子宫肌瘤患者的妊娠及分娩过程

全文:

Обоснование

Миома матки — доброкачественная дисгормональная капсулированная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток, из которых совместно с фибробластами состоит миоматозный узел [1–4].

Известно, что беременности, протекающие на фоне миомы матки, встречаются в 0,5–6,0% случаев [5, 6]. Однако на сегодняшний день данные о частоте миомы матки у беременных несколько разноречивые. Во-первых, наметилась тенденция к повышению встречаемости миомы матки при беременности из-за того, что женщины всё чаще откладывают деторождение на более поздний возраст. Во-вторых, современная тенденция указывает на рост частоты встречаемости миомы матки у молодых женщин до 30 лет, которые ещё не реализовали детородную функцию [7, 8].

Этиология и патогенез развития миомы матки

Известно, что рост миомы матки зависит от гормональных изменений в женском организме, где эстрогены и прогестерон традиционно рассматриваются как стимуляторы роста миомы [8–11].

В процессе развития миомы матки одну из ведущих ролей играют и ростовые факторы: инсулиноподобные факторы роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF), фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, оксид азота, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы (MMPs). Существенный вклад в патогенез миомы матки вносят хромосомные перестройки, ассоциированные с увеличением экспрессии гена HMGA2, а также соматические мутации гена в экзоне 2 гена MED12, кодирующего РНК полимеразу 2. Все эти факторы образуют сложную систему взаимодействия, участвующую в молекулярном патогенезе миомы матки [8, 12–14].

Важную роль в развитии миомы матки играет процесс образования новых сосудов из уже существующих — неоангиогенез [8], также существует мнение, что в образовании миоматозного узла может играть роль окислительный стресс, который влияет на агрегацию тромбоцитов и активирует коагуляционный каскад, ведущий к нарушению эндотелий-зависимой вазодилатации и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток, что, в свою очередь, и приводит к образованию первичного миоматозного узла [15–17].

Несмотря на множество известных факторов, участвующих в развитии миомы матки, полного понимания точного патогенеза данного заболевания нет, что требует внимания, поскольку уточнение причинных факторов может помочь в разработке профилактических мер и эффективного лечения миомы матки.

Клинические проявления миомы матки

Известно, что почти у 77% женщин миома матки протекает бессимптомно и часто выявляется случайно при обследовании. У 15–30% пациенток могут быть жалобы (нарушения менструальной функции, болевой синдром, бесплодие, невынашивание беременности и др.) [8, 18–20], которые серьёзно влияют на качество жизни и приводят к ограничениям репродуктивного потенциала [6, 7, 11, 17, 18, 21].

Миома матки и репродуктивная функция женщины

До настоящего времени ведутся дискуссии по поводу того, может ли миома матки являться причиной бесплодия. Механизмы, с помощью которых данное заболевание может привести к нарушениям репродуктивной функции, остаются неясными [22].

Очевидно, что влияние миомы на наступление беременности определяется локализацией, размерами и количеством узлов [7, 23, 24].

По мнению некоторых авторов, частота выявления миомы матки при бесплодии составляет 25–27% [25, 26]. Существует мнение, что миома матки не столь часто является причиной бесплодия, а лишь в 2–3% наблюдений.

Конечно, субмукозное расположение миоматозного узла в большей степени оказывает влияние на возможность забеременеть, так как у данной категории пациенток снижена частота имплантации, увеличивается частота самопроизвольного выкидыша, чаще развивается плацентарная недостаточность и осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или её преждевременной отслойкой [7, 8, 27]. То есть миома матки с подслизистым расположением приводит к снижению частоты наступления беременности и имплантации по сравнению с бесплодными пациентами. Удаление подслизистых миом повышает фертильность.

В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако может повышать частоту осложнений беременности и родов [8, 26, 28].

Как было отмечено, встречаемость миомы матки при беременности в современном мире не так редка, частота осложнений высокая, поэтому данное сочетание относится к высокому риску развития возможных осложнений. Раннее их выявление и предотвращение позволит снизить заболеваемость матери и плода [8, 15, 29, 30].

