Efficiency of organ-sparing treatment for uterine myoma

全文:

Проблема выбора метода органосберегающего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста все еще остается в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Это обусловлено тем, что частота встречаемости заболевания не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 25 до 77%. По данным И.С. Сидоровой, по поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств, из которых 60,9-95,5% приходятся на радикальные операции, в том числе 24-26,8% проводятся женщинам репродуктивного возраста. Кроме того, по данным некоторых исследователей, миомэкто- мия позволяет на 70% улучшить репродуктивный прогноз в первые 3 года после оперативного лечения, но не способна предотвратить редицив заболевания [1]. Узлы миомы разнообразны по локализации (тело, дно, нижний сегмент, шейка матки), по клиническим проявлениям (симптомная, бессимптомная), по соотношению гладкомышечной и соединительной ткани, по характеру роста (центростремительный или центри- петальный), по темпу роста (быстрый, медленный), по особенностям морфологической структуры и гистохимической характеристики [1, 2]. При выборе тактики лечения в настоящее время недостаточно учитываются два основных клинико-морфологических типа миом матки: простая (80-85%) и пролиферирующая (15-20%). Одной из проблем является различная интерпретация особенностей при гистологическом исследовании миомы матки, в связи с чем в руководствах представлены разные классификации. Известно, что разные гистологические типы миомы матки обладают различным пролиферативным потенциалом и вследствие этого могут потребоваться разные тактические подходы к лечению [1]. По характеру морфологических и гистохимических особенностей, активности метаболических и ферментативных процессов, степени пролиферации ряд авторов выделяют два типа миом матки: пролиферирующая и простая. Характерными особенностями пролиферирующей миомы являются ее клеточность и хорошее кровоснабжение. Патогенетически оправданный метод лечения при пролиферирующей миоме матки - эм- болизация маточных артерий (ЭМА), поскольку узлы данного типа ввиду хорошего кровоснабжения чувствительны к транзиторной ишемии [1]. Основными морфологическими признаками типичной, или простой, миомы матки являются преобладание соединительнотканных элементов и сравнительно бедный кровоток. При наличии данного типа узлов миомы патогенетически обоснована абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (MRgFUS) [2, 3]. Ни один из методов органосохраняющего лечения не исключает рецидива заболевания, и очевидно, что патогенетически обоснованный подход позволит повысить эффективность лечения. Диагностическая ценность МРТ на сегодняшний день не вызывает сомнений. МР-данные позволяют уточнить не только размеры, количество и локализацию миоматозных узлов, но и с высокой степенью достоверности судить о структуре миоматозных узлов, применять метод в дифференциальной диагностике типов миомы матки. МРТ высокоинформативна и незаменима при обсуждении вопроса органосберегающего лечения миомы матки. Комплексное МР-исследование с контрастным усилением высокоинформативно при оценке перфузии тканей, выявлении и оценке зон с измененным кровотоком [2-4]. Цель исследования - определить эффективность разных методов органосохраняющего лечения при различных типах миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Материал и методы Обследована и пролечена 31 пациентка репродуктивного возраста с миомой матки, всем была выполнена МРТ-диагностика в стандартном режиме. Критериями отбора служили показания к лечению миомы матки, отсутствие противопоказаний к органосохраняющему лечению, отсутствие абсолютных противопоказаний к МРТ, отказ от радикальной операции, планирование беременности в последующем. В работе использовали стандартные и уточняющие методы обследования. Уточняющие методы обследования включали определение объема матки, числа узлов, их размеров, локализации и особенностей структуры по данным МРТ. Исходя из данных, полученных на этапе определения МР-гистологических параллелей, пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от предложенного варианта органосохраняющего лечения. 20 (64,5%) пациенткам была выполнена MRgFUS- терапия (1-я группа); 8 (25,8%) пациенткам произведена ЭМА (2-я группа) и 3 (9,7%) пациенткам выполнена миомэктомия (3-я группа) с последующим контролем эффективности проведенного лечения в течение 1 года. МРТ выполнена преимущественно в I фазу менструального цикла в положении пациенток лежа на животе, на магнитно-резонансном томографе (Magnetom Verio 3 Тл, «Siemens»). Процедуры MRgFUS-терапии миомы матки выполнены на установке ExAblate-2000, ExAblate-2100 («InSightec», Израиль) под контролем магнитно-резонансного томографа (Magnetom Verio 3 Тл, «Siemens»). Архивация данных проведенной процедуры заложена в программное обеспечение системы для MRgFUS. В ходе процедуры обращали внимание на параметры спотов и энергию соникаций, тип температурной кривой, который отражает интенсивность и равномерность нагрева, и скорость охлаждения ткани миомы. Процедуру считали эффективной при NPV (non perfusion volume - объем без кровотока) > 40%, неэффективной - при NPV < 40%. Эмболизацию маточных артерий осуществляли в условиях рентген-операционной. В качестве стандартного доступа для ЭМА использовали пункцию, катетеризацию и установку интродьюсера в правую общую бедренную артерию по общепринятой методике Сельдингера. Непосредственно перед проведением ЭМА всем пациенткам выполняли селективную ангиографию сосудов органов малого таза, в ходе которой проводили поэтапную оценку бассейна бедренной и подвздошной артерий. На следующем этапе осуществляли поочередную катетеризацию маточных артерий катетером Cobra 4F. После установки катетера в устье маточной артерии вводили эмболы в просвет сосуда под постоянным рентгеновизуальным контролем. Для ЭМА в качестве эмболизирующего вещества использовали синтетический материал поливинилалкоголь (PVA) с размером микрочастиц 500-700 нм. Во многих исследованиях [5, 6] доказано, что использование частиц размером менее 500 нм может быть ассоциировано с большим риском непреднамеренной эмболи- зации артериальных ветвей здорового миометрия и яичников. После удаления катетера приступали к заключительному этапу операции - гемостазу, который заключался в мануальной компрессии места пункции артерии на протяжении 10-20 мин с последующим наложением давящей повязки. Миомэктомию всем 3 пациенткам выполняли лапа- ротомическим доступом. Оперативная техника была однотипной. Разрез на матке проводили продольно, через наибольший полюс узла. Для зашивания раны на матке применяли да-образные швы в модификации Ю.Д. Ландеховского [7, 8]. В зависимости от глубины раны на матке швы накладывали в 2 или 3 «этажа». В качестве шовного материала использовали викрил. Послеоперационная реабилитация включала комплекс мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца, профилактику воспалительного и спаечного процессов, восстановление метаболических и гормональных нарушений. Контроль эффективности проведенного лечения оценивали через 1, 3, 6, 12 мес по данным МРТ, детализированного УЗИ, а также балльной оценки качества жизни согласно международным анкетам («Иллюстрированная таблица для оценки интенсивности маточных кровотечений (PBAC)» (Higham, Janssen), «Опросник болевых ощущений Мак-Гилла, краткая форма» (Short- Form McGill Pain Questionnaire), «Опросник для измерения степени дискомфорта в результате наличия фиброзных опухолей матки» (UFS-QoL). Клиническим эффектом считали регресс основных клинических симптомов заболевания (рост узлов, маточные кровотечения, тазовые боли, учащенное мочеиспускание) и повышение качества жизни. Результаты и обсуждение МР-структура узлов миомы отражает особенности их морфологического строения. Миомы матки на