АКУШЕРСКИЙ АУДИТ НА ОСНОВЕ 10-ГРУППОВОЙ КЛАССИФИКАЦИИ М. РОБСОНА

Полный текст

Введение Высокая частота операции кесарева сечения в последние десятилетия вызывает озабоченность специалистов родовспоможения. По данным Всемирной организации здравоохранения - ВОЗ (Женева, 2015 г.), влияние абдоминального родоразрешения на улучшение перинатальных исходов заметно при частоте до 10%. Более высокая частота не даёт ожидаемого улучшения. Напротив, многократно увеличиваются риски для всех участников процесса. Врач утрачивает профессиональный навык бережного акушерства. Мать остаётся в зоне риска возникновения тромбоза, эмболии, кровотечений. В дальнейшем у таких женщин снижается качество репродуктивного здоровья [1]. Новорождённый ребёнок зачастую получает микрофлору не матери, а медицинского персонала, и потому менее устойчив к ряду заболеваний (Краснопольский В.И., 2015). В поисках причин роста частоты кесарева сечения часто анализируют общее количество операций по отношению к общему количеству родов. В то же время не учитывается, что частоту абдоминального родоразрешения при спонтанных родах у первородящих с головным предлежанием нельзя сравнивать с частотой операций у повторнородящих. Другой пример: исходы родов у пациенток с рубцом на матке также не нужно сравнивать с исходами родов у прочих пациенток. То же самое и в случаях тазового предлежания плода. В каждой из групп таких пациенток частота осложнений будет разной. Для более объективного анализа причин осложнений родов необходима система классификации, которая даёт осмысленное и релевантное сравнение частоты операций кесарева сечения на уровне учреждения, города или региона. Среди существующих систем сравнения частоты кесарева сечения в последние годы во многих странах используется 10-групповая классификация (также известная как классификация Майкла Робсона) [2]. Профессор Michael S. Robson является ведущим специалистом Дублинского Национального родильного дома (Ирландия). Согласно его классификации, впервые опубликованной в 2001 г., все пациентки, поступающие на родоразрешение в медучреждение, распределяются на 10 групп по таким признакам, как акушерский анамнез, вид беременности, характер начала родов, срок беременности к моменту родоразрешения и пр. [3, 4]. Частоту акушерских осложнений рассчитывают в каждой группе отдельно. Это позволяет анализировать природу осложнений среди однородного контингента пациенток. В 2011 г. ВОЗ рекомендовала использование классификации М. Робсона как наиболее надлежащей системы для выполнения текущего аудита, как местного, регионального, так и международного [5]. В 2014 г. на основании изучения «плюсов» и «минусов» шкалы М. Робсона ВОЗ предложила следующие рекомендации по её применению [6]: 1. Все учреждения родовспоможения, независимо от уровня, должны использовать классификацию М. Робсона для систематизации пациенток, вступающих в роды. 2. Наряду с существующими оценками качества работы в национальных системах родовспоможения классификация М. Робсона даёт дополнительные важные переменные (например, эпидемиологические данные, стоимость, результаты или показания) на местном и региональном уровнях. 3. Отчёты о результатах классификации должны быть общедоступными. В нашей стране за последние 5 лет также опубликованы результаты исследований с применением этой классификации [7, 8]. Однако зачастую в них не указывается численность самих групп. Учитывая эти недостатки, мы провели собственное исследование частоты операций кесарева сечения за 2016 г. в родильном доме 2-го уровня. Известно, что родовспомогательные учреждения 2-го уровня несут основную нагрузку по обеспечению высококвалифицированной помощью рожениц с повышенным риском - 60% стационарных акушерских коек в нашей стране развёрнуты в этих учреждениях [9]. ГУЗ «Клинический родильный дом № 2» Волгограда - один из 5 городских роддомов, относящийся ко 2 уровню учреждений родовспоможения. За год в этом родильном доме происходит более 2400 родов. За последнее десятилетие в этом роддоме, как и в других роддомах города да и страны в целом, частота кесаревых сечений выросла с 16% в 2004 г. до 26,5% в 2016 г. Чтобы понять природу роста частоты этого осложнения, мы классифицировали по критериям Робсона всех пациенток, поступивших на родоразрешение в роддом № 2 в 2016 г. Цель исследования - провести анализ частоты операций кесарева сечения в группах Робсона, выявить основные резервы уменьшения частоты абдоминального родоразрешения в учреждениях 2-го уровня. Материал и методы Изучено 2298 родов, произошедших в 2016 г. в ГУЗ «Клинический родильный