ANAFILAKTIChESKIY ShOK V AKUShERSTVE

Full Text

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы: Рекомендации по проведению реанимационного мероприятия Европейского Совета по реанимации 2015, Национального Совета по реанимации (Россия), Пересмотр 2015, World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA), European Resuscitation Council, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, World Allergy Organization, Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» [1], Забайкальского общества акушеров-гинекологов, Забайкальского общества анестезиологов-реаниматологов [2]. Ссылки на соответствующий порядок оказания медицинской помощи Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2012 г. № 572н. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н. Определение анафилаксии и анафилактического шока Анафилаксия - жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности. Анафилактическим шоком (АШ) принято называть анафилаксию, сопровождающуюся выраженными нарушениями гемодинамики: снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., или на 30% от исходного уровня, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах (согласно международным рекомендациям Всемирной организации аллергологов - World Allergy Organization, WAO). Всемирная организация аллергологов (WAO) отмечает динамический рост числа анафилаксий у детей, подростков, беременных женщин и пожилых людей. Вследствие сходства клинических проявлений анафилактических и анафилактоидных реакций и принципов терапии этих состояний Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует применять термин «анафилаксия» вне зависимости от механизма развития гиперчувствительности. Термин «анафилактоидные реакции» более к применению не рекомендуется. Механизмы развития: • IgE-опосредованная реакция (анафилактическая реакция); • прямая дегрануляция тучных клеток (анафилактоидная реакция). Код по МКБ-10 T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу. Т78.2 Анафилактический шок, неуточненный. Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки. T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи: стационарно, амбулаторно. Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику ведения больного: экстренная. Эпидемиология Частота анафилаксии у беременных составляет 3-10 на 100 000 родов, показатель смертности от 1 до 10% [3, 4]. В 91% случаев причиной анафилактических реакций у взрослых являются лекарственные средства [5]. Столь широкий разброс данных обусловлен особенностями физиологических изменений при беременности и родах, а также трудностями в дифференциальной диагностике, которые возникают при эмболии околоплодными водами. Отмечается преобладание анафилаксии у женщин вне зависимости от агента, послужившего причиной. Например, частота анафилаксии на латекс в группах акушерских и гинекологических больных составляет 50% всех реакций на латекс. Реакция на латекс развивается в пределах 30-60 мин [6]. Введение окситоцина может оказаться катализатором, поскольку маточные сокращения способствуют проникновению частиц латекса из матки в кровоток. Другой механизм - перекрестная реакция между синтетическим окситоцином и латексом, в которой сенсибилизация к латексу вслед за назначением окситоцина способствует быстрому распознаванию антигена, который вызывает анафилаксию [7]. Более 50% описания случаев анафилаксий, возникающих при оперативном родоразрешении, приходится на мышечные релаксанты. И хотя в подавляющем числе этих случаев был вовлечен сукцинилхолин, значимое количество приходится и на рокурониум, и на сугаммадекс с развитием тяжелой анафилактической реакции и смерти беременных во время операции кесарева сечения [8-10]. Из антибактериальных препаратов наиболее часто вызывают анафилаксию β-лактамные антибиотики, которые чаще всего вводят на этапе интраоперационной антибиотикопрофилактики при оперативном родоразрешении [11-13]. Наиболее безопасен ванкомицин, который применяется в послеродовом периоде для лечения септических осложнений [14]. Частота анафилаксии при введении коллоидных растворов не отличается от общей популяции, но у рожениц и родильниц наибольшую частоту анафилаксии вызывают растворы желатина. В связи с этим у рожениц и родильниц их рекомендуют вводить только по жизненным показаниям [15]. В периоперационном периоде анафилактические реакции можно наблюдать также при применении опиатов (1,9%) и местных анестетиков (0,7%) [16]. Влияние беременности на течение анафилаксии Во время беременности резко возрастают концентрации эстрогена и прогестерона, которые считаются иммуномодулирующими гормонами. Прогестерон способствует активизации Тh2 за счёт ингибирования Th1, продукции цитокинов, индукции Th2 и интерлейкина 10. Эти изменения предотвращают отторжение плода. Плацента защищает плод от анафилактических реакций матери, так как не пропускает антитела к Ig E высокой молекулярной массы. Кроме того, высокая активность диаминоксидазы децидуальной