POSSIBILITIES OF THE IMPLEMENTATION OF SURGICAL INTERVENTIONS AIMED AT CORRECTING THE PROLAPSE OF PELVIC ORGANS, IN THE CONDITIONS OF THE GYNECOLOGICAL DEPARTMENT OF THE MUNICIPAL MATERNITY HOSPITAL



Cite item

Full Text

Abstract

Introduction. Prolapse of pelvic organs is a polyethological disease, manifested by the displacement of the uterus and the walls of the vagina to the vulvar ring or out of it. At the base of this pathology, there is the functional inconsistency of the ligament apparatus of internal genital organs and pelvic floor musclesoccurring due to the impact of various physical, genetic, psychological, age, hormonal, iatrogenic etiological factors. Prolapse of the pelvic organs is an actual problem due to the high incidence of both reproductive and elderly women. This article considers the effectiveness of criteria for selection patients with different degrees of prolapse of the genitals for the implementation of surgical correction in conditions of the gynecological department of the municipal maternity hospital. Material and methods. The sample included patients with initial, post-hysterectomic, recurrent anterior and apical prolapse of the genitalia of II-IV degree according to POP-Q classification in the age cohort of 45-70 years who do not have systemic diseases, or with a compensated systemic disease that does not introduce significant limitations in physical and social activity. Depending on the severity of pelvic prolapse, patients underwent various types of surgical treatment. In 5 patients with incomplete uterine prolapse, there was performed laparoscopic extraperitoneal ligature hysterosuspension and vaginal wall plasty using reticular implants, and in the 1 patient with the complete prolapse of the uterus, there was made the vaginal extirpation of the uterus with extraperitoneal colposuspension vaginal walls plasty using a reticular implant. Women with adjacent gynecological pathology (24 patients) underwent laparoscopic (22) and laparotomic (2) operations for the main disease and the plasty of the vaginal walls (including 19 patients using reticular implants). In one case, a patient with elongation of the cervix and the lowering of the anterior wall of the vagina there was performed a modification of the Manchester operation using a reticular implant. In 3 patients with the isolated prolapse of the anterior wall of the vagina, the vaginal wall plasty was made with the installation of a reticular implant. Results. After the surgical interventions, no intraoperative, as well as early or late postoperative complications were noted. The evaluation of the effectiveness of the performed surgical treatment according to follow up in the period of from 12 months to 5 years, revealed 1 case of the recurrence of the disease in the form of cervical stump prolapse in a 58-year-old patient managed with succeed promonofixation of the cervical stump with a reticular implant. Conclusion. The high anatomical (94.4%) and functional (96.8%) efficacy of the surgical treatment of the prolapse of pelvic organs allow judging the persuasiveness of selection criteria for surgical correction of the genital prolapse in conditions of the gynecological department of the maternity hospital.