дом № 2» Волгограда. Все пациентки были распределены между 10 группами по классификации М. Робсона. Для каждой группы отдельно рассчитана относительная частота кесарева сечения (см. таблицу). Данные обработаны методами математической статистики с использованием программного обеспечения MS Excel 2010 и Statistica 7,0. Результаты исследования Пациентки, не имевшие рубцов на матке, собраны в первые 4 группы. Пациентки со спонтанным началом родов относятся к 1-й и 3-й группам, они составляли больше половины - 1454 (63,5%). Это пациентки со сроком гестации более 37 нед, одноплодной беременностью, головным предлежанием плода. Разница в том, что в 1-ю группу включены первородящие - 595 человек, а в 3-ю повторнородящие - 859 человек. Это самый многочисленный контингент. Случаи кесарева сечения были и в той, и в другой группе, но с разной частотой: в 1-й группе - 16,5%, в 3-й - 4%. Роды после индукции или плановое кесарево сечение проведены во 2-й группе (первородящие) - 253 случая, а также в 4-й (повторнородящие) - 243 случая. Лидером по частоте кесарева сечения оказалась 2-я группа (первородящие с гестационным сроком более 37 нед, одноплодная беременность, головное предлежание, после индукции родов или плановое кесарево сечение) - 48,6%. У пациенток 4-й группы (повторнородящие) операций было в 2 раза меньше - 20%. Из приведённых данных видно, что операцию кесарева сечения чаще всего проводили на фоне индукции родов или по причине планового родоразрешения у первородящих. Самой низкой оказалась частота операций в 3-й группе (повторнородящие, спонтанное начало родов) - всего 4% из 859 родов. Становится очевидным, что плановое родоразрешение у первородящих с доношенной беременностью дает наибольший прирост частоты операций кесарева сечения. Требуется более тщательный подход к принятию решения об операции в этой группе пациенток. Это может привести к заметному снижению количества кесаревых сечений, выполняемых впервые. Для сравнения, в Ирландии этот показатель существенно ниже - 39%. Далее, в 5-ю группу (беременные с рубцом на матке после кесарева сечения) включены 233 пациентки, из них родили через естественные родовые пути лишь 10% (для сравнения, в Ирландии - 27%). Этот показатель также указывает на необходимость разработки эффективных программ по родоразрешению беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути. Такая программа разработана на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета и внедряется в практическое здравоохранение. 6-я и 7-я группы (тазовое предлежание плода у первородящих и повторнородящих женщин соответственно) малочисленны - всего 76 родильниц. Однако показатель частоты кесаревых сечений в этих группах пациенток чрезвычайно высок - 93 и 78%. Этот контингент родильниц также рассматривается как резерв для снижения частоты оперативных родов за счёт расширения показаний к естественным родам при отсутствии других факторов риска. Группы 8-я, 9-я и 10-я самые малочисленные - всего 39 родильниц (1,6% от общего количества родов). Это пациентки с многоплодной беременностью, поперечным положением плода, преждевременными родами. Частота операций в этих группах так же велика - от 64 до 100% (поперечное положение плода). Однако такие пациентки всегда находятся под строгим контролем специалистов. Решения по тактике ведения родов у них принимаются, как правило, после тщательного анализа акушерской ситуации. Доля операций в этих группах не оказывает существенного влияния на общие показатели. Итоговое распределение частоты кесаревых сечений по группам представлено в таблице. Заключение Подсчёт показателей исходов родов или осложнений относительно общего количества родов не даёт объективного представления о связи причин и следствий. Поэтому разделение всех рожениц на категории со схожими исходными данными позволяет более точно увидеть причины неудовлетворительных результатов. 10-групповая классификация Майкла Робсона является качественным инструментом для объективного анализа состояния системы родовспоможения как в отдельном учреждении, так и на региональном уровне. На основании такого объективного анализа с помощью классификации Майкла Робсона возможна разработка эффективных мероприятий по улучшению качества оказываемой помощи.

Об авторах

Анатолий Евгеньевич Мирошников

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Email: a639ea@gmail.com
канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» 400131, г. Волгоград

Н. А Жаркин

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

400131, г. Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы