LAPAROSCOPIC DRILLING OF OVARIES: PRO AND CONTRA

Full Text

Введение Лидирующее место в структуре причин нарушения фертильности занимает эндокринное бесплодие, сопровождающееся нарушением процесса овуляции. Наиболее частой причиной ановуляторного бесплодия является синдром поликистозных яичников (СПКЯ) вследствие метаболических, гормональных расстройств и дисфункции яичников. В настоящее время частота встречаемости СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет около 5-10% и в 94% случаев приводит к бесплодию. При этом частота СПКЯ в структуре бесплодия 8,5-12%, а среди женщин с эндокринным бесплодием достигает 30-40%, а по некоторым данным - 50-60% [1, 2]. Синдром поликистозных яичников - гетерогенное заболевание из категории эндокринно-метаболических расстройств, сопровождающееся олиго- и аменореей, ановуляцией, гиперандрогенией и поликистозными изменениями яичников. При СПКЯ нарушено развитие фолликулов, что обусловливает ановуляцию и низкое качество ооцитов. При этом вызванное им бесплодие потенциально излечимо. В 2003 г. в Роттердаме Европейским обществом по вопросам репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) приняты следующие критерии для постановки диагноза СПКЯ: 1) менструальная дисфункция с ановуляцией; 2) клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенемии; 3) наличие поликистозных яичников по данным ультразвукового исследования: наличие в яичнике 12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм и/или увеличение овариального объема более 10 мл. Диагноз СПКЯ правомочен после исключения иных сходных заболеваний при наличии любых двух критериев из трёх представленных выше [3, 4]. Несмотря на высокую частоту данного заболевания и многолетнюю историю его изучения, этиология и патогенез СПКЯ до сих пор остаются причинами множества дискуссий. На сегодняшний день существует несколько теорий развития СПКЯ. Согласно яичниковой теории, первичная недостаточность ароматазной активности в клетках гранулёзы приводит к гиперандрогении и бесплодию. Однако у этой гипотезы есть недостаток: экспериментально было доказано наличие у пациенток с СПКЯ и у здоровых женщин адекватной ароматазной активности фолликулов диаметром более 8 мм [5]. В 1980 г. S.C. Yen предложил центральную теорию патогенеза СПКЯ, согласно которой в период адренархе под влиянием неизвестного субстрата чрезмерно повышается синтез андрогенов в сетчатой зоне надпочечников. При достижении критической массы тела увеличивается конверсия андрогенов в эстрогены, которые в свою очередь приводят к увеличению продукции гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона и чрезмерной сенсибилизации гипофиза к нему. Это влечет за собой повышение синтеза лютеинизирующего гормона (ЛГ) и относительную недостаточность фолликулостмулирующего гормона (ФСГ) [5]. В последнее десятилетие обсуждается роль инсулинорезистентности в формировании СПКЯ. При наличии у пациентки инсулинорезистентности возникает компенсаторная гиперинсулинемия, инсулин в свою очередь стимулирует тека-клетки через рецепторы к инсулиноподобному фактору роста - I (ИФР-I) наподобие ЛГ, вызывая повышение синтеза андрогенов. По данным экспериментальных исследований, инсулин способствует также активации зависимого от адренокортикотропного гормона (АКТГ-зависимого) цитохрома P450α в надпочечниках и повышению синтеза андрогенов в сетчатой зоне. Помимо прочего, гиперинсулинемия способствует снижению уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что является причиной повышения свободного тестостерона в крови [5]. Основной целью лечения СПКЯ и связанного с ним бесплодия является восстановление овуляторных циклов [4-6]. Алгоритм восстановления фертильности заключается в последовательном выполнении следующих действий: диагностика формы бесплодия, коррекция массы тела и подготовка к беременности, индукция овуляции с постоянным мониторингом и введением триггеров овуляции [5]. В настоящее время препаратом первой линии для индукции овуляции у женщин с СПКЯ все еще остается селективный модулятор эстрогеновых рецепторов кломифена цитрат [4-6]. Однако у некоторых пациенток отмечается резистентность к кломифена цитрату: отсутствие овуляции в течение 3 циклов при приеме 150 мг кломифена цитрата или отсутствие зачатия в течение 6 циклов, несмотря на достижение овуляторных циклов [7, 8]. Для женщин, резистентных к данной терапии, возможно альтернативное лечение. Методами второй линии в зависимости от клинической картины и предпочтений женщины могут быть индукция овуляции гонадотропинами или оперативное лечение - лапароскопический дриллинг яичников (ЛДЯ) [4-6]. ЛДЯ в настоящее время считается безопасным и эффективным хирургическим методом [7-10]. Частота наступления беременности и случаев живорождения сравнима с таковыми при терапии гонадотропинами, при этом меньший риск синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности делает дриллинг более предпочтительным, чем терапия гонадотропинами [5, 7, 8, 11-13]. Механизм действия После первого сообщения о проведенном лапароскопическом дриллинге яичников прошло уже почти 30 лет, однако вопрос о механизме действия данного оперативного вмешательства все еще остается предметом