Experience of reconstructive plastic robot-assisted surgery in patients with isthmocele after cesarean section

Dmitrii V. Bryunin; Брюнин Дмитрий Викторович; Nana S. Mikhaelyan; Михаелян Нана Славиковна; Alla A. Bakhvalova; Бахвалова Алла Алексеевна; Irina D. Khokhlova; Хохлова Ирина Дмитриевна; Tea A. Dzhibladze; Джибладзе Теа Амирановна; Irina V. Gadaeva; Гадаева Ирина Викторовна; Yurii V. Chushkov; Чушков Юрий Васильевич; Evgeniya A. Svidinskaya; Свидинская Евгения Александровна; Ailar Asambaeva; Асамбаева Айлар; Anatolii I. Ishchenko; Ищенко Анатолий Иванович

doi:10.17816/2313-8726-2022-9-4-221-229

Experience of reconstructive plastic robot-assisted surgery in patients with isthmocele after cesarean section

作者: Bryunin D.V.¹, Mikhaelyan N.S.¹, Bakhvalova A.A.¹, Khokhlova I.D.¹, Dzhibladze T.A.¹, Gadaeva I.V.¹, Chushkov Y.V.¹, Svidinskaya E.A.¹, Asambaeva A.¹, Ishchenko A.I.¹
隶属关系:
1. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
期: 卷 9, 编号 4 (2022)
页面: 221-229
栏目: Original study articles
##submission.dateSubmitted##: 24.12.2022
##submission.dateAccepted##: 24.12.2022
##submission.datePublished##: 24.12.2022
URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/119943
DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2022-9-4-221-229
ID: 119943

如何引用文章

全文:

详细
全文:
作者简介
参考
补充文件
统计

详细

BACKGROUND: According to several Russian researchers, the number of cesarean deliveries in different regions of Russia varies from 15.2% to 42%. The incidence of complications — inconsistency of the uterine scar (isthmocele) after surgery is 10%–15%.

AIM: This study aimed to assess the efficiency and safety of robot-assisted surgery in the correction of isthmoceles after cesarean section in patients of reproductive age.

MATERIALS AND METHODS: The study involved seven patients aged 27–34 years with signs of isthmoceles after urgent or elective cesarean section 12 months to 6 years prior to hospitalization. A comprehensive dynamic examination (echography, magnetic resonance imaging, and office hysteroscopy), surgical treatment with the da Vinci Si robotic complex, and outpatient monitoring in the early and long-term period (1, 6, 12, 24, and 36 months) were performed.

RESULTS: The patients were satisfied with the results of surgical treatment during outpatient monitoring due to the improved quality of life resulting from the reduction of pathological symptoms. The control echography (1, 6, and 12 months later) showed normal myometrial thickness (9–11 mm) and adequate blood flow in the metroplasty area in all patients. The “niche” was not visualized during office hysteroscopy 6-months after the metroplasty. Three patients became pregnant 16–20 months after the reconstructive uteroplasty and ended with a timely operative delivery. Two patients were followed up for their pregnancies at 12 and 29 weeks of gestation, while two women continued taking oral contraceptives and planned their next pregnancy at least a year later.

CONCLUSIONS: The use of the da Vinci Si robotic system for surgical correction of isthmoceles provides volumetric three-dimensional visualization of anatomical structures, reduces the duration of surgery and intraoperative blood loss, minimizes the number of intraoperative and postoperative complications, and contributes to accelerated postoperative rehabilitation of patients.

关键词

isthmocele, metroplasty, robot-assisted surgical correction

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Повышение внимания исследователей к проблеме рубца на матке после кесарева сечения обусловлено увеличением частоты абдоминального родоразрешения. Согласно данным ряда отечественных исследователей, количество родов путём операции кесарева сечения в различных регионах России варьирует от 15,2 до 42%. При этом частота осложнений ― несостоятельности рубца на матке (истмоцеле) после операции составляет 10–15% [1].