Так, например, в ходе исследования было выявлено, что беременность у женщин с миомой матки протекает часто на фоне анемии I и II степеней — до 84,5% случаев. Такая тенденция наблюдается в основном у беременных с множественной миомой матки [30].

Одним из осложнений при наличии миомы матки является невынашивание беременности, которое может развиваться в результате нарушения кровоснабжения и рецептивности эндометрия, что препятствует нормальной имплантации эмбриона и нарушает формирование плаценты. Как было отмечено ранее, по мнению некоторых авторов, одной из причин развития миомы матки является гипергомоцистеинемия. У женщин с повышенным уровнем гомоцистеина в случае наступления беременности изменяется активация эндотелиальных клеток, что приводит к повышенному риску тромбозов. При формировании хориона изначальное повреждение сосудистого эндотелия может привести к развитию недостаточности плацентарного комплекса и, как следствие, к прерыванию беременности или плацентарной недостаточности [15, 16].

При сочетании беременности и миомы матки чаще встречается интрамуральное расположение узлов (68%). Возможным осложнением при таком расположении миомы может быть нарушение питания в миоматозном узле, также увеличивается риск преждевременных родов, дородовый разрыв плодных оболочек и предлежание плаценты в третьем триместре беременности. У данной категории пациенток нередко в послеродовом периоде наблюдается кровотечение. Прогноз для плода, по данным многочисленных исследований [7, 27, 30, 31], благоприятный.

Также оказалось, что процент родоразрешения женщин с доношенной беременностью путём операции кесарева сечения увеличивается прямо пропорционально возрасту беременной (с 16,7% в 20–24 года до 61,0% в возрасте 40–44 лет и 100,0% в возрасте 45–46 лет), что может быть связано не только с диагнозом миомы матки, но и с наличием других сопутствующих заболеваний [7].

Возможные варианты лечения миомы матки

Важно помнить о коррекции образа жизни, который тоже может вносить существенный вклад в развитие миомы матки (ожирение, отсутствие физических нагрузок, курение) [32].

Большинство фармакологических препаратов, зарегистрированных для терапии миомы матки, оказывает лечебный эффект только на фоне их применения, после отмены может отмечаться прогрессирование заболевания. Кроме того, побочные эффекты, возникающие на фоне использования данных средств, ограничивают их широкое применение [33].

Хирургическое лечение миомы матки включает гистерэктомию, миомэктомию, эмболизацию маточных артерий, фокусированную ультразвуковую хирургию под магнитно-резонансным контролем [8, 18, 28, 34, 35].

Поскольку в настоящее время возраст женщин, планирующих беременность, растёт, появляется необходимость в проведении органосохраняющих операций, направленных на устранение патологического процесса и сохранение детородного органа [19, 36–38].

При подслизистой локализации миоматозного узла показана гистероскопическая миомэктомия, что увеличивает вероятность наступления спонтанной беременности [8, 39, 40].

Для лечения симптомной и субсерозной миомы матки у пациенток репродуктивного возраста рекомендована абдоминальная миомэктомия, которая является золотым стандартом лечения [17, 25, 28].

В литературе представлены данные многочисленных исследований, направленных на выявление оптимального доступа для миомэктомии на основании сравнительного анализа между лапароскопической миомэктомией и миомэктомией, выполненной лапаротомическим доступом.

Лапароскопическая миомэктомия совершенствуется, поэтому можно говорить о том, что данный вид операции безопасно проводить женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность. Разрыв матки происходит в редких случаях, независимо от особенностей миомы, но данное направление требует дальнейшего изучения с целью определения группы риска по данному осложнению [25–28, 41]. Именно поэтому можно встретить рекомендации по проведению лапаротомической миомэктомии в качестве предпочтительного доступа, но надо учитывать, что лапароскопическая миомэктомия сама по себе может увеличить риск разрыва матки по сравнению с другим доступом [41].

Таким образом, современные технологии делают миомэктомию достаточно безопасной операцией, она может рассматриваться как один из механизмов улучшения репродуктивного потенциала [8, 25].

Влияние миомэктомии на течение беременности и родов

С учётом частоты развития осложнений во время беременности и родов у пациенток с миомой матки в последние годы расширили показания к лапароскопической миомэктомии перед планированием беременности с целью профилактики осложнений [23, 42–44].

Миомэктомия у пациенток репродуктивного возраста проводится с целью сохранения репродуктивного потенциала. Процедура сопряжена со значительными рисками, но в целом некоторые исследования показали, что этот хирургический вариант значительно увеличивает частоту наступления беременности у женщин с бесплодием, связанным с миомой [22, 45]. В ходе исследований были сделаны выводы, что использование лапароскопического и гистерорезектоскопического доступов при миомэктомии снижает травматичность вмешательства и тем самым способствует увеличению частоты беременностей после операции [46].

Считается, что самым частым осложнением после миомэктомии является угроза прерывания беременности (23,8%), у 9,5% беременных выявляется преэклампсия, у 2,4% — предлежание плаценты, у 1,2% — плацентарная недостаточность [22, 46].

Также имеется мнение, что частота прерываний беременности снижается после миомэктомии, хотя общее количество потери беременности остаётся выше, чем в общей популяции [47, 48].

Беременных с миомэктомией в анамнезе следует относить к группе риска по невынашиванию беременности, развитию плацентарной недостаточности, преэклампсии. Авторы обращают внимание на то, что повышенное внимание необходимо уделить пациенткам после миомэктомии с бесплодием в анамнезе в связи с тем, что у них статистически выше риск развития вторичной слабости родовой деятельности в сочетании с ограниченным использованием методов родостимуляции [30].

Роды через естественные родовые пути у пациенток после миомэктомии также могут сопровождаться определёнными осложнениями, такими как несостоятельность рубца, угроза разрыва матки по рубцу (6,7%), спаечный процесс в малом тазу (16,7%) [49].

Тем не менее считается, что оперативное родоразрешение должно выполняться по акушерским показаниям, что составляет 72,6% случаев после миомэктомий, выполненных разными доступами. У 60% женщин после миомэктомии, выполненной гистерорезектоскопическим доступом, возможно родоразрешение через естественные родовые пути при отсутствии акушерских противопоказаний [46].

Имеются указания на возможный разрыв матки в конце беременности или в родах по рубцу после миомэктомии. По данным зарубежных авторов, риск разрыва матки после миомэктомии равен 0,5–1,5% [50, 51]. На сегодняшний день принято считать, что рубец на матке после миомэктомии занимает среди рубцовых изменений, служащих причиной разрыва матки, второе место после кесарева сечения в анамнезе [43, 52].

Такое же мнение высказывают и другие исследователи. По их данным, риск разрыва матки при последующей беременности после миомэктомии составляет 0,7–1,0% [53]. Был проведён систематический обзор литературы, включающий все когортные исследования, в которых по крайней мере в пяти случаях сообщалось об исходах беременности после предшествующей миомэктомии. Оказалось, что общая частота разрыва матки после миомэктомии во включённых исследованиях составила 0,93% (0,45–1,92%; 7 случаев из 756), из них в родах через естественные родовые пути — 0,47% (0,13–1,70%; 2 из 426), до начала родовой деятельности — 1,52% (0,65–3,51%; 5 из 330) [51]. Настоящий систематический обзор литературы показал, что разрыв матки после предшествующей миомэктомии происходил в основном в срок до 36 недель и до родов [51].

Имеются данные, которые указывают на успешные вагинальные роды у 90,4% женщин, перенёсших миомэктомию, без угрозы разрыва матки по рубцу и без тяжёлых материнских и перинатальных осложнений. Однако авторы обращают внимание на то, что определяющим в отношении решения вопроса о способе родоразрешения является, было ли вскрытие полости матки при миомэктомии [51–53].

В литературе приводятся результаты ретроспективного когортного исследования, в котором сравнивали результаты кесарева сечения у женщин, перенёсших миомэктомию, с женщинами, перенёсшими кесарево сечение без предшествующей миомэктомии в анамнезе. Оказалось, что предшествующая миомэктомия у женщин с доношенной одноплодной беременностью, перенёсших плановое кесарево сечение, была связана с повышением риска интраоперационного переливания крови по сравнению с контрольной группой. Однако, по данным других авторов, повышенная кровопотеря может наблюдаться у пациенток с миомой матки большого размера (≥5 см) и, возможно, проведение миомэктомии до беременности привело бы к уменьшению риска развития кровотечения [53, 54].