стандартных МР-изображениях выглядят как дополнительные, четко очерченные, округлые образования, имеющие значительную вариабельность интенсивности и однородности МР-сигнала на Т2- (Т2-ВИ) и Т1- взвешенных изображениях (Т1-ВИ), соответствующих соединительной ткани и миоцитам, а также наличие вторичных изменений, степень их выраженности. В зависимости от соотношения интенсивности МР-сигнала миомы к интенсивности МР-сигнала неизмененного миометрия на Т2-ВИ условно можно выделить три основных МР-типа миом матки: «черные» (гипоинтен- сивные), которые соответствуют миомам с преобладанием соединительной ткани (простые миомы), «серые» (изоинтенсивные), соответствующие узлам с преобладанием клеточного компонента (пролиферирующие), и «белые» (гиперинтенсивные), которые представляют собой узлы в состоянии вторичных деструктивных изменений независимо от основного гистологического варианта развития опухоли. MRgFUS-терапию все пациентки перенесли удовлетворительно, во время процедуры не испытывали дискомфорта. Осложнений не наблюдалось. У пациенток 1-й группы отмечено адекватное поглощение FUS. Миомы матки, адекватно поглощающие энергию FUS, на МР-томограммах выглядели как округлые образования неправильной формы с четкими границами, преимущественно низкого («черного») сигнала нежнослоистой МР-структуры (с волокнами «серого» МР-сигнала). Эти миоматозные узлы соответствовали миомам типичного гистологического строения, без отека стромы. Как известно, структурной особенностью типичных миом является преобладание соединительно-тканной стромы. При FUS-воздействии на гомогенные МР- «черные» миомы были использованы низкие энергии (1500-2000 Дж), для ближних отделов узла и средние (2000-2500 Дж) - для дальних отделов узла. Среднее время FUS-терапии составило 3-3,5 ч. Объем зоны без перфузии (NPV) при внутривенном введении контраста по окончании процедуры составил от 60 до 90% от всего объема узла, что является отличным результатом FUS-воздействия. Последующий стойкий клинический эффект был обусловлен развитием фиброза и «усадкой» аваскулярного узла. Детализированное УЗИ через 3 и 6 мес после процедуры показало, что миоматозные узлы приобретали хорошо выраженную капсулу, неоднородную структуру с наличием многочисленных участков высокой эхогенности, без образования кистозных полостей. При цветном допплеровском картировании в зонах воздействия FUS число сосудистых структур значительно уменьшилось, в части случаев вплоть до полного исчезновения прокрашивания сосудистого русла (аваскуляр- ный узел). Структура и васкуляризация эхографически интактного миометрия не изменились. По данным МРТ, в среднем через 4-5 мес после процедуры отмечено уменьшение объема узла миомы на 25-30%. Эмболизация маточных артерий проведена 8 пациенткам (2-я группа). На МР-томограммах миомы матки имели преимущественно изоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и однородную зернистую МР-структуру (идентичную миометрию). Они были локализованы в основном в передней стенке матки. Данный МР-тип со- Группа, вид лечения Опросник До лечения Через 1 мес после лечения Через 3 мес после лечения Через 6 мес после лечения Через 12 мес после лечения 1-я группа, PBAC 271 ± 49,5 184 ± 50,2 149 ± 30,9 127 ± 29,8 120 ± 28,1 (n = 20), MRgFUS McGill 7,0 ± 2,0 4,7 ± 2,3 4,2 ± 2,2 3,7 ± 2,0 4,3 ± 1,9 UFS-QoL 14,2 ± 4,3 10,2 ± 3,1 11,6 ± 3,2 10,1 ± 4,3 12,1 ± 4,5 2-я группа (n = 8), PBAC 314 ± 64,3 218 ± 68,7 175 ± 49,4 150 ± 42,4 147 ± 39,2 ЭМА McGill 7,5 ± 1,6 5,6 ± 2,1 4,3 ± 2,0 3,4 ± 2,2 3,0 ± 1,7 UFS-QoL 16,7 ± 3,5 13,0 ± 2,9 11,1 ± 3,0 12,8 ± 2,1 12,5 ± 2,4 3-я группа (n = 3), PBAC 290 ± 52,1 182 ± 51,4 151 ± 31,3 119 ± 21,2 113 ± 20,9 миомэктомия McGill 7,2 ± 2,1 4,5 ± 2,0 4,1 ± 2,0 3,5 ± 1,9 3,3 ± 1,7 UFS-QoL 14,9 ± 4,2 10,0 ± 3,0 10,1 ± 3,2 9,8 ± 4,1 9,6 ± 2,7 П р и м е ч а н и е. PBAC - иллюстрированная таблица для оценки интенсивности кровотечения (Higham, Janssen); McGill опросник болевых ощущений Мак-Гилла, краткая форма (Short-Form McGill Pain Questionnaire); UFS-QoL - опросник для измерения степени дискомфорта из-за фиброзных опухолей матки. ответствовал пролиферирующим миомам (клеточная, митотически активная) без отека стромы. Технический успех ЭМА в наших наблюдениях составил 100%. Продолжительность вмешательства была от 15 до 37 мин (в среднем 24 мин). Процедура завершалась при появлении следующих эндоваскуляр- ных признаков: 1) накопление контрастного вещества в проекции миоматозного узла; 2) окклюзия маточной артерии и сосудов перифиброидного сплетения; 3) ретроградный выброс контрастного вещества из маточной артерии; 4) ранний артериовенозный сброс. В 1-е сутки после ЭМА у 8 (100%) пациенток группы были отмечены признаки постэмболизационного синдрома: сильные боли внизу живота, субфебрильная температура тела, тошнота. Выраженность симптомов сохранялась в среднем 3-4 сут. При УЗИ на 8-10-е сутки после ЭМА отмечалось резкое изменение эхосемиотики миоматозных узлов, проявляющееся наличием множественных точечных и линейных гиперэхогенных включений. По данным цветного допплеровского картирования отсутствовали цветовые локусы как по периферии, так и внутри узла. Подобная картина свидетельствовала о происходящих дегенеративных изменениях, обусловленных острой ишемией. Через 6 мес у всех пациенток группы при допплерографии цветовые локусы как по периферии, так и внутри доминантных миоматозных узлов не определялись, что позволило констатировать отсутствие в них кровотока. Трем пациенткам 3-й группы была проведена миом- эктомия. На МР-томограммах узлы были представлены неоднородными образованиями, преимущественно ги- поинтенсивного МР-сигнала с грубыми прослойками и полями высокого на Т2-ВИ сигнала, придающими мио- матозному узлу грубослоистую архитектонику. При гистологическом исследовании во всех 3 случаях была выявлена типичная миома с диффузным и очаговым отеком стромы различной степени выраженности. Как было установлено в ранее проведенном исследовании, МР-«серые» и МР-«белые» миомы матки гистологически соответствуют клеточным либо типичным узлам с выраженными деструктивными изменениями и не перспективны для проведения MRgFUS-терапии. Как следует из данных таблицы, после комплексного лечения во всех группах пациенток интенсивность маточных кровотечений, интенсивность болевых ощущений и степень дискомфорта в результате наличия миомы матки уменьшаются. Таким образом, при выборе метода органосохраняющего лечения миомы матки необходимо учитывать МР-тип узла. MRgFUS-терапия оптимальна для лечения простой миомы матки (на Т2-ВИ представлена ги- поинтенсивным МР-сигналом с включением тонких, волнистых прослоек изоинтенсивного МР-сигнала. Гистологически соответствует типичным миомам без отека стромы. При FUS-воздействии отмечено адекватное поглощение энергии FUS. NPV по окончании процедуры составляет от 60 до 90%. Эмболизация маточных артерий целесообразна при пролиферирующей миоме матки (преимущественно изоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и однородная зернистая МР-структура, идентичная миометрию) и не подходит для MRgFUS за счет неоднородного поглощения FUS. В тех случаях, когда на МРТ определяются узлы неоднородного образования, преимущественно гипо- интенсивного МР-сигнала с грубыми прослойками и полями высокого на Т2-ВИ сигнала, придающими ми- оматозному узлу грубослоистую архитектонику, что соответствует типичной миоме с диффузным и очаговым отеком стромы различной степени выраженности, целесообразно выполнять миомэктомию.

作者简介

Yu. Kurashvili

Radiopreparat

123458, Moscow, Russian Federation

I. Sidorova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

M. Ageev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: mikhaageev@yandex.ru
119991, Moscow, Russian Federation

O. Batarshina

V.I. Kulakov Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology

117997, Moscow, Russian

参考

补充文件