Формирование истмоцеле после операции кесарева сечения, как правило, связано с ишемическими нарушениями в миометрии, сопряжёнными с операционной травмой или воспалительными процессами (эндометрит, эндомиометрит) в послеродовом периоде. В свою очередь, истмоцеле обусловливает ухудшение качества жизни и значительно повышает степень риска для матери и плода при очередной беременности и родах. Не прекращаются дискуссии по поводу оптимальных хирургических доступов, характера шовного материала, способов метропластики, целесообразности хирургической коррекции истмоцеле у женщин, не планирующих беременность. По-прежнему актуальными остаются вопросы оптимизации качества диагностики этой патологии и повышения эффективности хирургического лечения [2, 3].

Современная высокотехнологичная медицинская помощь включает применение новых сложнейших ресурсоёмких методов лечения, к которым относится и роботизированная хирургическая техника, активно используемая в Университетской клинической больнице № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2015 года.

Цель работы ― оценить эффективность и безопасность робот-ассистированной хирургии в коррекции истмоцеле после кесарева сечения у пациенток репродуктивного возраста.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ЭВОЛЮЦИИ РОБОТОХИРУРГИИ

Фундаментальное открытие возможности дистанционного управления техническими устройствами, которое в 1898 году сделал выдающийся физик-изобретатель, исследователь электродинамики и радиотехники, инженер сербского происхождения Никола Тесла, послужило основой для создания роботической техники. Но только спустя почти столетие, в 1985 году при помощи медицинского робота Puma 560 произвели первую хирургическую операцию ― пункцию головного мозга. В 1988 году урологи осуществили трансуретральную простатэктомию с использованием этого же робота, а впоследствии подобные вмешательства выполняли при помощи другого робота ― PROROBOT. Первый хирургический робот, одобренный FDA (Food and Drug Association, USА), получил название ROBODOC. Практически одновременно с разработкой роботов учёными Стэнфордского университета и NASA проводились исследования в области телекоммуникационной хирургии, что в начале 90-х годов XX века привело к созданию хирургических телеманипуляторов, а следовательно, и появлению возможности дистанционных хирургических вмешательств [4].

Распространению и популяризации робот-ассистированной хирургии способствовало создание в 1999 году новой роботизированной системы da Vinci («Intuitive Surgical Inc.», USA). В настоящее время в мире существует 5 поколений роботов da Vinci, одно из которых (da Vinci Si) представлено в России [4, 5].

Сейчас в мире установлено более 5900 роботизированных хирургических систем da Vinci, с помощью которых проведено уже более 8 млн операций в различных медицинских направлениях (урология, гинекология, колопроктология, абдоминальная и торакальная хирургия, кардиология, эндокринология).

К преимуществам роботохирургии относятся трёхмерная система визуализации, позволяющая получить чёткое изображение с эффектом реальной глубины и объёма; увеличенная амплитуда движения роботического инструментария с технологией EndoWrist (7 степеней свободы); высокая точность и управляемость; улучшение доступа и надёжности при операциях в ограниченных пространствах, таких как малый таз; стабилизация движений и наличие системы подавления тремора; возможность подключения диагностического оборудования; минимальная травматизация тканей; низкая частота послеоперационных осложнений; короткий период реабилитации [4, 6].

Наиболее существенными недостатками роботической хирургии считают её высокую стоимость и отсутствие обратной тактильной связи.

В России первую операцию с использованием робота da Vinci Si выполнили в ноябре 2007 года в Свердловской областной клинической больнице № 1 г. Екатеринбурга. С тех пор отмечается увеличение числа робот-ассистированных операций в России. Так, с 2007 года по конец марта 2022 года в России выполнено 24 500 хирургических вмешательств с применением 36 роботических систем da Vinci Si в 10 городах России. При этом 67–70% операций приходится на урологию, 11–14% ― на гинекологию. Реализуются как органосберегающие, так и радикальные гинекологические операции (резекция эндометриоидных инфильтратов, миомэктомия, метропластика, циркляж матки, сакрокольпопексия, гистерэктомия) [4, 6].

Особое место в роботохирургии отводится онкогинекологии, где с помощью робота da Vinci Si осуществляется радикальная гистерэктомия, радикальная трахелэктомия, тазовая и парааортальная лимфаденэктомия [6, 7].