Full Text

Введение Пролапс гениталий, или грыжа тазового дна - заболевание, при котором происходит смещение матки и стенок влагалища в сторону вульварного кольца с выходом или без выхода за пределы последнего. В его развитии важную роль играют физические, генетические и психологические факторы. Основные из них - возраст, наследственность, роды и родовые травмы, тяжёлая физическая работа, повышение внутрибрюшного давления, рубцы после перенесённых воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, изменения в продукции половых стероидов, оказывающие влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна и т. д. Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и мышц тазового дна. Пролапс органов малого таза на протяжении многих лет продолжает оставаться в центре внимания хирургов и гинекологов в связи с тенденцией к увеличению заболеваемости не только среди пожилых женщин, но и женщин молодого и среднего возраста [1-4]. Частота пролапса органов малого таза варьирует в пределах 15-30% среди женщин репродуктивного и пожилого возраста [5-9]. Наиболее эффективным методом лечения пролапса органов малого таза является хирургический, так как консервативное лечение не предотвращает прогрессирования заболевания, а применение гормональной терапии может приводить к возникновению ряда осложнений [10-13]. Стоит отметить, что частота рецидивов по данным различных авторов достигает 33,3-40%. В связи с тем, что бо́льшая часть пациенток, страдающих пролапсом, - это женщины пожилого возраста с отягощённым соматическим анамнезом, выполнение хирургических операций зачастую возможно только в условиях специализированного гинекологического отделения многопрофильной городской больницы либо гинекологического стационара. Помимо этого, данные операции связаны с длительным наркозом, а также осложнениями (mesh-ассоциированными и общехирургическими). По данным литературы, частота интраоперационных осложнений составляет около 1,9-6,6% (перфорация мочевого пузыря, перфорация париетальной брюшины, кровотечения), послеоперационных осложнений - порядка 0,8-28%, стриктура уретры - 1,3%, гематомы и повреждения кишечника - 0,67%, задержка мочи - 10%. Однако в последнее время в связи с изменением подхода к организации здравоохранения и созданием медицинских кластеров изменяются и возможности родильных домов. Благодаря слиянию ряда отдельных родильных домов с многопрофильным стационаром у врачей появился доступ к самому современному оборудованию. Упростилась возможность подключения к обследованию пациенток ряда узконаправленных специалистов. Всё это в свою очередь позволяет более точно определять объёмы хирургических вмешательств и оценивать их риски, а значит, расширять показания к хирургическому лечению в рамках родильного дома. Помимо этого появление симуляционных центров позволяет повышать практический опыт врачей акушеров-гинекологов. Всё вышеперечисленное даёт основание рассматривать гинекологическое отделение родильного дома как полноценное хирургическое отделение, в котором возможно проведение хирургического лечения больных, в том числе и сложных категорий. Цель исследования - определить критерии отбора пациенток, направляемых на хирургическое лечение - коррекцию пролапса тазовых органов, проводимую в условиях гинекологического отделения городского родильного дома. Материал и методы Исследование проводилось в гинекологическом отделении родильного дома № 4 Москвы с апреля 2009 г. по май 2014 г. В исследование включили 34 пациентки, страдающие пролапсом тазовых органов II-IV степени по классификации POP-Q, которым были проведены различные виды корригирующих хирургических вмешательств. Возраст испытуемых колебался в пределах 45-70 лет, средний возраст составил 51,5 года. Критерии включения в исследование. На амбулаторном этапе проведено полное лабораторное и инструментальное обследование, включавшее в себя анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), электрокардиограмму, рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, при необходимости магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) в случае наличия у пациентки «симптомов нижних мочевыводящих путей». По результатам обследования состояние здоровья пациенток оценивали в соответствии с классификацией соматического статуса Американского общества анестезиологов (ASA). Все пациентки соответствовали 1 или 2 классу: пациенты, не имеющие системных заболеваний, и пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность. По форме и выраженности пролапса в исследование были включены больные с цистоцеле при переднем пролапсе II-IV степени, постгистерэктомическим передним и апикальным пролапсом II-IV степени; рецидивом пролапса тазовых органов с развитием цистоцеле при переднем и апикальном пролапсе II-IV степени. Критерии исключения из исследования: больные с соматическим статусом, соответствующим 3 классу по классификации ASA и выше (пациенты со среднетяжёлыми и тяжёлыми системными заболеваниями с нарушением функций); поливалентная аллергическая реакция в анамнезе как фактор риска развития реакции отторжения сетчатого имплантата; активная или латентная инфекция мочеполовой системы или иной локализации; посттравматическая или врождённая деформация костей таза. Средний возраст пациенток составил 51,5 ± 1,8 года. Средний возраст наступления естественной менопаузы составил 50,0 ± 2,6 года, медиана - 50 лет. По результатам анализа соматического здоровья у пациенток отмечены следующие отклонения: нарушения сердечного ритма - у 8 (23,5%) пациенток, варикозная болезнь - у 14 (41,2%), недостаточность