оболочки плаценты катализирует оксидное дезаминирование гистамина и других аминов, высвобождающихся в процессе анафилаксии [17]. Влияние анафилаксии на исходы беременности и родов для матери и плода Асфиксия плода в случае анафилактического шока проявляется гемодинамической катастрофой у матери, так и хориоумбиликальной вазоконстрикцией вследствие высвобождения медиаторов анафилаксии. При возникновении анафилаксии и анафилактического шока у матери в родах, у новорожденных регистрируются различная степень неврологического дефицита, ригидность конечностей, судорожные эквиваленты, поражение головного мозга, гипоксическая энцефалопатия. Интранатальная и ранняя неонатальная смертности достигают 46% (уровень С) [18]. Профилактикой интранатальной гибели плода является быстрое начало лечения анафилаксии и немедленное родоразрешение (уровень А) [19-21]. Клинические проявления Клинические проявления анафилаксии чаще всего развиваются в течение нескольких минут - одного часа после взаимодействия с триггерным агентом. Основные симптомы анафилаксии: нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, развитие острой сердечной недостаточности, нарушения ритма; нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистой дыхательных путей; нарушение мозгового кровообращения, судороги, нарушение сознания; гастроинтестинальные симптомы (тошнота и рвота); состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях - бледность, холодный пот, цианоз губ; отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии! Прочие симптомы: жалобы пациентки (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе; нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия. Сбор анамнеза в предоперационном осмотре играет важную роль в диагностике, необходимо детально изучить наличие и характер аллергических реакций на лекарственные средства. Диагностика Диагноз анафилаксии устанавливается на основании: клинической картины заболевания; обстоятельств, при которых возникла реакция; сведений анамнеза (наличие и характер аллергических реакций на лекарственные средства). Классификация состояния В зависимости от характера течения АШ: 1. Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом (С): острое начало; нарушение сознания вплоть до комы; быстрое падение АД (диастолическое до 0 мм рт. ст.); прогрессирование симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма; частая резистентность к терапии; неблагоприятный исход. 2. Острое доброкачественное течение - типичная форма АШ: нарушение сознания: оглушение или сопор; умеренные изменения сосудистого тонуса и признаки дыхательной недостаточности; хороший эффект от своевременной и адекватной терапии; благоприятный исход. 3. Затяжной характер течения: выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект; в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ; возможна резистентность к терапии; нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит; характерно для АШ вследствие введения препаратов пролонгированного действия. 4. Рецидивирующее течение: развитие повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов; часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случае имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии. 5. Абортивное течение: наиболее благоприятное; часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ; минимальные нарушения гемодинамики; быстро купируется. Лабораторные методы исследования Экстренная диагностика: анализ крови на сывороточную триптазу (через 1-4 ч после возникновения анафилактической реакции). Повышение уровня триптазы сыворотки (> 25 мкг/л) с большей вероятностью предполагает аллергическую анафилаксию. Для определения уровня триптазы необходимо осуществить забор крови однократно (через 1-2 ч после возникновения симптомов) или трехкратно (в идеале): сразу; через 1-2 ч; через 24 ч после начала симптомов или при выписке (для определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых людей она исходно повышена). Дифференциальный диагноз другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.); другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.; вазовагальные реакции; психогенные реакции (истерия, панические атаки). Другие состояния, которые у рожениц и родильниц могут имитировать анафилаксию: ларингиальный отек, обусловленный преэклампсией; ларингопатия, которая нарастает во время родов, в особенности к концу потужного периода, что даже увеличивает степень тяжести при оценке по шкале Mallampati [21]; наследственный или ангионевротический отек беременных. В то же время следует отметить, что изолированный отек голосовых связок при анафилаксии рожениц и родильниц встречается крайне редко. Эмболия околоплодными водами сложна для дифференциальной диагностики с анафилаксией, тем более что проявлением последней может быть также коагулопатическое кровотечение, обусловленное гиперфибринолизом. При эмболии околоплодными водами, как правило, отсутствуют кожные проявления и бронхоконстрикция. Синтетические аналоги окситоцина способны вызывать артериальную гипотонию и рефлекторную тахикардию, но при этом отсутствуют какие-либо другие симптомы, которые бы могли затруднить дифференциальную диагностику. В то же время возможен анафилактический шок на введение окситоцина и метилэргометрина [7, 22]. В литературе пока не описаны случаи анафилаксии, возникающие на введение карбетоцина [23- 25]. Высокий или тотальный спинальный блок также можно принять за реакцию анафилаксии, но при этом на фоне артериальной гипотонии нет ни кожных проявлений, ни бронхоконстрикции. Наркотические анальгетики, введенные в эпидуральное пространство при обезболивании родов или при анестезии операции кесарева сечения, могут вызвать кожный зуд, тошноту, рвоту, общую слабость, респираторную депрессию. Следует помнить, что кожные высыпания и зуд являются первыми симптомами анафилаксии более чем в трети случаев у беременных и рожениц [26]. Токсичность местных анестетиков, чувствительность к которым у рожениц резко возрастает, также может имитировать анафилактический шок [27-29]. Дифференциальный диагноз при анафилаксии беременных, рожениц необходим с другими критическими состояниями, однако принципиальные правила оказания СЛР и последовательность мероприятий остаются неизменными во всех случаях. Модели пациентов Диагноз: анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. Возрастная категория: взрослые. Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи: стационарно, амбулаторно. Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику ведения больного: экстренная. Алгоритм проведения интенсивной терапии и реанимации у беременных и рожениц при анафилактическом шоке Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилактического шока! Профилактикой интранатальной гибели плода является быстрое начало лечения анафилаксии и немедленное родоразрешение (уровень рекомендаций А). 1. Позвать всех на помощь! 2. Максимально быстро освободить дыхательные пути. 3. Уложить беременную на твердую поверхность. 4. При беременности сроком от 20 недель и более наклонить пациентку на левый бок на 15° для предупреждения аортокавальной компрессии (можно подложить валик на уровне грудной клетки женщины, альтернативные варианты: использовать перевернутую спинку стула или сместить матку влево руками или кто-то подставляет колено) (уровень 2+) [30]. 5. Если пациентка на операционном столе - левый боковой наклон беременной может быть достигнут поворотом стола на 15° [31]. 6. Наклон удаляется при необходимости проведения дефибрилляции! 7. Ввести эпинефрин (адреналин) 0,5 мл (500 мкг) внутримышечно в дельтовидную мышцу или переднюю или латеральную часть бедра (препарат первой линии лечения анафилаксии (уровень А) [32, 33]. При отсутствии реакции через 5 мин ввести повторно. 8. Максимально быстро транспортировать беременную в операционную для проведения дальнейших реанимационных мероприятий. 9. Инсуффляция кислорода со скоростью потока > 6 л/мин (предпочтительно 12-15 л/мин). 10. При тяжелых нарушениях гемодинамики у матери следует максимально быстро выполнить кесарево сечение, поскольку даже последующая стабилизация материнской гемодинамики при анафилаксии не гарантирует восстановления плацентарной перфузии и оксигенации плода [32]. 11. При тяжелой анафилаксии развивается гиперфибринолиз [33]. Последний обусловлен дегрануляцией тучных клеток с высвобождением триптазы, которая активирует как тканевой, так и мочевой типы плазминогена (tPA и scu-PA) [34]. NB! У беременных и рожениц в случае развития тяжелой анафилаксии важным элементом реанимационных мероприятий является экстренное родоразрешение [35, 36]. При возможности выполнить ТЭГ (уровень С) [33]. При родоразрешении пациенток с анафилактическим шоком необходимо как можно раньше вводить антифибринолитические препараты, чтобы избежать массивной кровопотери интраоперационно и в послеродовом периоде (уровень С). 12. Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500-1000 мл для пациента с нормотензией и 1000-2000 мл для пациента с артериальной гипотензией). 13. Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии, их нельзя применять вместо эпинефрина, так как они не влияют на исход острой анафилаксии, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24-72 часа после начальных симптомов. 14. Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию. Клинические и лабораторно-инструментальные показания к интубации и проведению ИВЛ 1. Остановка сердца. 2. Апноэ или брадипноэ (< 8 в минуту). 3. Гипоксическое угнетение сознания. 4. Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» при астматическо-обструктивном проявлении анафилаксии. 5. Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц. 6. Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова. 7. Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза. 8. Прогрессирующий отек легких. 9. Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии. 10. PaO2 < 60 мм рт. ст. (< 65 мм рт. ст. при потоке кислорода более 5 л/мин), SaO2 < 90%, PaCO2 > 55 мм рт. ст., ЖЕЛ < 15 мл/кг. Показаниями к коникотомии являются невозможная вентиляция маской, невозможная интубация при отеке, обструкции на уровне верхних дыхательных путей, и данный метод экстренной помощи обеспечивает оксигенацию временно. Дефибрилляция Не противопоказана. Используйте тот же уровень энергии, как описано в протоколах ACLS (расширенная сердечно-легочная реанимация). Расположение лопастей, прокладок. Освободите грудную клетку. Адгезивные электроды. Удалите фетальный монитор. Не проводите мониторинг плода во время реанимации. В случае несвоевременно начатой сердечно-легочной реанимации и запоздалом родоразрешении остановка сердца у беременной ухудшает исход для матери и плода. При остановке сердца у беременных ключевыми мероприятиями остаются высокоэффективная СЛР с ручным смещением матки, как можно ранний переход к расширенным реанимационным мероприятиям и родоразрешение, если не происходит быстрого восстановления спонтанного кровообращения (Европейский Совет по реанимации 2015, Национальный Совет по реанимации (Россия), пересмотр 2015). При экстренном родоразрешении сразу после извлечения плода лечение проводится по тем же принципам, что и в общей практике. Особенности сердечно-легочной реанимации у беременных Правило 1. Необходимо помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод. Несмотря на то что большинство случаев остановки сердца у беременных происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности. Правило 2. Необходимо помнить о существовании специфических факторов, присущих беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении сердечно-легочной реанимации [37]. К ним относятся: анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи; ларингеальный отек; возрастающее потребление кислорода и быстрое развитие ацидоза; сниженная функциональная остаточная емкость легких, приводящая к быстрой десатурации; высокая вероятность легочной аспирации; уменьшение площади грудины и комплайнса системы грудная клетка - легкие вследствие гипертрофии молочных желёз, повышенного уровня стояния диафрагмы и количества внесосудистой воды в легких; увеличение рёберного угла за счёт беременной матки. Правило 3. Принять меры к устранению синдрома аортокавальной компрессии: выполнить смещение матки влево и удалить все внешние и внутренние устройства для мониторинга плода (уровень В) [35-37]. В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение сердечно-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аортокавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного массажа сердца. В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс. Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30-50% вследствие аортокавальной компрессии [20]. В связи с этим сердечного выброса при непрямом массаже у беременной женщины в этой ситуации может не быть вообще! Естественно, что именно эти факты являются основанием для включения операции кесарева сечения в комплекс реанимационных мероприятий, проводимых беременной женщине при остановке сердца. Правило 4. Принимать решение о кесаревом сечении в такой ситуации трудно! Найдите для себя ответы на следующие вопросы: Прошли ли 3-4 минуты после остановки сердца? Есть ли ответ на проводимые у женщины реанимационные мероприятия? Были ли реанимационные мероприятия оптимальными и нельзя ли их улучшить? Имеется ли состояние, которое можно сразу же купировать (например, судороги)? Если это так, то выполнение кесарева сечения, может быть, и не показано. Правило 5. При зафиксированной остановке сердца у беременной в зависимости от срока гестации: менее 20 недель - срочное КС можно не проводить, так как маловероятно, что беременная матка влияет на сердечный выброс; 20-23 недели - срочная гистеротомия для сохранения жизни матери, но не плода; более 24 недель - срочная гистеротомия для спасения жизни матери и плода. Акушерская и неонатальная бригады должны немедленно подготовиться к экстренному кесареву сечению: Если в течение 4 минут выполнения реанимационных мероприятий нет эффекта, следует готовиться к выполнению экстренного кесарева сечения. Желательно извлечение плода в течение первых 5 минут от начала реанимационных мероприятий. Преимущества раннего родоразрешения [38, 39]: Купирование аортокавальной компрессии, повышение венозного возврата и сердечного выброса. Улучшение вентиляции - повышение функциональной остаточной ёмкости и улучшение оксигенации. Снижение потребности в кислороде. Снижение продукции CO2. Повышение выживаемости матери и плода. Почему показано экстренное родоразрешение? Повреждение мозга у матери может начаться уже через 4-6 минут. Что хорошо для матери, обычно хорошо и для ребёнка. В течение 5 минут ребёнок еще не слишком страдает. Со временем закрытый массаж становится все менее эффективным. До родоразрешения сердечно-легочная реанимация в большинстве случаев оказывается совершенно неэффективной [40]. Значительное количество сообщений о «возвращении матери к жизни» после родоразрешения [41]. Информационная справка Обычно подобная ситуация требует начала гистеротомии в первые 4 мин после остановки сердца. При сроке беременности более 30 недель положительные исходы для плода наблюдаются даже при родоразрешении, которое имеет место более чем через 5 мин после остановки сердца. Ретроспективное когортное исследование показало, что случаи выживаемости новорождённых имеют место даже при родоразрешении в течение 30 мин после остановки сердца матери [42]. Описано лишь несколько случаев КС во время клинической смерти в рекомендуемый 5-минутный промежуток времени. Описаны случаи успешной реанимации матери при выполнении КС в течение 15 мин после остановки сердца [43]. Если срочное КС невозможно выполнить в течение 5 мин интервала, то необходимо подготовить все необходимое для родоразрешения по ходу реанимации (уровень В) [44]. Особенности кесарева сечения на умирающей роженице [45] Начинать в течение 4 минут, извлечение плода за 5 минут. Может помочь, даже если выполнено позже. Вазопрессоры не увеличивают маточно-плацентарный кровоток после остановки сердца [19]. Необходимо всегда иметь экстренный набор для кесарева сечения [46]. Операцию выполняют в палате, на месте [47, 48]. Инфекция: без подготовки, без укладывания операционного белья, использование антибиотиков после кесарева сечения [49]. В операционную переводят ПОСЛЕ родоразрешения [50, 51]. Применяют нижнесрединную лапаротомию. Будьте готовы к гипотонии матки и массивному акушерскому кровотечению. Организационные принципы оказания помощи Не перемещайте пациентку [50]. Скорость: обученные акушеры плюс набор инструментов для кесарева сечения [52]. Реанимация новорождённого: персонал и оборудование. Гемостаз: ушивание матки, тампонада, введение раствора окситоцина непосредственно в миометрий, атония матки в этой ситуации обычное явление [53]. Обучение сердечно-легочной реанимации у беременных обязательно для всех медработников акушерских клиник и родильных отделений [51]. Прогноз Анафилаксия во время беременности сопряжена с повышенным риском летальности и гипоксической/ишемической энцефалопатии как для матери, так и для плода. Чётких статистических данных по исходам анафилактического шока у беременных нет. Конфиденциальные расследования материнской смертности и критических состояний в связи с анафилаксией в Шотландии и Дублине дали соотношение “near miss” и материнской летальности 56:1 и 79:1. Анафилаксия у беременной является фактором риска неонатальной заболеваемости и смертности даже при благоприятном клиническом исходе у матери. Основная причина - нарушение маточной перфузии и острая гипоксия плода. Гибель плода может произойти антенатально, интранатально или отсроченно из-за тяжёлого гипоксического поражения головного мозга. По данным конфиденциального запроса (CEMACH; 2007), при анафилаксии у матерей в Великобритании 54% младенцев были живорождёнными, однако 28% этих детей умерли в раннем неонатальном периоде. Небольшая частота анафилаксии у беременных затрудняет выработку оптимальной лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу под наши рекомендации. По этой причине текущие протоколы основываются отчасти на описании случаев и рекомендациях экспертов. Критерии (индикаторы) качества оказания медицинской помощи 1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества: Проведена оценка риска анафилактической (анафилактоидной) реакции. Проведение профилактики при отягощенном аллергологическом анамнезе. Проведена дифференциальная диагностика анафилактического шока. При анафилактическом шоке применен адреналин. Проведена кислородотерапия и по показаниям ИВЛ. Мониторинг АД, ЧСС, SpО2, ЭКГ, рентгенограмма легких. Соблюдены правила проведения сердечно-легочной реанимации у беременных женщин (устранение аортокавальной компрессии, проведено родоразрешение). Проведена оценка состояния плода. 2. Временны�е критерии качества: Введение адреналина в первые 5 мин после развития клиники анафилактического шока. Немедленное начало инфузионной терапии кристаллоидами. Немедленное прекращение введения триггерного препарата (вызвавшего аллергическую реакцию). Родоразрешение при регистрации остановки сердечной деятельности и неэффективности сердечно-легочной реанимации в течение 5 мин. 3. Результативные критерии качества: Устранение симптомов аллергической реакции. Устранение шока (АД систолическое более 90 мм рт. ст.). Восстановление сердечной деятельности (синусового ритма). Восстановление сознания. Отсутствие признаков бронхоспазма и/или ОРДС. Прекращение ИВЛ.

About the authors

L. V Adamyan

A. Zh Bayalieva

T. E Belokrinitskaya

I. B Zabolotskikh

A. V Kulikov

K. M Lebedinskiy

T. S Musaeva

D. N Protsenko

A. V Pyregov

O. S Filippov

Z. S Khodzhaeva

K. G Shapovalov

E. M Shifman

N. V Artymuk

References

Supplementary files