Российские хирурги накопили большой опыт робот-ассистированной хирургии. Сегодня операции с использованием роботической системы проводят более 100 врачей, состоящих в международной базе специалистов da Vinci. Внедрение роботической техники в клиническую практику позволило повысить качество медицинской помощи пациентам с различной хирургической патологией [8, 9].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 7 пациенток репродуктивного возраста с признаками истмоцеле после операции кесарева сечения, проведённой в экстренном или плановом порядке за 12 мес–6 лет до настоящего исследования. Возраст пациенток варьировал в пределах 27–34 лет.

Группа сформирована методом тематической выборки. Критериями включения в исследование стали:

репродуктивный возраст;
несостоятельность рубца на матке (истмоцеле) после операции кесарева сечения;
планируемая беременность;
наличие клинических симптомов, значительно ухудшающих качество жизни пациенток;
подписание документов о добровольном информированном согласии на участие в исследовании, медицинское вмешательство и публикацию результатов.

Критерии невключения:

пре- и постменопаузальный возраст;
отсутствие гравидарных планов;
гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза;
врождённая или приобретённая деформация костей таза и/или тазобедренных суставов.

Критерии исключения:

злокачественные опухоли малого таза;
беременность.

Обследование пациенток проводили согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с патологией матки. Оно включало анализ жалоб, анамнеза, проведение физикального осмотра, гинекологического исследования, инструментальные (трансвагинальная эхография, МРТ, офисная гистероскопия, кольпоскопия) и лабораторные методы (клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи, бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала, цитологическое исследование экто- и эндоцервикса). По показаниям выполняли и другие методы обследования, при назначении которых ориентировались на индивидуальные клинические симптомы, данные анамнеза и необходимую предоперационную подготовку (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, определение функции внешнего дыхания, допплерометрия сосудов нижних конечностей и др.), а также проводили консультации специалистов (терапевт и др.).

В процессе изучения данных анамнеза выясняли характер и время манифестации жалоб, этапы развития основного заболевания, особенности наследственности, экстрагенитальной патологии, показателей менструальной и репродуктивной функции. Учитывали характер предшествующих гинекологических заболеваний и хирургических вмешательств.

Во время клинического обследования проводили осмотр и пальпацию наружных и внутренних половых органов, оценивали величину, консистенцию, форму, подвижность матки и её чувствительность при гинекологическом исследовании.

Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли при помощи аппарата Voluson P8 («General Electric», США), снабжённого мультичастотным трансвагинальным и конвексным датчиками. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили на томографе Siemens Magnetom Avanto 1,5 Тл (Германия). Офисную гистероскопию выполняли на 5–8-й день менструального цикла при помощи 3,5-мм гистероскопа фирмы «Карл Шторц» (Германия).

Реконструктивно-пластические операции на матке по поводу истмоцеле после абдоминального родоразрешения у всех пациенток осуществляли при помощи роботизированной системы da Vinci Si («Intuituve Surgical Inc.», США).

Обработку полученных данных проводили стандартными методами описательной и вариационной статистики.

Исследование проведено в рамках диссертации и согласовано с Локальным этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (выписка из протокола ЛЭК № 10-18 от 07.11.2018).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ жалоб пациенток показал, что часто женщины испытывали боли тянущего и ноющего характера в надлобковой области, появляющиеся или усиливающиеся во время менструации (у 6 больных), 1 пациентка жаловалась на интенсивные болевые ощущения, 5 пациенток отмечали увеличение продолжительности менструации до 9–12 дней, 7 больных ― мажущие коричневые выделения из половых путей после менструации, 7 больных ― болевые ощущения во время полового акта, у 3-х пациенток наблюдали вторичное бесплодие, что совпадает с данными литературы [8–10].

Впервые указанные жалобы манифестировали у большинства пациенток через 6–14 мес после оперативных родов. Среди экстрагенитальной патологии у двух пациенток отмечена нейроциркуляторная дистония, у одной ― хронический гастрит, у одной ― хронический тонзиллит, у трёх ― миопия слабой и средней степени. Менструальная функция до наступления беременности особенностей не имела. Возраст менархе в среднем составил 13,5±1,4 года.

От одного до двух самопроизвольных выкидышей отмечены в прошлом у двух пациенток, артифициальные аборты ― у трёх.