Учитывая всё вышеизложенное, многие специалисты указывают на то, что у пациенток с миомэктомией в анамнезе предпочтительно оперативное родоразрешение. То есть хирургическое родоразрешение может стать методом выбора, на сегодняшний день оно проводится в 85% случаев при наличии данного заболевания. Кесарево сечение у таких пациенток может сопровождаться увеличением объёма хирургического вмешательства в виде миомэктомии по показаниям (58,8%), что может привести к патологической кровопотере (2,5%) [49, 55].

По мнению других авторов, предпочтительным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. При родоразрешении путём кесарева сечения выполнять миомэктомию целесообразно в случае наличия миоматозного узла, препятствующего извлечению плода [8, 56].

Таким образом, при планировании родоразрешения путём операции кесарева сечения у беременных с миомой матки или миомэктомией в анамнезе необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку и интраоперационную профилактику возникновения массивных акушерских кровотечений [57].

Заключение

Миомэктомия как этап прегравидарной подготовки должна выполняться в соответствии с определёнными принципами и обеспечивать не только наступление, но и благополучное завершение беременности [43, 58]. Беременность у пациенток с миомой или предыдущей миомэктомией следует рассматривать как высокий риск, требующий повышенного внимания. На сегодняшний день рекомендации, представленные в литературе, результаты различных исследований противоречивы в отношении ведения планирующих беременность пациенток с миомой матки и/или с миомэктомией в анамнезе. Для получения окончательных рекомендаций и более чётких указаний по ведению пациенток в каждом конкретном случае необходимы дальнейшие исследования [48, 59, 60].

В связи с тем что наблюдаемая в последние годы тенденция к отсроченному материнству на более поздний возраст приводит к увеличению числа беременных с миомой матки, а также с учётом высокого риска материнских и перинатальных потерь необходимо разработать алгоритм обследования и ведения данной категории женщин с целью успешного пролонгирования беременности и профилактики развития осложнений при беременности, в родах и в послеродовом периоде [61, 62].

Дополнительная информация

Вклад авторов. Ю.Э. Доброхотова — разработка концепции статьи, проверка и утверждение текста статьи; А.С. Хачатрян — сбор и анализ данных; И.Ю. Ильина — разработка концепции статьи, написание, проверка и утверждение текста статьи; Д.М. Ибрагимова — сбор и анализ данных; М.Р. Нариманова — получение и анализ фактических данных, редактирование текста статьи; Е.С. Платова — сбор и анализ данных; О.И. Каусева — сбор и анализ данных. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Additional information

Authors’ contribution. Y.E. Dobrokhotova: study conception, manuscript review, and final approval; A.S. Khachatryan: data collection and analysis; I.Yu. Ilyina: study conception, manuscript drafting, review, and final approval; D.M. Ibragimova: data collection and analysis; M.R. Narimanova: data acquisition, analysis, and manuscript editing; E.S. Platova: data collection and analysis; O.I. Kauseva: data collection and analysis. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure of interest. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

作者简介

Yulia E. Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290
SPIN 代码: 2925-9948

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, 1/6 Ostrovityanova st, Moscow, 117513

Aznar S. Khachatryan

Yerevan State Medical University

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0009-0000-2767-8995
SPIN 代码: 7707-5981

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

亚美尼亚, Yerevan

Irina Yu. Yu.

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: iliyina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8155-8775
SPIN 代码: 5753-4380

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor of the Department

俄罗斯联邦, 1/6 Ostrovityanova st, Moscow, 117513

Djamilia M. Ibragimova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: dgam81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8738-868X
SPIN 代码: 7962-4941

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, 1/6 Ostrovityanova st, Moscow, 117513

Metanat R. Narimanova

Pirogov Russian National Research Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: safarovametanat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0677-2952
SPIN 代码: 2723-5711

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, 1/6 Ostrovityanova st, Moscow, 117513

Elena S. Platova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: lena.platova2015@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-6999-4553

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, 1/6 Ostrovityanova st, Moscow, 117513

Olga I. Kauseva

City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogov

Email: olga.kauseva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7117-7642
SPIN 代码: 5387-8115

Ultrasound Diagnostics Doctor

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件