MODERN ASPECTS OF CERVICAL CANCER TREATMENT IN PREGNANCY

Full Text

Введение Рак шейки матки занимает 1-е место по частоте среди опухолей женских половых органов, ассоциированных с беременностью. Эта опухоль выявляется в 0,02-0,9% случаев во время беременности, то есть у одной из тысячи беременных женщин. Было замечено, что средний возраст беременных, больных раком шейки матки, составляет 30 лет [1]. В связи с корреляцией возраста пациенток и частотой возникновения рака у них учёные установили, что поздняя первая беременность и поздние первые роды являются факторами риска возникновения рака шейки матки. Рак шейки матки, обнаруженный в течение 6 мес после прерывания беременности и 12-18 мес после родов, также может быть отнесён к опухолям, ассоциированным с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухолевого процесса присутствуют уже во время беременности [1, 2]. За последнее десятилетие существенно изменилась тактика ведения пациенток со злокачественными новообразованиями шейки матки во время беременности. Раньше единственно правильным методом лечения считалось прерывание беременности, затем расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) на любой стадии развития опухоли, а в послеоперационном периоде - радиохимиотерапия. В итоге этот подход лишал женщину возможности материнства не только в конкретный момент, но и в дальнейшем. Однако активно развивающаяся персонализированная инновационная медицина позволяет врачам разрабатывать индивидуальный план ведения пациентки, проводить органосохраняющие операции во время беременности без ущерба здоровью плода и матери, а также назначать неоадъювантную химиотерапию препаратами платины во II и III триместрах беременности [3]. Эти методики направлены на сохранение жизни плода и фертильной функции женщины. В данном обзоре отражены основные современные методы лечения рака шейки матки у беременных женщин. Основная часть В ходе длительных клинических наблюдений доказано, что рак шейки матки, выявленный во время беременности, не оказывает отрицательного влияния на протекающую беременность и на здоровье плода [1]. Однако эта опухоль создаёт серьёзную клиническую ситуацию, которая требует мультидисциплинарного обсуждения на консилиуме и выбора индивидуальной и эффективной тактики лечения [4]. Факторы риска развития рака шейки матки во время беременности Предрасполагающими факторами развития рака шейки матки может быть носительство высокоонкогенных штаммов вируса папилломы человека - ВПЧ (чаще 16 и 18 типы), наличие остроконечных кондилом на наружных и внутренних половых органах, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) шейки матки ещё до беременности. Доказано, что табакокурение, а также нереализованная репродуктивная функция до 30 лет провоцируют развитие онкогенных заболеваний шейки матки [5]. Во время беременности женщина обязательно должна посещать гинеколога. Первый осмотр на сроке 6-8 нед предполагает рутинное гинекологическое обследование, а также обязательно выполнение РАР-теста. При необходимости можно провести кольпоскопию, пробу Шиллера, тест с уксусной кислотой для определения патологии шейки матки, а при наличии подозрительного образования на шейке матки гинеколог может выполнить биопсию шейки матки и отправить материал на гистологию [6]. Замечено, что беременность помогает диагностировать инвазивный рак шейки матки на ранней стадии, поскольку визуальный осмотр, цитологическое исследование и бимануальное исследование - часть стандарта антенатальной диагностики [3]. Критерии, влияющие на лечение рака шейки матки во время беременности Если по результатам гистологии взятого образца шейки матки выявлен развивающийся рак, врачи должны определить тактику ведения пациентки и направить её в специализированный высокотехнологичный онкологический центр. Для разработки плана лечения пациентки необходимо учитывать срок беременности, на котором была диагностирована опухоль, стадию развития опухоли, её гистологический подтип, размер и желание пациентки сохранить беременность [7]. Современные методы лечения начальных стадий рака шейки матки во время беременности К начальным стадиям рака шейки матки относятся стадии IA1, IA2, IB1. Размер опухоли на этих стадиях должен быть менее 2 см. Важно отсутствие метастазов в тазовые лимфоузлы и отсутствие инвазии в лимфоваскулярное пространство [8]. Если опухоль отвечает этим характеристикам, то проводят конизацию шейки матки или радикальную трахелэктомию на 15-18-й неделях беременности - оптимальное время, когда полностью сформирована фетоплацентарная система [7]. До операции необходимо назначать 17-ОН-прогестерон внутримышечно, а после операции следует вводить препарат 1 раз в неделю [9]. Кесарево сечение - наиболее предпочтительный вариант родоразрешения пациентки на 34-38-й неделе беременности, однако абсолютных противопоказаний для естественных родов нет [10]. Для снижения риска рецидива опухоли показана адъювантная химиотерапия комбинацией препаратов цисплатина и паклитаксела или цисплатином в качестве монотерапии [3, 9, 10]. Радикальная трахелэктомия - современная органосохраняющая операция во время беременности Радикальная трахелэктомия - длительная операция, которая предполагает удаление части шейки матки, параметральной клетчатки и верхней трети влагалища, выполнение тазовой лимфаденэктомии и формирование анастомоза между оставшейся частью влагалища и шейки матки. Эта операция проводится с помощью абдоминального или лапароскопического доступа. Вначале хирург выполняет тазовую лимфодиссекцию, после чего крестцовые, запирательные и общие подвздошные лимфоузлы отправляют на срочное гистологическое исследование. При отсутствии признаков распространения опухоли в лимфоузлы операция продолжается. Следующий этап заключается в пересечении кардинальных, крестцово-маточных связок. Затем хирург проводит отделение пузырно-маточной складки, выполняет циркулярный разрез влагалища и удаляет 1 см верхней его части. После этого он пересекает шейку матки на 2-3 см ниже перешейка и производит удаление 3 см шейки и 1 см параметрия с обеих сторон. Для предотвращения выкидыша, преждевременных родов, инфицирования плодных оболочек плода выполняется циркляж нижнего маточного сегмента. Операция заканчивается анастомозом оставшейся части шейки и влагалища [7, 11-14]. Современные методы лечения поздних стадий рака шейки матки во время беременности Совершенно другая тактика требуется для лечения поздних стадий рака шейки матки - выше IB1-стадии. При желании женщины пролонгировать беременность врачи назначают неоадъювантную химиотерапию со II триместра и заканчивают курс за 3 недели до предполагаемой даты родов; I триместр - абсолютное противопоказание для назначения неоадъювантной химиотерапии, так как у плода происходит закладка всех жизненно важных систем органов. С вероятностью 98% у плода могут развиться дефекты нервной трубки, нарушения кроветворения (анемия, лейкозы, лейкопении, тромбоцитопении), билатеральная глухота и т. д. Исследования показали безопасность применения химиотерапии во время II и III триместров беременности, риск осложнений у плода при этом составляет только 1% [3]. Также во время беременности показано хирургическое вмешательство - лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия. Методом родоразрешения пациентки является кесарево сечение, после которого сразу выполняют радикальную гистерэктомию. В послеоперационном периоде пациентке показана радиохимиотерапия [4, 9]. Заключение По результатам нашей научной работы можно сделать вывод, что применение хирургических методик во время беременности вполне оправданно и может успешно проводиться в течение II триместра. Лечение таких пациенток обязательно должно выполняться в высокоспециализированных центрах, располагающих необходимым оборудованием и большим опытом в лечении рака. Для выбора адекватной тактики терапии на консилиуме важно учитывать желание пациентки сохранить беременность и родить здорового ребёнка.

About the authors

M. O Silkina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

Elena A. Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: sosnova-elena@inbox.ru
MD, Ph.D., DSci., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty No 1 of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation 119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files