Urinary microflora in patients of reproductive age treated by oral glucocorticoids

Full Text

Введение Инфицирование верхних отделов урогенитального тракта у женщин влечет за собой развитие целого ряда патологических процессов. Попадание микробов в мочевую систему возможно гематогенным и лимфогенным путями, однако чаще всего инфицирование верхних отделов урогенитального тракта развивается при восходящем распространении из уретры микроорганизмов, обитающих во влагалище и кишечнике. Эта, на первый взгляд, необычная ситуация обусловлена особенностями строения наружных половых органов и уретры у девочек и женщин. Близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к анальному отверстию и влагалищу объясняет практически 100-процентное микробное обсеменение дистальных отделов уретры, а малая ее длина и относительно большой диаметр допускают проникновение инфекции в мочевой пузырь. Дополнительными факторами риска развития инфекции среди прочих являются бессимптомная бактериурия (ББ) и иммуносупрессивная терапия (лечение цитостатиками) [1]. Современная лабораторная диагностика предоставляет врачу-клиницисту широчайший спектр методов, позволяющих детально изучить микробный состав 30 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 мочи - от бактериологических посевов до полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Перечисленные методики дают возможность оценить качественный и количественный состав микроорганизмов и получить максимально полное представление о микрофлоре урогенитального тракта женщины. Как недавно установлено, различные микроорганизмы в средней порции мочи встречаются значительно чаще, чем было принято считать. Так, культуральное исследование 220 образцов мочи, полученных от беременных в Нигерии, более чем в половине (55%) случаев выявило бессимптомное носи- тельство таких микроорганизмов, как Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Enterococcus faecalis и др. [2]. В другом исследовании проведенный на поточном цитофлуориметре анализ 1587 образцов мочи, полученных от здоровых женщин и пациенток с инфекциями урогенитального тракта, обнаружил Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, P. vulgaris, стрептококки группы С, а также Staphylococcuss aprophyticus [3]. Культуральный метод наиболее эффективен при выявлении аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. При использовании метода ПЦР наряду с аэробными бактериями появляется возможность обнаружить облигатноанаэробные микроорганизмы, такие как Actinobaculum schaalii [4], Atopobium vaginae [5]. Цель данной работы - описание микробного пейзажа мочи, полученного при помощи ПЦР-РВ у женщин репродуктивного возраста, принимающих терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Пациенты и методы В исследование были включены 27 женщин в возрасте от 17 лет до 51 года с сохранной менструальной функцией, страдающих системными заболеваниями или заболеваниями почек и получающих терапию ГКС. Все они наблюдались в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева и клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с февраля по май 2013 г. В качестве группы сравнения были отобраны 27 женщин репродуктивного возраста по принципу «случай-контроль», сопоставимые с пациентками основной группы по следующим параметрам: возраст, отсутствие беременности на момент обследования, акушерско-гинекологический анамнез, состояние урогенитального тракта по данным визуального обследования. Критериями исключения для группы сравнения являлись наличие облигатно-патогенных возбудителей инфекций, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, сифилис), системная или местная антимикробная или антимикотическая терапия в течение 4 нед до обследования, терапия ГКС в течение 1 года до начала обследования. Материалом для исследования послужила средняя порция мочи, собранная в стерильный пластиковый контейнер; хранение и транспортиров ку материала проводили согласно действующим нормативным документам. После поступления в лабораторию мочу отбирали в пробирки типа Эппендорф и центрифугировали в течение 5 мин при 1300 об/мин для получения осадка клеток с целью выделения ДНК. ДНК микроорганизмов урогенитального тракта выделяли с использованием комплекта реагентов ПРОБА-ГС (ООО «НПО ДНК- Технология», РФ). Исследование биоценоза влагалища проводили методом ПЦР-РВ с использованием реагентов Фемофлор (ООО «НПО ДНК-Технология», РФ) в детектирующем амплификаторе ДТ-96 согласно инструкции производителя (ООО «НПО ДНК-Технология», РФ). Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи таблиц Excel и программного пакета Statistica 8.0. В качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки - верхний и нижний квартили, так как исследуемые выборки не подчинялись закону нормального распределения. Результаты представлены в виде медианы, 25 и 75-го, 5 и 95-го процен- тилей. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Если значение p было < 0,001, то его указывали в формате <0,001. Перед началом оценки составляющих биоценоза рассчитывали такой параметр, как «полнота выявления». Для каждого образца проводили сравнение суммы всех выделенных микроорганизмов с общей бактериальной массой (ОБМ) и выражали данный показатель в процентах. ОБМ - показатель, который характеризует общее количество бактериальных клеток в каждом биологическом образце. Под микробным пейзажем понимали комплексную характеристику - видовой состав и количество микроорганизмов, выявленных в каждом образце мочи. Результаты и обсуждение Изучали микробный пейзаж мочи пациенток с сохранной репродуктивной функцией, получающих терапию ГКС (табл. 1). Минимальные значения полноты выявления для выборки пациенток, принимающих ГКС, составили 40,1°%. Для 3 (11,1°%) образцов данный показатель находился в пределах от 40,1 до 40,8%. Следует отметить, что ОБМ для указанных 3 образцов была не очень высокой - от 3,6 до 5,8 ГЭ/образец, что, предположительно, могло повлиять на точность измерений. Еще для 3 образцов полнота выделения колебалась от 65 до 79,6%. Для абсолютного большинства (21 из 27; 77,7%) образцов из выборки полнота выделения превышала 80%, что свидетельствует о соответствии спектра выявляемых диагностикумом Фемофлор микроорганизмов выбранной локализации и адекватности метода, выбранного для решения поставленных перед исследователями задач. При анализе 27 образцов мочи от женщин, принимающих ГКС, для абсолютного большинства образцов мочи были получены данные, сравнимые с обсеменен- ностью образцов влагалища (рис. 1). У 1 пациентки обсемененность полученного образца мочи была выше 1071 ГЭ/образец (десятки милли- АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 31 обнаруживали факультативно-анаэробных микроорганизмов. Единственная группа микроорганизмов, которая присутствовала в незначительных количествах, - это представители семейства Entero- bacteriaceae. Медиана значений их количества была равна 1030 ГЭ/образец. Разброс от 5 до 95-го проценти- ля для этой группы микроорганизмов составил от 10 до 1045 ГЭ/образец. Что касается облигатно-анаэробных микроорганизмов, то микробный пейзаж мочи пациенток, получающих терапию ГКС, формировался за счет присутствия следующих групп: Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp. и Peptostreptococcus spp. Медиана количества перечисленных групп микроорганизмов в моче этих пациенток составила 1039 ГЭ/образец. Абсолютные значения для данных микроорганизмов достигали у отдельных пациенток 106,7 ГЭ/образец. В то же время микроорганизмы группы Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., а также Atopobium vaginae в большинстве случаев не встречались в сколько-нибудь значимых количествах. Mycoplasma hominis обнаружилась в моче у 2 пациенток, причем в незначительных количествах - до 101,5 ГЭ/образец. Ureaplasma (urealyticum + parvum) выявили у 10 пациенток, а количественный анализ позволил детектировать эту группу микроорганизмов у отдельных женщин в количествах, не превышающих 1043 ГЭ/образец. Дрожжеподобные грибы обнаружили у 4 пациенток в количествах, близких к порогу чувствительности теста (не более 1042 ГЭ/образец). Оценивали частоту встречаемости различных групп микроорганизмов в моче пациенток, получа- Таблица 1. Количественный и качественный состав микробного пейзажа мочи у женщин с сохранной менструальной функцией (п = 27), получающих глюкокортикостероиды Показатель Медиана, 25-75-й 5-95-й Число наблюдений Lg ГЭ процентиль, Lg ГЭ процентиль, Lg ГЭ абс. % Общая бактериальная масса 5,3 5,25-5,25 3,3-6,7 27 100 Lactobacillus spp. 5,2 5,05-5,05 0 со 1 О) 25 92,6 Семейство Enterobacteriaceae 3,0 3,0 -3,0 о 0 1 сл 15 55,6 Streptococcus spp. 0,0 О 0 1 о о о 0 1 со сл 10 37,0 Staphylococcus spp. 0,0 о 0 1 о о о 0 1 со ю 3 11,1 Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp. 3,9 3,85-3,85 0,0-6,1 20 74,1 Eubacterium spp. 3,4 со V 1 со V о 0 1 сл со 19 70,4 Sneathia spp.+ Leptotrichia spp.+ Fusobacterium spp. 0,0 о 0 1 о о 0,0-5,2 5 18,5 Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp. 3,0 ю 0 1 со о 0,0-4,9 14 51,9 Lachnobacterium spp. + Clostridium spp. 0,0 о 0 1 о о о 0 1 11 40,7 Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp. 0,0 о 0 1 о о 0,0-4,2 9 33,3 Peptostreptococcus spp. 0,0 о 0 1 о о о 0 1 со 12 44,4 Atopobium vaginae 0,0 о 0 1 о о о 0 1 со 7 25,9 Mycoplasma hominis 0,0 о 0 1 о о 0,0-1,5 2 7,4 Ureaplasma (urealyticum + parvum) 0,0 о 0 1 о о о 0 1 со 10 37,0 Candida spp. 0,0 о 0 1 о о о 0 1 со со 4 14,8 Lg 10, ГЭ/образец Рис. 1. Плотность распределения микроорганизмов по общей бактериальной массе в образцах мочи пациенток, принимающих глюкокортикостероиды (п = 27). онов бактериальных клеток в образце), еще у 6 (22%) пациенток ОБМ колебалась от 1061 до 107 бактериальных клеток на образец. У 10 пациенток этот показатель изменялся в пределах от 1051 до 106 ГЭ/образец. У 7 пациенток количество микроорганизмов в образце мочи колебалось от десятков до сотен тысяч бактериальных клеток. И только у 3 женщин этот показатель изменялся в пределах от 103 до 104 ГЭ/образец. Таким образом, в абсолютном большинстве случаев в образцах средней порции мочи пациенток, получающих ГКС, были обнаружены значительные количества бактерий. Медиана значений показателя ОБМ для образцов данной выборки составила 1053 ГЭ/образец (более 100 тыс. бактериальных клеток), а медиана количества лактобактерий по данным ПЦР-РВ - 1052 ГЭ/обра- зец. Таким образом, основную массу бактериальных клеток, выявляемых при помощи ПЦР-РВ в средней порции мочи, в большинстве образцов составляли представители нормальной микрофлоры влагалища. Вполне ожидаемо в моче этой группы женщин не 32 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 Пациентки, принимающие ГКС Группа сравнения Рис. 2. Плотность распределения по общей бактериальной массе в образцах мочи от пациенток, принимающих глюкокортикостероиды (п = 27), и группы сравнения (п = 27). ющих ГКС (см. табл. 1). С помощью метода ПЦР-РВ в моче всех женщин были обнаружены те или иные микроорганизмы. Лактобактерии выявлены в 25 из 27 случаев, т.е. более чем у 90% обследованных. Частота встречаемости факультативно-анаэробных микроорганизмов колебалась от 11,1 до 55,6% в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов. Реже всего выявляли Staphylococcus spp. - 3 (11,1%) случая из 27, а Streptococcus spp. - в 10 (37%) случаях из 27. Наиболее часто среди факультативно-анаэробных микроорганизмов обнаруживали представителей семейства Enterobacteriaceae (у 15 из 27 женщин; 55,6%). Частота встречаемости облигатно-анаэробных микроорганизмов у женщин репродуктивного возраста составила от 18,5 до 74,1%. В моче женщин, принимающих ГКС, наиболее часто обнаруживали представителей двух групп облигатно-анаэробных микроорганизмов: Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp. и Eubacterium spp. (у 20 и 19 пациенток; соответственно 74,1 и 70,4%). Средними по частоте встречаемости (у каждой 2, 3-й пациентки) были следующие группы микроорганизмов: Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp. (51,9% случаев), Peptostreptococcus spp. (44,4%), Lachnobacterium spp. + Clostridium spp. (40,7%), Mobiluncus spp. + Coryne- bacterium spp. (33,3%). Наиболее редко детектировали Atopobium vaginae (7 из 27 пациенток; 25,9% случаев) и представителей группы Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp. (5 пациенток; 18,5% случаев). Mycoplasma hominis встречалась только у 2 женщин репродуктивного возраста (7,4% случаев, в единственном случае - в количестве более 104 ГЭ/образец), Ureaplasma spp. была определена в моче у 10 (37%) женщин репродуктивного возраста, причем только у 3 пациенток в клинически значимых количествах - более 104 ГЭ/образец. Candida spp. в количествах более 103 ГЭ/образец была выявлена у 4 женщин. Таким образом, микробный пейзаж мочи пациенток, получавших лечение ГКС, характеризовался высокой бактериальной массой (до 1073 ГЭ/образец), присутствием лактобактерий (более чем в 90% случаев), факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, молликутов и дрожжеподобных грибов. Для сравнения и оценки