у данных пациенток. Первородящими в 1-й группе были 55% пациенток, во 2-й - 70%. Отсутствие родов в анамнезе является фактором развития миомы матки [13, 14, 18]. Течение беременности у пациенток с миомой матки и пациенток после миомэктомии также осложняется. В I триместре у беременных с миомой матки значительно чаще выявлялось такое осложнение, как рвота беременных (22,5; 6,7 и 10% соответственно). Во II триместре гестационная АГ возникла у 10% беременных 1-й группы и у 10% беременных 2-й группы против 0% в группе контроля. Помимо этого у беременных с миомой возникали такие специфические осложнения, как нарушение питания миоматозного узла (2,5% пациенток) и рост узла во время беременности (2,5%). Стоит отметить, что нарушение маточно-плацентарного кровотока отмечалось только у пациенток 2-й группы (6,7%). В III триместре в исследуемых группах высока частота выявления гестационной артериальной гипертензии (17,5; 16,6 и 3,3% соответственно), анемии (10,0; 3,3 и 0% соответственно). Другие осложнения беременности (преэклампсия, отёки беременных, вульвовагинит и др.) выявлялись практически в равных соотношениях. Таким образом, весь пренатальный период протекал у пациенток с миомой матки и пациенток после миомэктомии с повышенным риском, что отмечено и в других исследованиях [4, 5, 14]. Прогнозирование срока родоразрешения - это сложный вопрос акушерской тактики у пациенток с миомой матки и миомэктомией в анамнезе. Пациентки исследуемых групп имели схожую частоту своевременных родов (87,5; 90,0 и 90,0% соответственно), однако имелись некоторые различия в структуре преждевременных родов. Общая частота преждевременных родов в исследуемых группах составила 12,5 и 10% соответственно (в группе контроля - 10%), при этом очень ранние (до 28 нед) преждевременные роды встречались только в 1-й группе (2,5%) у пациенток с размером миомы 6 см, деформирующей полость матки в области маточного угла. Преждевременные роды (до 33 нед) произошли у 6,7% пациенток 2-й группы, причиной их была угроза разрыва матки по рубцу. Поздние преждевременные роды (до 37 нед) в 1-й группе произошли у 10% пациенток, во 2-й - у 3,3%, основной причиной их являлось преждевременное излитие околоплодных вод, высокий боковой разрыв плодных оболочек. Большинство последних исследований демонстрируют повышенный риск преждевременных родов у пациенток с миомой матки, в частности по данным Hend S. Saleh и соавт. их частота ещё выше (27,7%), исследование B.H. Radhika и соавт., напротив, показывает их меньшую встречаемость (8,3%), в то же время Rong Zhao и соавт. считают, что частота преждевременных родов у пациенток с миомой матки не отличается от средних значений в популяции [4, 15, 18-21]. В исследовании M.S. Kim и соавт. преждевременных родов при беременности с рубцом на матке после миомэктомии не наблюдалось [17]. В исследовании S. Fagherazzi и соавт. у 6,3% из 111 женщин произошли преждевременные роды, однако это значение не отличается от среднего в популяции [22]. Таким образом, миомэктомия значительно лучше сказывается на продолжительности беременности, нежели миома матки. Выбор оптимального метода родоразрешения для пациенток как с миомой матки, так и после миомэктомии - это предмет дискуссии в современном акушерстве. В 1-й группе роды через естественные родовые пути велись в 15% случаев, из которых в 67% случаев миома локализовалась субсерозно, в 33% - интерстициально. Схожие результаты показаны и в работе H.S. Saleh и соавт. В настоящем исследовании результаты не отличались от средних значений в популяции (в группе контроля количество операций кесарева сечения даже преобладало), однако ряд авторов настаивают на отнесении пациенток с миомой матки к категории повышенного риска оперативного родоразрешения [4, 15, 19, 20, 23]. Рубец на матке является показанием к кесареву сечению, за исключением субмукозного расположения узла и субсерозного на тонком основании [11]. Только у 1 (3,3%) пациентки из 2-й группы роды велись через естественные родовые пути. Стоит отметить, что данная беременность протекала без осложнений в течение всего срока, миомэктомия была выполнена более 10 лет назад, без проникновения в полость матки (проведено контрольное ручное обследование). В исследовании M.S. Kim и соавт. также показано значительное преобладание оперативного родоразрешения у пациенток с миомэктомией в анамнезе [17]. Однако в западной практике неуклонно растёт тенденция к увеличению числа родоразрешений через естественные родовые пути при рубце на матке [24]. В частности, в Италии 14% от 469 женщин, перенёсших миомэктомию, были успешно родоразрешены через естественные родовые пути [25]. Из специфических факторов, влияющих на выбор метода родоразрешения, нужно отметить «неправильные» положения плода, которые значительно чаще регистрируются в группе пациенток с миомой: в 17,5% случаев - тазовое, в 2,5% - поперечное, в 2,5% - косое. Во 2-й группе 3,3% пациенток имели тазовое положение плода, что также можно связать с вновь обнаруженными миоматозными узлами больших размеров. В ряде исследований также отмечается повышение частоты тазовых предлежаний у пациенток с миомой матки, однако в исследовании B.H. Radhika и соавт. их не было совсем [5, 13, 15, 18, 21, 23]. Стоит отметить, что шеечная локализация миомы отмечена в 10% случаев, что является абсолютным показанием к кесареву сечению. Беременность с миомой матки и после миомэктомии сопряжена с возникновением ряда специфических осложнений. У 5% пациенток 1-й группы произошло врастание плаценты в миоматозный узел. Повышенный риск врастания плаценты при миоме является дискуссионным вопросом, однако большинство последних исследований демонстрируют прямую зависимость между этими двумя факторами [5, 21, 23]. Помимо этого, у 2,5% беременных с миомой матки возникло позднее послеродовое кровотечение (0% в