Dysmenorrhea and endometriosis in teenage girls (review)

Ara L. Unanyan; Унанян Ара Леонидович; Laura G. Pivazyan; Пивазян Лаура Горовна; Dzhulietta S. Avetisyan; Аветисян Джулиетта Сергеевна; Archil A. Siordiya; Сиордия Арчил Александрович; Anatoliy I. Ishchenko; Ищенко Анатолий Иванович

doi:10.17816/2313-8726-2021-8-3-133-138

Dysmenorrhea and endometriosis in teenage girls (review)

Authors: Unanyan A.L.¹, Pivazyan L.G.², Avetisyan D.S.¹, Siordiya A.A.¹, Ishchenko A.I.¹
Affiliations:
1. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2. .M. Sechenov First Moscow State Medical University
Issue: Vol 8, No 3 (2021)
Pages: 133-138
Section: Reviews
URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/81014
DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2021-8-3-133-138
ID: 81014

Cite item

Full Text

Open Access
Restricted Access

Access granted
Restricted Access

Subscription or Fee Access

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Most adolescents experience discomfort during menstruation. Usually, girls are diagnosed with primary dysmenorrhea in the early reproductive period and respond well to symptomatic treatment with non-steroidal anti-inflammatory or hormonal drugs. If first-line therapy does not improve the symptoms of dysmenorrhea, transabdominal ultrasonography is indicated. Most often, these patients are diagnosed with endometriosis, which is the main cause of secondary dysmenorrhea in adolescents. Endometriosis should be assumed in patients with persistent, clinically pronounced dysmenorrhea that does not respond to treatment with hormonal drugs and non-steroidal anti-inflammatory drugs, especially if no other cause of chronic pelvic pain or secondary dysmenorrhea is detected on the basis of history, physical examination, and ultrasonography of pelvic organs. The aim of the therapy is to relieve symptoms, suppress disease progression, and protect future fertility.

Keywords

endometriosis, dysmenorrhea, gynecology, fertility, review

Full Text

Дисменорея: определение, актуальность, виды

Дисменорея, или менструальная боль ― наиболее распространённый менструальный симптом среди девочек-подростков и молодых женщин. Показатели его распространённости варьируют в пределах 50–90% [1]. Дисменорея характеризуется схваткообразными, реже ноющими болями в гипогастральной области, которые мешают повседневной активности. Пациентки могут жаловаться на бессонницу, головокружение, депрессию, раздражительность и нервозность. Дисменорея может быть первичной или вторичной [2].

Первичная дисменорея: этиология, патогенез, основной принцип диагностики и лечение

У большинства подростков, страдающих дисменореей, наблюдается первичная дисменорея, для неё характерны болезненные менструации при отсутствии патологии органов малого таза [1, 3].

Первичная дисменорея является результатом патофизиологических изменений, происходящих на протяжении менструального цикла, включая циклический синтез простагландинов и лейкотриенов. Простагландины вызывают сокращения миометрия, вазоконстрикцию и ишемию матки. Дополнительные эффекты простагландинов включают головные боли, тошноту, вздутие живота, рвоту и диарею. Доказано, что у женщин с дисменореей уровень активности PGF2α в два раза выше, чем у женщин с нормальным менструальным циклом, обнаружены также высокие уровни лейкотриенов в моче у данных пациенток [4, 5].

Если анамнез пациентки указывает на первичную дисменорею, следует начинать с симптоматического лечения. Медикаментозные, а также альтернативные методы могут быть потенциальными вариантами лечения для облегчения боли.

Поскольку нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) нарушают опосредованную циклооксигеназой выработку простагландина, они рассматриваются как терапия первой линии. Исследования показывают, что НПВП значительно лучше, чем плацебо, облегчают боли при первичной дисменорее, хотя превосходство какого-либо отдельного НПВП в безопасности или эффективности не было обнаружено [6]. Использование НПВП наиболее эффективно, если оно начинается за 1–2 дня до начала менструации и продолжается в течение первых 2–3 дней. Приём лекарств с пищей и увеличение потребления жидкости могут уменьшить проявления побочных эффектов со стороны желудочно-кишечной и мочевыделительной систем [1, 6].