целесообразности назначения теста было проведено исследование микробного пейзажа мочи у 27 здоровых женщин репродуктивного возраста, подобранных по принципу «случай-контроль» к исследуемой группе. При анализе 27 образцов мочи от женщин из группы сравнения получили следующее распределение: у 2 Таблица 2. Количественный и качественный состав микробного сообщества в моче пациенток группы сравнения Пациентки репродуктивного возраста (n = 27) Показатель медиана, 25- 75-й 5-95-й число наблюдений Lg ГЭ процентиль, Lg ГЭ процентиль, Lg ГЭ абс. % Общая бактериальная масса 5,1 4,60-5,45 4,03-5,75 27 100 Lactobacillus spp. 5,0 4,57-5,45 4,03-5,75 27 100 Семейство Enterobacteriaceae 0,0* О 0 1 о о 0,0-2,55 3 11 Streptococcus spp. 0,0 о 0 1 о о О 0 1 со о 6 22 Staphylococcus spp. 0,0 0,0-1,5 0,0-2,73 9 33 Gardnerella vaginalis + Prevotellabivia + Porphyromonas spp. 0,0* О 0 1 о о 0,0-2,61 7 26 Eubacterium spp. 0,0 0,0-1,5 о 0 1 со о 9 33 Sneathia spp.+Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp. 0,0 о 0 1 о о о 0 1 о о 0 0 Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp. 0,0 о 0 1 о о о 0 1 о о 0 0 Lachnobacterium spp. + Clostridium spp. 0,0 о 0 1 о о о 0 1 о о 0 0 Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp. 0,0 о 0 1 о о 0,0-1,71 3 11 Peptostreptococcus spp. 0,0 о 0 1 о о о 0 1 о о 0 0 Atopobium vaginae 0,0* о 0 1 о о о 0 1 о о 0 0 Mycoplasma hominis 0,0 о 0 1 о о о 0 1 о о 0 0 Ureaplasma (urealyticum + parvum) 0,0 0,0-0,98 0,0-3,05 8 30 Candida spp. 0,0 о 0 1 о о 0,0-1,65 2 7,5 * p < 0,05. АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 33 Candida spp. Lactobacillus spp. 5,0. Enterobacteriaceae Ureaplasma spp. Mucoplasma hominis Atopobium vaginae Peptostreptococcus spp. Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Gargnerella vaginalis Eubacterium spp. Mobiluncus spp. Clostridium spp -♦- Терапия ГКС Sneathia spp. Megasphaera spp. ■■■ Группа сравнения Рис. 3. Группы микроорганизмов, формирующие микробный пейзаж в моче пациенток, получающих глюкокортикостероиды (п = 27), и здоровых женщин (п = 27), медиана ГЭ/образец. (7,5%) пациенток значения ОБМ находились в пределах от 103 до 104 ГЭ/образец (рис. 2). У 11 (40,5%) пациенток значения общей обсемененности образцов мочи колебались от 1041 до 105 ГЭ/образец, а у абсолютного большинства пациенток (14 из 27 женщин; 52%) этот показатель был в пределах от 1051 до 106 ГЭ/образец. В группе сравнения не выявлено ни одного образца мочи, где показатель ОБМ был бы выше 1058 ГЭ/образец. Таким образом, значения ОБМ выше в образцах, полученных в группе женщин, принимавших ГКС, в группе сравнения отсутствовали образцы с высокой обсемененностью. Анализ микробного пейзажа мочи пациенток из группы сравнения показал, что в 100% случаев в моче здоровых пациенток содержались бактериальные клетки в количестве от 1038 до 1058 ГЭ/образец, медиана полученных значений для группы составила 1051 ГЭ/образец, что несколько ниже, чем в группе пациенток, принимавших ГКС (табл. 2). Абсолютное большинство бактерий были представителями нормальной микрофлоры влагалища - лактобактериями. Кроме того, отмечены в незначительных количествах (не более 1030 ГЭ/образец, что близко к границе чувствительности метода) представители факультативно-анаэробной микрофлоры - семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. Из облигатно-анаэробных микроорганизмов интересными были находки в образцах, полученных от здоровых женщин, микроорганизмов группы Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp. и Mobiluncus spp.+ Corynebacterium spp., также в незначительных количествах (до 1031 ГЭ/образец), что в сотни раз ниже количества нормальной микрофлоры. В группе сравнения у 1 пациентки в моче выявили Candida spp., а еще у троих - Ureaplasma spp., также в количествах не более 1031 ГЭ/образец, что близко к аналитической чувствительности метода. В моче пациенток, принимавших ГКС, по сравнению со здоровыми женщинами статистически значимо чаще обнаруживали облигатно-анаэробные микроорганизмы из групп: Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp. (p=0,027) и Atopobium vaginae (p = 0,032), а также факультативно-анаэробные микроорганизмы, представители семейства Enterobacteriaceae (p = 0,038). Сравнение микробного пейзажа средней порции мочи пациенток, получающих системную терапию ГКС, и здоровых женщин (рис. 