клапанного аппарата сердца - у 6 (17,6%), грыжи различной локализации - 6 у (17,6%), дискинезия жёлчевыводящих путей - у 10 (29,4%). Сахарный диабет отмечен у 3 (8,3%) пациенток. Ранее перенесли гинекологические операции в объёме тотальной или субтотальной гистерэктомии 5 (14,7%) пациенток; 27 (79,4%) женщин перенесли 2 и более родов. Более чем у половины (61,3%) пациенток отмечены различные травмы мягких родовых путей в анамнезе. Всех пациенток госпитализировали накануне операции. Подготовку кишечника проводили по стандартной методике. Хирургические вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом у 29 (85,2) пациенток, 4 (11,7%) пациентки прооперированы с использованием спинальной анестезии, 1 пациентке выполнен внутривенный наркоз. В зависимости от выраженности пролапса выполняли следующие вмешательства. У 5 (14,7%) пациенток, страдающих неполным выпадением матки, произведена лапароскопическая экстраперитонеальная лигатурная гистеросуспензия и пластика стенок влагалища с использованием сетчатых имплантатов. Одной пациентке (2,94%) с полным выпадением матки выполнена влагалищная экстирпация матки с экстраперитонеальной кольпосуспензией и пластикой стенок влагалища с использованием сетчатого имплантата. Среди исследуемых были женщины со смежной гинекологической патологией (24 пациентки), им были выполнены лапароскопические (22) и лапаротомические (2) операции по поводу основного заболевания и пластика стенок влагалища (в том числе у 19 больных с использованием сетчатых имплантатов). В одном случае пациентке с элонгацией шейки матки и опущением передней стенки влагалища выполнена модификация Манчестерской операции с использованием сетчатого имплантата. У 3 пациенток с изолированным опущением передней стенки влагалища выполнена пластика стенки влагалища с установкой сетчатого имплантата. Результаты хирургической коррекции пролапса тазовых органов оценивали по данным объективного обследования, инструментальных и дополнительных методов исследования, в том числе и УЗИ тазового дна для оценки положения сетчатого протеза. Все пациентки заполняли специальные анкеты-вопросники, специфические в отношении дисфункции тазовых органов (PFDI-20) и качества жизни (PFIQ-7). Период наблюдения в послеоперационном периоде составил от 12 мес до 5 лет, в среднем 48 мес. Результаты и обсуждение Проведён анализ продолжительности вмешательств, интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений, возникших при проведённом хирургическом лечении, длительности реабилитации. Продолжительность операций различалась в зависимости от выполняемого объёма операции в пределах 80-160 мин и в среднем составила 115 ± 17 мин. Интраоперационно проводился контроль за гемодинамическими показателями пациенток, в том числе за уровнем артериального давления, оксигенацией. Ни у одной пациентки не отмечено дестабилизации контролируемых показателей. Общая кровопотеря также различалась в зависимости от объёма хирургического вмешательства. У 6 (17,6%) пациенток кровопотеря составила около 100-150 мл, у 18 (52,9%) - 150-200 мл. Кровопотеря более 200 мл отмечена у 10 (29,5%) пациенток. По данным литературы, в группе пациенток, у которых применяют синтетические имплантаты, объём кровопотери больше по сравнению с бессетчатыми технологиями. Однако по результатам нашего исследования не выявлено значительной корреляции между объёмом кровопотери при использовании сетчатых протезов или без них. Ни в одном случае хирургическое лечение не осложнило течение сопутствующей общесоматической патологии, что в свою очередь не потребовало дополнительных консультаций профильных специалистов и перевода пациенток в специализированные отделения. Применение современных синтетических имплантатов в реконструктивной хирургии тазового дна сопряжено с возникновением не только интраоперационных, но и послеоперационных осложнений, как mesh-ассоциированных, так и общехирургических. Нами не отмечено ни одного случая возникновения значимых гематом промежности, Рециева пространства, тазовой клетчатки. За период наблюдения не выявлено таких осложнений, как эрозия слизистой влагалища, экструзия сетчатого имплантата, диспареуния. Болевой синдром отмечен в раннем послеоперацинном периоде у 3-х пациенток и купирован с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Таких интраоперационных осложнений, как ранение соседних органов, также не отмечено. Отдалённые результаты прослежены в сроки от 12 мес до 5 лет. Рецидив заболевания (через 2 года) наблюдался в 1 (2,4%) случае в виде выпадения культи шейки матки у пациентки 58 лет. Впоследствии ей была выполнена промонтофиксация культи шейки матки сетчатым имплантатом. Долгосрочная (3 года) анатомическая (объективная) эффективность после коррекции пролапса тазовых органов составила 94,4%, функциональная эффективность - 96,8%. Таким образом, критериями отбора для хирургического лечения генитального пролапса в условиях гинекологического отделения родильного дома являются: соматический статус пациентки; наличие опыта у хирургического персонала в проведении данных операций; использование принципов fast track хирургии и патронажного наблюдения. Заключение Проведённый анализ показал, что при соблюдении критериев для отбора пациенток на хирургическое лечение пролапса тазовых органов хирургическое лечение возможно в условиях гинекологического отделения городского родильного дома. Результаты проведённых хирургических вмешательств свидетельствуют о высокой долгосрочной эффективности лечения, а также о низкой частоте возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений.
×