Роды путём операции кесарева сечения в плановом (n=4) и экстренном (n=3) порядке имелись в анамнезе у всех пациенток, причём одно абдоминальное хирургическое родоразрешение в прошлом отмечено у шести женщин, а два ― у одной женщины.

Количество осложнений, согласно данным литературы, после экстренных операций кесарева сечения достоверно больше, чем после абдоминального родоразрешения в плановом порядке [8, 11].

Среди гинекологических заболеваний в анамнезе у двух больных отмечена доброкачественная патология шейки матки (полипы цервикального канала), у двух ― сальпингоофорит, у одной ― доброкачественная опухоль яичника, по поводу которой лапароскопическим доступом выполнена резекция яичников в пределах здоровых тканей.

В настоящее время для диагностики истмоцеле наибольшее распространение получили трансвагинальное ультразвуковое исследование и гидросонография с контрастированием, в процессе которой возможна визуализация дефекта наполнения (истмоцеле) и измерение его параметров [12–14].

Диагностика истмоцеле в нашем исследовании базировалась на данных трансвагинальной эхографии с допплерометрией при вполовину наполненном мочевом пузыре, МРТ и офисной гистероскопии.

Эхографическими критериями истмоцеле считали:

прерывистость контуров рубца;
истончение миометрия в области рубца до менее 2–3 мм;
отсутствие миометрия в оперированном участке;
визуализация «ниши» в миометрии;
ослабление васкуляризации миометрия в зоне рубца при допплерометрии;
неровный контур задней стенки мочевого пузыря;
визуализация гематомы в ретровезикальной области.

При томографическом исследовании истмоцеле манифестировалось выраженным истончением (менее 2–3 мм) или отсутствием миометрия в оперированном участке, деформацией задней стенки мочевого пузыря, присутствием «конусовидных» ниш различного объёма в миометрии передней стенки матки, что совпадает с результатами других исследователей [15].

При гистероскопии, которую осуществляли с 5-го по 8-й день менструального цикла, визуализировали «нишу» (истмоцеле) глубиной от 3 до 9 мм и длиной от 7 до 20 мм в области рубца на передней стенке матки на уровне внутреннего зева, чуть выше или чуть ниже последнего. Углубление «ниши» было наполнено, как правило, густым коричневым содержимым, которое вымывалось из полости матки током жидкости.

Хирургическое лечение истмоцеле после абдоминального родоразрешения выполняют в настоящее время гистероскопическим, влагалищным, абдоминальным и лапароскопическим доступами [3, 8–10]. Гистероскопический доступ противопоказан пациенткам, планирующим очередную беременность, и его осуществляли только с целью нивелирования патологических клинических симптомов.

Лапароскопическую метропластику нередко дополняют вспомогательными методами исследования и манипуляциями (трансректальная сонография, гистероскопия и трансиллюминация, катетеризация полости матки), позволяющими улучшить идентификацию истмоцеле.

Результаты отечественных и зарубежных исследований показывают эффективность и безопасность абдоминальной коррекции истмоцеле, однако, согласно нашему мнению, при наличии репродуктивных планов возможен и малоинвазивный доступ, обеспечивающий оптимальную визуализацию анатомических структур и, как следствие, уменьшение риска повреждения смежных органов, снижение кровопотери в процессе иссечения рубцовой ткани и выполнения метропластики, в связи с чем для пациенток репродуктивного возраста с истмоцеле, имеющих гравидарные планы и ухудшение качества жизни после кесарева сечения, мы разработали трёхэтапную хирургическую программу в рамках одного оперативного вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса Da Vinci Si, который показал свою эффективность не только в гинекологии, но и в смежных с ней специальностях [6, 16–18].

Программа включает:

I этап ― расширение цервикального канала с последующей фиксацией матки при помощи маточного манипулятора;
II этап ― идентификация и иссечение несостоятельного рубца на передней стенке матки с последующим выполнением метропластики;
III этап ― введение в полость матки антиадгезивного геля.

Хирургическая техника

I этап:

трансвагинальным доступом выполняли расширение цервикального канала до № 8 инструментами Гегара, фиксацию и «вывешивание» матки при помощи манипулятора модели Клермон–Ферран (Clermont–Ferrand model, Франция) с винтообразным изоэлектрическим наконечником;
доступ в брюшную полость и малый таз осуществляли с использованием роботической системы da Vinci Si: инсталляцию роботической системы проводили после наложения пневмоперитонеума и установления в типичных точках четырёх троакаров, одного диаметром 12 мм, а трёх других ― по 8 мм. Осуществляли совмещение роботической стойки PatientCart и введённых троакаров. Для лучшей экспозиции проекции рубца использовали 30° 3D-оптику.

II этап:

роботическим инструментарием с технологией EndoWrist проводили адгезиолизис, вскрывали пузырно-маточную складку латерально от зоны рубца, осуществляли мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и передней стенки матки до уровня переднего свода влагалища ниже области рубца. Использование маточного манипулятора облегчало подъём, наклон кпереди–кзади и ротацию матки вправо и влево в зависимости от места работы хирурга, а также способствовало прочной фиксации тканей. Винтообразный изоэлектрический наконечник инструмента служил ориентиром при иссечении рубца и ушивании раны на матке;
идентифицировали несостоятельный рубец на матке и маркировали его при помощи монополярного электрода в режиме «резки» (30 Вт), после чего «холодным» способом (ножницы) иссекали рубец в пределах здоровой ткани;
метропластику осуществляли путём наложения двухрядного (слизисто-мышечный и мышечно-мышечный) шва с применением системы закрытия ран V-Lock (2-0), характеризующейся отсутствием обратного хода нити;
проводили перитонизацию непрерывными рассасывающимися швами.

III этап:

удаляли маточный манипулятор и в полость матки вводили 3 мл антиадгезивного геля.

Ни в одном из наблюдений не применяли конверсионную лапаротомию.

Продолжительность операции варьировала от 45 до 70 мин. Следует отметить, что использование систем V-Lock сокращает продолжительность операций за счёт анкерных элементов. Интраоперационная кровопотеря составила около 30–80 мл.

Ранний послеоперационный период характеризовался быстрой активизацией пациенток, которые получали курс антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, инфузионной, антикоагулянтной терапии. В течение следующих 9 мес пациенткам рекомендовали применять контрацепцию.

Гистологическое исследование иссечённых рубцов показало разрастание соединительной ткани (у 7 пациенток), фиброз и отёк, участки некроза и дезорганизации ткани (у 5 больных), ангиоматоз (у 2 пациенток).

В процессе амбулаторного наблюдения в течение 3–36 мес пациентки отмечали положительные результаты хирургического лечения, улучшение качества жизни, обусловленное нивелированием патологических симптомов.

При контрольной эхографии (через 1, 6, 12 мес) наблюдали нормальную толщину миометрия (9–11 мм) и адекватный кровоток в зоне метропластики у всех пациенток.

Через 6 мес после метропластики во время офисной гистероскопии «ниша» не визуализировалась у всех пациенток.

У трех пациенток беременность наступила через 16–20 мес после реконструктивно-пластической операции на матке и завершилась своевременными оперативными родами. Наблюдаются по беременности со сроком 12 и 29 нед. две пациентки, а две женщины продолжают приём оральных контрацептивов, планируя очередную беременность не ранее чем через год.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексная динамическая оценка состояния рубца на матке до и после реконструктивно-пластической операции по поводу истмоцеле (эхография, МРТ, офисная гистероскопия) способствует улучшению качества диагностики и позволяет прогнозировать в дальнейшем репродуктивный потенциал у пациенток с несостоятельным рубцом на матке после абдоминального родоразрешения в анамнезе.

Использование роботизированной системы da Vinci Si для хирургической коррекции истмоцеле обеспечивает объёмную 3D-визуализацию анатомических структур (рубец на матке, сосуды, нервы, мочеточники, мочевой пузырь и др.), способствует оптимизации хирургических манипуляций в ограниченном пространстве малого таза, что приводит к сокращению продолжительности операций и интраоперационной кровопотери, минимизации интра- и послеоперационных осложнений, содействует ускоренной послеоперационной реабилитации больных.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.