3) показало, что у здоровых женщин в моче чаще всего и в наибольших количествах детектировались лактобактерии, гораздо реже и в небольших количествах - Staphylococcus spp., Eubacterium spp., а также микроорганизмы рода Ureaplasma. Микробный пейзаж средней порции мочи пациенток, получающих терапию ГКС, выглядит иным образом: несколько реже (92% случаев против 100% в группе сравнения) обнаруживаются Lactobacillus spp., зато встречаются практически все лу <<Р А0' & # 4?' # (Г* / ** Пациентки, принимающие ГКС Г руппа сравнения Рис. 4. Количественная оценка различных групп микроорганизмов в моче пациенток группы исследования и группы сравнения (среднее значение, Lg ГЭ). 34 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 представленные в диагностикуме Фемофлор факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы, в количествах, в сотни раз превышающих показатели здоровых женщин (рис. 4). По результатам проведенных исследований можно сделать следующие выводы: 1. ПЦР-РВ - чувствительный метод для выявления микроорганизмов в различном биоматериале. Диагностика микробных сообществ при помощи теста Фемоф- лор позволяет обнаружить даже незначительные количества микроорганизмов, на пределе аналитической чувствительности метода (около 102,5-103 ГЭ/образец, т.е. сотни, тысячи клеток в образце). 2. Спектр выявляемых диагностикумом Фемофлор микроорганизмов позволяет исследовать клеточные осадки мочи у женщин с сохранной репродуктивной функцией. 3. В результате исследований выявлены микроорганизмы, играющие значительную роль в формировании микробного пейзажа уретры и мочевого пузыря у пациенток, получающих терапию ГКС: Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp., Atopobium vaginae и представители семейства Enterobacteriaceae. 4. Дана качественная и количественная оценка условно-патогенных микроорганизмов, формирующих микробный пейзаж мочи, оценена частота встречаемости микроорганизмов в моче у здоровых женщин и у пациенток, получающих ГКС. Заключение Следует отметить, что диагностированные нами изменения не являются классическим вариантом ББ. В 2005 г. вышли в свет Рекомендации по диагностике и лечению бессимптомной (асимптомной) бактериурии у взрослых Американского общества инфекционных болезней [6], согласованные с Обществом нефрологов и геронтологов США. Однако, будучи практически исчерпывающими по диагностике ББ, они довольно скупо освещают вопросы лечения, ограничиваясь лишь общими рекомендациями. Указанный пробел восполняют опубликованные также в 2005 г. Рекомендации по диагностике и лечению неосложненной инфекции мочевыводящих путей Американской ассоциации семейных врачей и рекомендации Американского колледжа терапевтов «Инфекции мочевыводящих путей». В рекомендациях ББ, или бессимптомная (асим- птомная) инфекция мочевыводящих путей, определяется как изолированное появление определенного количества бактерий в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, при отсутствии симптомов мочевой инфекции. Диагноз ББ устанавливается: • у женщин при обнаружении одного и того же штамма бактерий в количестве 105 (100 тыс.) КОЕ/мл в 2 последовательных анализах мочи; • у мужчин при обнаружении одного штамма бактерий в количестве 105 КОЕ/мл в одном анализе мочи; • у лиц обоего пола при получении образца мочи катетером и обнаружении одной разновидности бактерий в количестве 102 КОЕ/мл. Лица с хроническими заболеваниями почек, затрудненным мочеиспусканием, а также с некоторыми нетипичными микроорганизмами имеют другие (меньшие) количественные критерии, но пока Американское общество инфекционных болезней не может взять на себя смелость определенно высказаться по данному вопросу. Исследования по поводу отмеченных состояний продолжаются. Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о том, что пациентки, длительное время принимающие терапию ГКС, нуждаются в индивидуальном плане обследования, включающем углубленный лабораторный анализ биоценоза влагалища и микробного пейзажа мочи, который позволяет оценить риск возникновения инфекционных заболеваний урогенитального тракта.

About the authors

E. A Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: sosnova-elena@inbox.ru
119991, Moscow, Russian Federation

L. V Tumbinskaya

Clinical Diagnostic Laboratory «DOMODEDOVO-TEST»

Domodedovo, 142000, Moscow Region, Russian Federation

References

Supplementary files