дискуссий. Наиболее распространенной и вероятной версией является следующая теория. Деструкция фолликулов яичников и стромы вызывает уменьшение уровня сывороточных андрогенов и ингибинов, в результате чего происходит увеличение продукции ФСГ и вследствие этого восстановление овуляторной функции яичников [5, 7, 8, 13, 14]. Помимо этого, деструкция части фолликулярного аппарата приводит к уменьшению избыточной продукции антимюллерова гормона гранулезными клетками, что способствует нормальному становлению доминантного фолликула [5]. Есть мнение, что в результате оперативного вмешательства усиливается кровоснабжение яичника, что в свою очередь способствует повышению доставки гонадотропинов к тканям яичников. В ответ на воздействие тепловой энергии при ЛДЯ синтезируются местные факторы роста, в том числе ИФР-1, в дальнейшем способные усиливать действие ФСГ на фолликулогенез [7, 8, 13, 14]. Показания Основным показанием для оперативного лечения бесплодия при СПКЯ является резистентность к терапии 1-й линии - к кломифена цитрату. Однако хирургическое лечение следует проводить только тщательно отобранной группе пациенток: женщинам с высоким уровнем ЛГ, нормальным индексом массы тела, а также женщинам, нуждающимся в диагностической лапароскопии для оценки полости таза [4-6, 8, 13, 15]. Несмотря на свои преимущества, ЛДЯ по своей эффективности не превосходит другие методы лечения [11]. В одном из систематических обзоров при сравнении частоты наступления беременности после хирургического лечения и лечения альтернативными методами не было найдено убедительного доказательства значимой разницы - 39,7% против 40,5% соответственно [11]. По данным другого исследования, частота наступления беременности после лапароскопического дриллинга оказалась несколько ниже, чем в результате лечения человеческим менопаузальным гонадотропином: 60 и 69,8% соответственно [12]. Однако в группе женщин, которым проводилось хирургическое лечение, риск развития многоплодной беременности был ниже - 4,8 и 16,7% соответственно [12]. В этой же группе получены неудовлетворительные данные в отношении числа детей, рожденных живыми: 62,9% по сравнению с 81,4% в группе, получавшей чМГ [12]. Необходимо отметить, что лапароскопический дриллинг не применяется с целью решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием, а именно для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении [4, 6]. Хирургическая техника Различают следующие методы лапароскопического дриллинга яичников. 1. Диатермокаутеризация - термокоагуляция яичников при помощи нагреваемого электрическим током манипулятора. Выполняется до 15 насечек, электрод погружается перпендикулярно ткани яичника на 7-10 мм. 2. Электрокаутеризация принципиально не отличается от диатермокаутеризации. Монополярным электродом выполняют 4-20 отверстий глубиной 3-15 мм. Использование биполярного манипулятора имеет недостаток - обугливание тканей из-за высокого температурного режима. Каутеризация (drilling) проводится монополярным или биполярным электродом или диатермокаутером [5]. 3. Лазерная вапоризация. Суть операции такая же, как при каутеризации. Вапоризация - испарение ткани под воздействием лазера. В настоящее время все еще не разработаны четкие стандарты для лапароскопического дриллинга яичников. Применение лазера или диатермокаутера показывает сравнимые результаты [11]. Электрокаутеризация с использованием изолированного монополярного электрода считается наиболее распространенным методом, хотя некоторые авторы сообщают о сходных результатах при применении биполярных электродов [8]. Количество проколов подбирается эмпирическим путем в зависимости от размера яичников. Большинство хирургов используют «правило четырех», выполняя по 4 прокола в каждом яичнике с экспозицией в 4 с по 40 Вт. Самая низкая рекомендуемая доза - 640 Дж для каждого яичника [8]. Прогностические маркеры В среднем 20-30% женщин с СПКЯ и бесплодием не получают ожидаемого эффекта от ЛДЯ [8]. Причинами могут быть неадекватная деструкция тканей яичников или врожденная резистентность яичников. Для получения благоприятных исходов каутеризации яичников необходимо учитывать факторы и показатели, способные спрогнозировать эффективность данного метода лечения, в том числе предоперационную концентрацию ЛГ и длительность бесплодия. В последнее время также обсуждается польза определения АМГ в качестве предиктора результатов лапароскопического дриллинга яичников [16]. S.A. Amer и соавт. в своем исследовании показали, что у овулировавших после лапароскопического дриллинга женщин предоперационный уровень АМГ был ниже, чем в группе контроля (p = 0,032). Исследователи установили предполагаемый предоперационный пороговый уровень АМГ 7,7 нг/мл, который предвещал неэффективность данной операции (чувствительность 78%, специфичность 76%) [16]. Недостатком этого исследования является маленькая выборка исследуемых и факт использования лапароскопического дриллинга в качестве первой линии индукции овуляции. Влияние метаболического синдрома на исходы ЛДЯ остается спорным. Клинические исходы ЛДЯ Считается, что наиболее благоприятные исходы ЛДЯ достигаются в результате проведения 4 проколов в каждом яичнике с использование энергии в 30 Вт в течение 5 с на каждый прокол (600 Дж на каждый яичник) - 67% спонтанных овуляций и зачатий [8]. Уменьшение дозы тепловой энергии и количества проколов снижает шансы наступления спонтанной овуляции и зачатия, в то время как увеличение дозы тепловой энергии более 1000 Дж на яичник или числа проколов более 7 вызывает обширную деструкцию тканей без какого либо улучшения исходов [8]. Резистентность к ЛДЯ определяется, если в течение 6-8 нед после операции отсутствует овуляция или в течение 12 мес не наступает беременность, несмотря на регулярные овуляторные циклы [4-8]. Осложнения Одним из главных недостатков ЛДЯ является образования спаек в полости таза, возникающих за счет кровотечения на поверхности яичников или раннего контакта яичников и кишечника после каутеризации [8]. Большинство исследований указывает на возникновение умеренного количества спаек, не влияющих на частоту наступления беременности. F. Mercorio и соавт. в своем исследовании проанализировали зависимость частоты возникновения постоперационных спаек и их тяжести от количества проколов, сделанных в яичнике [14]. В исследовании приняли участие 90 женщин, пациенткам 1-й группы выполнено 6 проколов на левом яичнике и 12 - на правом, 2-й группы - 6 проколов на правом яичнике и 12 - на левом. Спустя 4-9 нед пациенткам обеих групп проведена повторная диагностическая лапароскопия. В данном исследовании учитывались только спайки с вовлечением яичников. У 60% женщин сформировались постоперационные спайки. Среди случаев со спаечным процессом у 53,7% пациенток спайки были двусторонними; 38 правых яичников и 45 левых оказались вовлечены в спаечный процесс. С правой стороны спайки сформировались в 19 случаях как в результате 6 проколов, так и 12, с левой стороны - в 22 случаях после 6 проколов и в 23 случаях после 12 проколов. Таким образом, в данном исследовании получен неожиданный результат - зависимости развития спаечного процесса и его тяжести от количества проколов выявлено не было, что противоречит распространенной аксиоме: чем больше повреждение на поверхности яичников, тем выше вероятность развития околояичниковых спаек. Однако спаечный процесс чаще развивался с левой стороны, чем с правой [14]. Еще одним осложнением может стать преждевременная недостаточность яичников, особенно если во время операции нарушается кровоснабжение яичников или производится слишком большое количество отверстий, что приводит к обширному повреждению тканей яичника, в том числе фолликулярного пула. Помимо этого, обширная деструкция тканей может спровоцировать продукцию антиовариальных антител. Следует отметить единичный случай атрофии яичника вследствие воздействия высокой дозы тепловой энергии: было произведено по 8 отверстий под воздействием энергии 400 Вт по 5 с [8]. Данные осложнения часто являются результатом неадекватного воздействия на ткань яичников. При правильном выполнении данной методики овариальный резерв практически не подвергается риску. Влияние лапароскопического дриллинга яичников на последующие исходы экстракорпорального оплодотворения По данным некоторых исследований, у женщин с ЛДЯ в анамнезе при проведении протоколов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) отмечался сниженный риск развития синдрома гиперстимуляции яичников тяжелого течения [8, 13, 17]. Однако есть мнение, что лапароскопический дриллинг яичников в последующем при необходимости проведения ЭКО приводит к уменьшению количества изъятых ооцитов и жизнеспособных эмбрионов [17]. Возникает вопрос, каково влияние дриллинга яичников в анамнезе на частоту наступления беременности в исходах ЭКО? Исследование J. Cai и соавт. показало компрометирующие результаты относительно влияния лапароскопического дриллинга яичников на исходы ЭКО [17]. Исследуемую группу составили 245 женщин с диагнозом СПКЯ и бесплодием, из них 110 пациенток с лапароскопическим дриллингом яичников в анамнезе. Группа контроля - 990 женщин сопоставимого возраста. Согласно полученным результатам, в группе женщин с ЛДЯ в анамнезе было изъято меньшее количество ооцитов, также меньше было количество эмбрионов надлежащего качества и количество криоэмбрионов по сравнению с группой женщин с СПКЯ, но без ЛДЯ в анамнезе и с группой контроля (p < 0,001). Частота наступления беременности оказалась выше в группе без дриллинга в анамнезе - 64,6% против 49,1% [17]. Заключение Суммируя данные изученной литературы, можно сделать вывод, что лапароскопический дриллинг яичников показал себя как эффективный метод индукции овуляции у женщин с бесплодием и СПКЯ. Несмотря на возможные осложнения, на современном этапе хирургическое лечение можно назвать безопасным. Частота развития тяжелого спаечного процесса и преждевременной недостаточности яичников сводится к минимуму при правильной технике оперативного вмешательства. Однако существуют исследования, показывающие неблагоприятное влияние данного вида лечения на исходы ЭКО. Обсуждаются возможности предоперационного прогнозирования эффективности лапароскопического дриллинга яичников.

About the authors

V. R Yusubova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: jusubova.valerija@rambler.ru
Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files