остальных группах), имелась высокая частота дистресса плода (12,5; 0 и 6,7% соответственно). Схожие результаты демонстрирует множество других исследований [4, 5, 14, 15, 18, 20, 23]. Частота первичной и вторичной слабости родовой деятельности, преждевременного излития околоплодных вод, синдрома задержки развития плода в 1-й и 2-й группах достоверно не отличалась от значений, полученных в группе контроля, однако некоторые авторы отмечают их повышенную встречаемость у женщин с миомой матки [14]. Специфическим осложнением у женщин 2-й группы являлась несостоятельность рубца, угроза разрыва матки по рубцу - 6,7% случаев. Частота разрывов матки в популяции колеблется в пределах 0,012-1,8%, при этом материнская и перинатальная смертность достигают соответственно 6,3 и 87,5%, делая разрыв матки редким, но действительно опасным осложнением [5, 6, 9, 10]. Данная патология чаще встречается среди пациенток, перенёсших кесарево сечение [6, 10], однако по разным данным разрыв матки после миомэктомии встречается в 0,24-5,3% случаев, и эти цифры из года в год продолжают расти [26, 27]. В 1-й группе из 85% случаев с оперативным родоразрешением в 58,8% случаев было произведено расширение объёма операции в виде консервативной миомэктомии по показаниям (нарушение питания миоматозного узла, узлы в области хирургического доступа на матке), что в свою очередь становится фактором риска патологической кровопотери (2,9%). Неоднократно установлено, что следует избегать рутинной миомэктомии во время кесарева сечения ввиду повышенной кровопотери, требующей в некоторых случаях переливания крови, перевязки маточных артерий и даже гистерэктомии [5, 28]. Однако такое расширенное родоразрешение имеет и положительные стороны - это снижение риска интранатальных осложнений, связанных с миомой, и отсутствие необходимости повторного хирургического вмешательства [29]. В 68,9% случаев миому матки не описывали по УЗИ до кесарева сечения, соответственно, она являлась интраоперационной находкой для хирурга. Наши результаты показывают, что истинное распространение данного заболевания среди женщин действительно высокое, однако по некоторым данным, только у 0,1-10,7% беременных женщин имеется миома матки [15]. Миомэктомия является достоверным фактором развития спаечного процесса в малом тазу. Интраоперационно спайки обнаруживались в 16,7% случаев, из которых 25%, по всей видимости, IV степени (невозможность выведения матки в операционную рану). Доказано, что спаечная болезнь является осложнением до 90% всех гинекологических операций, и именно она зачастую приводит к бесплодию [30]. В группе пациенток с миомэктомией в анамнезе интраоперационно вновь описывали миоматозные узлы в 34,5% случаев, из которых в 40% случаев размер миомы был более 3 см. Заключение Миома матки - это доброкачественное заболевание, которое затрагивает женщин преимущественно старшего репродуктивного возраста. В связи с этим повышается частота соматических и гестационных факторов, которые осложняют течение беременности: это сопутствующее нарушение жирового обмена (12,5 и 10% в 1-й и 2-й группе соответственно), хронический пиелонефрит (2,5 и 6,7%), гестационная и хроническая артериальная гипертензия (7,5 и 6,7%), варикозное расширение вен нижних конечностей (22,5 и 13,3%), миопия средней и тяжёлой степени (2,5 и 6,7%). Весь период беременности, постнатальный период, и даже период зачатия протекают для женщин с миомой с бо́льшим риском осложнений, нежели после консервативной миомэктомии. Наличие миомы матки сопряжено с возникновением некоторых специфических осложнений, таких как врастание плаценты в миоматозный узел (5%), нарушение питания узла (2,5%), рост узла во время беременности (2,5%). Значительные размеры миомы способствуют неправильным положениям плода - тазовым (17,5 и 3,3%), поперечным (2,5%) и косым (2,5%). Хирургическое родоразрешение является методом выбора у пациенток с миомой матки на основании совокупности относительных показаний - это большие размеры миомы, неправильные положения плода, первичная и вторичная слабость родовой деятельности. При этом миому далеко не всегда описывают по УЗИ до оперативного вмешательства (68,9%), в связи с чем хирург часто не осведомлён о сопутствующих осложнениях и возможном расширении объёма оперативного вмешательства в виде консервативной миомэктомии (58,8%), что может сопровождаться патологической кровопотерей (2,9%). Роды через естественные родовые пути у женщин с миомой матки возможны, если она не является препятствием для рождения плода, то есть локализуется в теле или дне матки. Беременность после миомэктомии также сопровождается возникновением специфических осложнений - это разрыв матки по рубцу (6,7%), врастание плаценты в рубец. Помимо этого, миомэктомия - это достоверный фактор развития спаечного процесса III-IV степени тяжести (16,7%), что впоследствии может негативно повлиять на репродуктивную функцию женщины. Как миома матки, так и миомэктомия сопряжена с возникновением осложнений во время беременности, родоразрешения и даже в постнатальном периоде. Таким образом, необходимо обоснованно подходить к миомэктомии и тщательно взвешивать возможные риски у пациенток, которые планируют беременность.

About the authors

Elena V. Timokhina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov university)

Email: elena.timokhina@mail.ru
Doctor of Medicine, Professor, Associate Professor of the department of Obstetrics and Gynecology of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119435, Moscow, Russian Federation 119991, Moscow, Russian Federation

E. V Gubanova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov university)

119991, Moscow, Russian Federation

T. M Silayeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov university)

119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files