Если НПВП не дают адекватного облегчения симптомов дисменореи, следует рассмотреть возможность применения гормональных препаратов. Лечение НПВП может быть продолжено или добавлено к гормональной терапии по мере необходимости. Некоторые гормональные средства помогают при лечении дисменореи, к ним относятся комбинированные оральные контрацептивы, противозачаточный пластырь или вагинальное кольцо, противозачаточный имплантат, внутримышечное или подкожное введение медроксипрогестерона ацетата или левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система. Каждый метод имеет свои преимущества и потенциальные неблагоприятные последствия, и решение о применении того или иного метода должно приниматься пациенткой [7, 8]. Механизм действия гормональных средств, вероятно, связан с предотвращением пролиферации эндометрия или овуляции или и с тем, и с другим, что снижает выработку простагландинов и лейкотриенов [1].

Учитывая низкий риск причинения вреда и низкую стоимость тепловой терапии и физических упражнений, а также дополнительные общие преимущества для здоровья от физических упражнений, следует рекомендовать оба варианта. Применение биологически активных добавок, таких, как имбирь, валериана, рыбий жир и витамин B₁, может быть потенциально полезным [9, 10]. Чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, травяные препараты и йога использовались для лечения дисменореи в некоторых исследованиях, но современные данные не подтверждают пользы от их применения в качестве альтернативной терапии первого порядка. Данные о безопасности и эффективности лечения травами неоднозначны [1].

Независимо от выбранной терапии, пациентки с предполагаемым диагнозом первичной дисменореи должны находиться под наблюдением во время лечения. Ответ на лечение первичной дисменореи подтверждает диагноз. Если же пациентка не испытывает улучшения клинической симптоматики в течение 3–6 мес от начала терапии, её акушер-гинеколог должен выяснить возможные вторичные причины и назначить другой курс лечения [1, 2].

Вторичная дисменорея: этиология, патогенез, основной принцип диагностики

Большинство пациенток хорошо реагируют на симптоматическое лечение НПВП или гормональными препаратами. Тем не менее некоторые пациентки нуждаются в дальнейшем обследовании, если они не отвечают на симптоматическое лечение либо изначально имеют симптомы, указывающие на вторичную дисменорею. В этом случае необходим тщательный сбор анамнеза и гинекологическое обследование для оценки потенциальной причины вторичной дисменореи [1]. Необходимо также проведение УЗИ органов малого таза. Ультрасонография ― наиболее подходящий метод начальной визуализации для выявления потенциальной этиологии вторичной дисменореи, включая обструктивные аномалии репродуктивного тракта, миому матки и новообразования придатков с эндометриомами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время не используется в качестве основного метода диагностики вторничной дисменореи, хотя и бывает необходима в отдельных случаях. Вторичная дисменорея ― это менструальная боль, связанная с основной патологией. Основной причиной вторичной дисменореи является эндометриоз [5, 6].

Дифференциальная диагностика

Таким образом, можно сделать вывод, что дисменорея бывает первичной или вторичной. Около 90% пациенток имеют первичную дисменорею, определяемую как дисменорея при отсутствии патологии тазовых органов. Вторичная дисменорея, напротив, возникает из-за различной основной гинекологической патологии, чаще всего из-за эндометриоза или обструктивных аномалий [1].

Эндометриоз как причина хронической тазовой боли у девочек-подростков

Эндометриоз ― воспалительный эстрогензависимый патологический процесс, при котором происходит разрастание ткани, морфологически и функционально похожей на эндометрий, за пределами полости матки [11, 12].

Эндометриоз следует предполагать у пациенток с постоянной, клинически выраженной дисменореей, не реагирующей на лечение гормональными препаратами и НПВП, особенно если никакой другой причины хронической тазовой боли или вторичной дисменореи не выявлено на основании анамнеза, физического обследования и УЗИ органов малого таза [13–15]. Cимптомы эндометриоза у подростков и взрослых женщин могут отличаться. Эндометриоз у подростков считается хроническим заболеванием с возможностью прогрессирования при отсутствии лечения [16, 17].

Предполагаемые механизмы патогенеза эндометриоза

Конкретная этиология патогенеза эндометриоза не ясна. В настоящее время имеется шесть теорий.

Ретроградная менструация: наиболее распространена теория ретроградной менструации Сэмпсона. Менструальная жидкость покидает матку через маточные трубы и несёт мезенхимальные стволовые клетки эндометрия, эпителиальные клетки-предшественники и стромальные фибробласты, которые прикрепляются к брюшине [14].
Целомическая метаплазия: целомические мезотелиальные клетки брюшины претерпевают метаплазию и трансформируются в клетки эндометрия. Данная теория объясняет патогенез эндометриоза яичников [2].
Лимфатическое распространение: клетки эндометрия перемещаются по лимфатическим сосудам в отдалённые участки [2].
Гематологическое распространение: клетки эндометрия перемещаются по сосудистой системе в отдалённые участки [2].
Иммунологическая теория: ткань эндометрия способна пролиферировать из-за снижения клеточного иммунитета и/или у женщин с эндометриозом повышенный уровень цитокинов и факторов роста [2].
Неонатальное маточное кровотечение: согласно этой недавней гипотезе, неонатальное маточное кровотечение увеличивает риск раннего эндометриоза. В то время как фактическое кровотечение наблюдается у 5% новорождённых девочек, скрытое кровотечение может возникнуть у 25% [16]. Во время полового созревания эти скопления клеток эндометрия повторно активируются [2].

Лечение эндометриоза у девочек-подростков

Эндометриоз у подростков считается хроническим заболеванием с возможностью прогрессирования при отсутствии лечения. Цель терапии ― облегчение симптомов, подавление прогрессирования заболевания и сохранение фертильности. Как и при первичной дисменорее, лечение эндометриоза включает анальгезию и гормональную терапию [1].

НПВП должны быть основными болеутоляющими препаратами для подростков с эндометриозом [18, 19]. Опиоиды (включая трамадол) не следует использовать для лечения, поскольку может развиться зависимость [1].

Эндометриоз ― эстрогензависимое заболевание, поэтому большинство методов лечения направлено на подавление функции яичников:

1) комбинированные оральные контрацептивы (КОК) ― идеальный препарат первой линии благодаря документально подтверждённой безопасности, эффективности, низкому риску возникновения побочных эффектов и низкой стоимости [1, 20];

2) прогестины ― к ним относятся пероральные, внутримышечные и содержащие левоноргестрел (ЛНГ) внутриматочные системы (ВМС); прогестины демонстрируют улучшение симптомов на 80–100% за счёт антиангиогенного, иммуномодулирующего и противовоспалительного эффекта [1]; пациенткам рекомендуют попробовать несколько различных типов гормональной супрессии, пока не найдётся подходящий вариант. Поскольку эндометриоз ― хроническое заболевание, пациентки должны продолжать гормональную супрессию, если они не планируют беременность;

3) агонисты гонадолиберина ― их часто назначают пациенткам с эндометриозом, которые испытывают боль, невосприимчивую к консервативной терапии и супрессивной гормональной терапии, в течение по меньшей мере 6 месяцев, с дополнительным лечением [1]; пока недостаточно данных, касающихся долгосрочных эффектов терапии агонистами гонадолиберина на минерализацию костей у пациенток подросткового возраста, поэтому данным пациенткам назначают дополнительную гормональную терапию в начале лечения, чтобы предотвратить потерю костной массы и избежать появления симптомов менопаузы. Необходимо контролировать уровень кальция и витамина D, получаемого с пищей, во время терапии гонадолиберинами [20–22];

4) хирургические методы лечения эндометриоза ― к ним относится диагностическая лапароскопия, проводимая для подтверждение наличия/отсутствия эндометриоза или других причин хронической боли, таких как спаечная болезнь [23, 24]. Лапароскопия также предоставляет возможность лечения эндометриоза с помощью коагуляции, абляции или резекции видимых новообразований [25, 26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая распространённость дисменореи и эндометриоза у девочек-подростков, крайне важно просвещение пациентов. Просветительские мероприятия могут привести к расширению знаний о боли, связанной с дисменореей, а ранняя диагностика эндометриоза поможет сохранить фертильность у будущего поколения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, поиск данных, анализ литературы, написание и редактирование статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, search for data, analyze the literature, write and edit the article, read and approve the final version of the article before publication.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

About the authors