About the authors

Anton A. Ishchenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ra2001_2001@mail.ru
M.D., Ph.D., Head of the Department of Oncogynecology of the University Clinical Hospital No. 4 of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

A. I Ishchenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation; Moscow, 119045, Russian Federation

L. S Aleksandrov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

A. V Gilyadova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

  1. Полякова Н.С., Добронецкий В.С. Лечение опущения женских половых органов. Казанский мед. журнал. 1990; 71(1): 37-40.
  2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д., Балашов В.П. Диагностика типов недержания мочи у женщин при пролапсе гениталий. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999; (3): 20-3.
  3. Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л., Сенчакова Г.Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий. Акушерство и гинекология. 2001; (3): 39-43.
  4. Danielson C.O. Prolapse of the uterus and vagina-clinical and therapeutic aspects; review of six hundred cases. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997; 36 (Suppl. 1): 1-129.
  5. Кулаков В.И., Бакулева Л.П., Карамышев В.К. Альтернативный подход к хирургической коррекции невправимых положений матки. Акушерство и гинекология. 1995; (6): 35-6.
  6. Буянова С.Н., Краснопольская И.В., Федоров А.А. Способ хирургического лечения пролапса гениталий. Патент РФ № 2242942; 2004.
  7. Нестеров Ф.В., Холодков В.А. Опыт хирургического лечения пролапса стенок влагалища с использованием синтетических материалов. В кн.: Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М.; 2005: 463-4.
  8. Wattiez А., Canis М., Mage G. Промонтофиксация в лечении пролапса гениталий. В кн.: Кулаков В.И., Адамян Л.В., ред. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М.: Пантори; 2000: 578-92.
  9. Vierhout M.E. Diagnosis of uterovaginal prolapse. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2004; 148(49): 2432-6.
  10. Рижинашвили И.Д., Аристов А.С. Корригирующий метод лечения при выпадениях матки и влагалища с применением апоневротического лоскута и его результаты. В кн.: Краснопольский В.И., ред. Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщины. М.; 1998: 55-8.
  11. Бакулева Л.П., Кулаков В.И., Карамышев В.К. Способ лечения нарушений положения матки и опущения стенок влагалища. Патент РФ № 2036618; 2002.
  12. Цой А.С. Модифицированная лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия. Проблемы репродукции. 2005; (1): 8-11.
  13. Van de Loo J.W. Surgical therapy of uterine prolapse with modified Le Fort Operation. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1990; 94 (19): 1357-64.

Copyright (c) 2018 Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 56891 от 29.01.2014 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies