COMPARISON OF DIAGNOSTIC METHODS AND TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS OF ATYPICAL LOCATION

Full Text

Эндометриоз - это процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Частота встречаемости эндометриоза у женщин репродуктивного возраста составляет 10-15% [1], при этом экстрагенитальный эндометриоз, наиболее часто вовлекающий кишечник и мочевой тракт, встречается в 3-37% от общего числа наблюдений [2]. В структуре экстрагенитального эндометриоза кишечник поражается в 12-15% наблюдений, преимущественно ректосигмоидное соединение (50-90%), остальные отделы вовлекаются намного реже: аппендикс - 3-18%, тонкая кишка - 2-16%, слепая кишка - 2-5% [3], илеоцекальный угол - 4,1% наблюдений [4]. Цель статьи - оценить сложность диагностики атипичного расположения экстрагенитального эндометриоза и систематизировать диагностический протокол. Материал и методы Пациентка А., 38 лет, в августе 2017 г. отметила появление тянущих и схваткообразных болей в правой подвздошной области, усиливающихся за 7-8 дней до менструации. Менструации с 11 лет, необильные, продолжительностью 3-5 дней, цикл 28 дней. Начало половой жизни в 18 лет. Родов, беременностей не было. В связи с постепенным усилением интенсивности болей 18 августа 2017 г. самостоятельно обратилась в лечебное учреждение г. Москвы. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости отмечено наличие нескольких тонкокишечных уровней жидкости размерами до 27 мм, однако данных о наличии кишечной непроходимости по данным рентгенографии получено не было. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости в правой подвздошной области визуализирован межпетельный выпот объёмом до 50 см3. Предварительный диагноз: острая кишечная непроходимость. С целью дифференциальной диагностики выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, по данным которой выявлено утолщение стенки купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, аппендикс не дифференцируется, отмечена регионарная лимфаденопатия. Данные изменения были расценены как хроническое воспаление со спаечным процессом, менее вероятно новообразование. Проведена антибактериальная (цефтриаксон, метронидазол), инфузионная и спазмолитическая (платифиллин, папаверин) терапия, направленная на разрешение аппендикулярного инфильтрата. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось. При последующем обследовании по данным колоноскопии через 5 дней выявлена деформация купола слепой кишки за счёт воспалительной инфильтрации половины окружности кишки, включая илеоцекальный клапан, размером около 5,0 × 2,5 см. Слизистая оболочка отёчная, багрового цвета, с пузырьковыми включениями с тёмным «глазком» в центре. Пузырьковые включения с тёмным «глазком» в центре наблюдаются также проксимальнее инфильтрата в слепой и дистальной части восходящего отдела ободочной кишки. Данные эндоскопического исследования расценены как возможное эндометриоидное поражение слепой кишки, однако при гистологическом исследовании биоптата подтверждения не получено, выявлена очаговая лимфоидная инфильтрация в виде фолликулов. В связи с подозрением на эндометриоз гинекологом назначена консервативная терапия: диеногест 2 мг 1 раз в сутки. На фоне проводимого лечения значимого положительного эффекта не отмечено, при этом боли незначительно уменьшились. Пациентка обратилась в Клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии УКБ № 2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» для дополнительного обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Семейный анамнез пациентки не отягощён. Курение, употребление алкоголя, наркотических веществ, лекарственных препаратов, биологических добавок пациентка отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. В анамнезе следующие хирургические вмешательства: лапаротомия по поводу апоплексии левого яичника от 2003 г., лапароскопия по поводу апоплексии правого яичника от 2014 г. Из сопутствующих заболеваний следует отметить хронический вирусный гепатит С, состояние после медикаментозного лечения, ремиссия в настоящее время. При обследовании в амбулаторных условиях через 2 мес по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и малого таза в куполе слепой кишки и в терминальном отделе подвздошной кишки сохранялось образование общими размерами 48 × 40 × 21 мм, с неоднородной структурой, расположенное по медиакаудальной полуокружности стенки купола, с неоднородной складчатостью, конвергенцией по направлению к области илеоцекального угла. В структуре определялись линейные участки, гиперинтенсивные в режиме T1 и округлые, гиперинтенсивные в режиме T2. Окружающая клетчатка тяжистая, определяются единичные лимфатические узлы размерами до 4 мм. Из особенностей следует отметить наличие в матке неоднородной структуры миометрия. Правый яичник размером 30 × 25 × 20 мм без структурных изменений, левый размером 39 × 25 × 25 мм с кистой размером 22 × 25 × 28 мм. При КТ органов грудной клетки и брюшной полости подтверждено наличие образования в куполе слепой кишки и в терминальном отделе подвздошной кишки общими размерами 50 × 45 × 60 мм, накапливающее контрастный препарат в отсроченную фазу. Окружающая клетчатка тяжистая, в ней определяются единичные лимфатические узлы размерами до 4 мм. В печени и лёгких очаговых изменений не выявлено. На основании данных обследований сформулирован предварительный перечень нозологий дифференциального диагноза: аппендикулярный инфильтрат, болезнь Крона с поражением илеоцекального угла, осложнённый дивертикулит, новообразование слепой кишки и эндометриоз. На возможный аппендикулярный инфильтрат указывали воспалительные изменения, выявленные по данным КТ и МРТ в виде утолщения стенок илеоцекального угла, отсутствие дифференциации аппендикса, регионарная лимфаденопатия, а также положительный эффект в виде купирования болевого синдрома в ответ на антибактериальную терапию. С учётом молодого возраста пациентки нельзя исключить дебют болезни Крона, о чём косвенно свидетельствуют изменения по данным КТ и МРТ, а также клиническая картина заболевания. Колоноскопия с биопсией не подтвердили наличие аденогенной опухоли слепой кишки, однако нельзя не учитывать возможные дефекты при выполнении биопсии. Изменения по данным КТ и МРТ, положительный эффект антибактериальной терапии также могут свидетельствовать о первой атаке дивертикулита (классификация Hinchey Ia). Однако, как правило, дивертикулы располагаются в левых отделах, а правосторонняя форма с преимущественным поражением слепой и восходящей ободочной кишки у европеоидов встречается в 1-2% случаев, а у азиатов до 43-50% [5]. Изменения по типу «эндометриоидных глазков» на конгломерате, состоящем из слепой и подвздошной кишки, обнаруженные по данным интраоперационной ревизии, а также усиление клинических симптомов за 7-8 дней до менструации позволили предположить эндометриоидное поражение толстой кишки. Хирургическое лечение В связи с исчерпанием современных диагностических возможностей, кроме диагностической лапароскопии, было принято решение о её проведении с возможным расширением до оперативного вмешательства. На 10-й день менструального цикла в ноябре 2017 г. выполнена лапароскопически-ассистированная резекция илеоцекального угла с формированием илеоасцендоанастомоза. При ревизии в области илеоцекального угла определялся инфильтрат, распространяющийся на слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Также на тазовой брюшине и матке определялись множественные характерные «эндометриоидные глазки», которые были разрушены с помощью электрокоагуляции. Мобилизация илеоцекального угла выполнена с сохранением мезоколической фасции и с перевязкой ствола a. ileocolica в 5 см от конгломерата. Дистальная и проксимальная границы резекции выбраны с учётом принципов онкологического радикализма на 10 см проксимальнее и дистальнее соответственно. Сформирован аппаратный илеоасцендоанастомоз бок в бок. По тем же принципам выполнена лимфодиссекция в объёме D2, учитывая отсутствие точной верификации опухолевого образования, в том числе и эндометриоидной аденокарциномы. Послеоперационный период Послеоперационный период протекал на фоне умеренно выраженного болевого синдрома и субфебрильной лихорадки. Пациентке проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия. На фоне проводимой консервативной терапии достигнут положительный эффект. Первый стул на 3-и сутки после операции, оформленный, без патологических примесей. Сравнение методов диагностики и лечения экстрагенитального эндометриоза с поражением толстой кишки В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии отмечено 4 наблюдения пациенток с экстрагенитальным эндометриозом с поражением кишечника (см. табл.). Для всех случаев проявления экстрагенитального эндометриоза общим признаком была локализация в ободочной или прямой кишке. Все пациентки отмечали наличие жалоб на боли в животе, усиливающиеся за 5-10 дней до начала менструации и в течение 3-х суток после менструации, которые затем регрессировали, при этом в случае локализации в прямой кишке, ректосигмоидном переходе к вышеперечисленным жалобам добавлялась примесь крови к калу. Консервативная терапия на дооперационном этапе у пациенток с локализацией поражения в прямой и сигмовидной кишке не проводилась. Всем пациенткам для проведения дифференциальной диагностики выполнены следующие исследования: МРТ органов малого таза с динамическим контрастным усилением с помощью 20 мл препарата гадодиамид 0,5 ммоль/мл в режиме Т1-ВИ и Т2-ВИ (взвешенные изображения), колоноскопия с биопсией. КТ выполнено пациенткам, у которых очаг поражения локализовался в ободочной кишке. Следует отметить, что только у одной пациентки эндометриоз был подтверждён до операции по результатам эндоскопического исследования эндобиоптатов. В связи с этим список диагностических процедур составляли с охватом всех возможных нозологий, требующих дифференциальной диагностики. Всем пациенткам выполнили хирургические вмешательства в объёме резекции поражённого сегмента кишки в пределах неизменённых тканей. По данным интраоперационной ревизии у всех пациенток отмечено наличие дополнительных экстрагенитальных очагов по типу «эндометриоидных глазков» различной локализации (матка, яичники, тазовая брюшина), которые были разрушены при помощи монополярной диатермии. В послеоперационном периоде всем пациенткам проводилась профилактическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра, инфузионная и симптоматическая терапия. Гормональную терапию в раннем послеоперационном периоде пациенткам не проводили ни в одном наблюдении. Отдалённые результаты В настоящее время ни в одном наблюдении рецидивов не отмечено. Среднее время наблюдения составляет 17,3 ± 13,6 мес (4-33 мес). У всех пациенток менструальный цикл регулярный, менструации умеренно болезненные, имевшиеся ранее боли в животе перед менструацией и мажущие выделения из прямой кишки прекратились. У пациентки, перенёсшей экстирпацию матки, аднексэктомию слева и резекцию правого яичника, также не отмечено рецидива заболевания. У пациентки, которой выполнили низкую резекцию прямой кишки, сформирована превентивная трансверзостома. Через 1 мес после контрольной проктографии в плановом порядке выполнена реконструктивно-восстановительная операция с ликвидацией двуствольной трансверзостомы. Стул отмечен на 5-е сутки после операции. В настоящее время функциональных расстройств не отмечает. План дальнейшего лечения В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению и диагностике эндометриоза Российского общества акушеров-гинекологов 2013 г., при возможности полного удаления гистологически верифицированных очагов эндометриоза можно ограничиться хирургическим лечением, однако следует помнить о высокой частоте рецидива после выполненного хирургического вмешательства: 15-21% в течение 1-2 лет, 36-47% спустя 5 лет, 50-55% через 5-7 лет [6]. По данным других авторов, частота рецидива колеблется в пределах 4,7-25% через 2 года после операции [7] и 20-40% в течение 5 лет [8]. В связи с этим хирургическое лечение эндометриоза должно сочетаться c дополнительным медикаментозным лечением (гормональная терапия), которая может применяться в качестве адъювантной терапии для профилактики рецидивов после удаления инфильтративных форм заболевания с вовлечением кишечника. Препаратами первой линии можно считать прогестагены и комбинированные оральные контрацептивы. Перед назначением гормональных препаратов необходимо провести общепринятое обследование, включающее сбор семейного и личного анамнеза с акцентом на выявление наследственных форм тромбофилии, гинекологический осмотр, лабораторные исследования для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, биохимических параметров печени и почек для исключения противопоказаний, трансвагинальное УЗИ, УЗИ молочных желёз или маммографию в зависимости от возраста и семейного риска, мазок на онкоцитологию по Папаниколау. Данные обследования необходимо повторять каждые 12 мес в течение курса гормональной терапии. Выбор препарата определяется индивидуально для каждой пациентки врачом-специалистом (гинекологом, гинекологом-эндокринологом), учитывая экономическую рентабельность лечения и репродуктивные планы пациентки [6]. Лишь 1 пациентка из 4 приняла решение о приёме гормональной терапии (диеногест) в течение 6 мес после операции. Обсуждение Частота поражения кишечника при экстрагенитальном эндометриозе составляет 3-37%. Различная частота встречаемости эндометриоза кишечника при различной локализации эндометриоидных очагов может быть обусловлена тем, что эндометриоз данной локализации зачастую оказывается «интраоперационной находкой» [9]. Частота резекции толстой кишки среди пациенток, перенёсших хирургическое лечение по поводу экстрагенитального эндометриоза, составляет только 0,7% [10]. В диагностике эндометриоза любой локализации диагностическая лапароскопия с визуальным осмотром малого таза и брюшной полости и биопсией является «золотым стандартом» [11, 12]. Для предоперационной диагностики при локализации эндометриоидных очагов в ободочной и прямой кишке необходимо выполнить колоноскопию с биопсией очагов, а также КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием в случае локализации очагов в ободочной кишке. В случае вовлечения прямой кишки необходимо выполнить МРТ органов малого таза. Чувствительность МРТ-исследования в случае диагностики эндометриоза кишечника составляет 77-93% [13-15]. Следует отметить, что дифференциальная диагностика экстрагенитального эндометриоза при вовлечении в процесс толстой и прямой кишки с их злокачественным поражением даже при выполнении эндоскопического исследования с биопсией подозрительных очагов весьма затруднительна, так как эндометриоз может индуцировать изменения слизистой оболочки, которые имитируют результаты таких заболеваний, как воспалительные заболевания кишечника, новообразования и ишемический колит [16]. Обычно при эндометриозе поражаются серозная и мышечная оболочки кишечной стенки, в то время как слизистая оболочка остается интактна, что может обусловливать дефекты при выполнении биопсии и, следовательно, неверную гистологическую верификацию на дооперационном этапе [17]. Проведение предоперационной медикаментозной терапии, которая может включать использование анальгетиков и гормональных препаратов, показано при наличии болевого синдрома и инфильтративных форм экстрагенитального эндометриоза с вовлечением кишечника, при этом проводимая консервативная терапия не влияет на исход оперативного вмешательства [18]. Показаниями к выполнению хирургического вмешательства при эндометриозе экстрагенитальной локализации с вовлечением кишечника являются кишечное кровотечение, развитие кишечной непроходимости и выраженный болевой синдром. С целью снижения частоты рецидива выполнять оперативное вмешательство рекомендуется на 5-12-е сутки после начала менструации [6, 19, 20]. Для сохранения репродуктивной функции оптимальным является лапароскопический доступ [6], однако при инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов более безопасным следует признать открытый доступ. Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2-3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата c использованием органосберегающей методики «shaving» или передней дискоидной (сегментарной) резекции [6, 21, 22]. Выполнение дискоидной резекции сопровождается меньшей кровопотерей, сокращением длительности операции, меньшим временем нахождения пациентки в стационаре после операции и более низкой частотой стриктур анастомоза, однако в случае рецидива заболевания, мультифокального вовлечения кишечной стенки либо при наличии массивных фиброзных изменений необходимо выполнение полностенной резекции кишки с формированием анастомоза конец в конец [23, 24]. При этом объём хирургического вмешательства и доступ в случае эндометриоза экстрагенитальной локализации с вовлечением кишечника должны определяться индивидуально для каждой пациентки и обсуждаться на мультидисциплинарном консилиуме при участии врача-колопроктолога и гинеколога с обязательным учётом мнения пациентки. Заключение Хирургическое лечение экстрагенитального эндометриоза кишечной локализации в объёме резекции участка поражённой кишки в пределах неизменённых тканей является оптимальной методикой лечения и не сопровождается значимыми осложнениями. Однако при неверифицированном диагнозе (отсутствии точной уверенности в диагнозе, несмотря на все диагностические возможности) необходимо соблюдать принципы онкологического радикализма. Для выбора оптимального объёма оперативного вмешательства и доступа требуется проведение мультидисциплинарного консилиума с участием колопроктолога, гинеколога и с обязательным учётом мнения пациентки.

About the authors

D. D Shlyk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

Yury E. Kitsenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yury@kitsenko.ru
M.D., assistant of Department of Surgery, Faculty of Preventive Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

D. R Markaryan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

V. I Lanchinskiy

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

I. A Tulina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

P. V Tsarkov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files