Efficiency of organ-sparing treatment for uterine myoma

Full Text

Проблема выбора метода органосберегающего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста все еще остается в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Это обусловлено тем, что частота встречаемости заболевания не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 25 до 77%. По данным И.С. Сидоровой, по поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств, из которых 60,9-95,5% приходятся на радикальные операции, в том числе 24-26,8% проводятся женщинам репродуктивного возраста. Кроме того, по данным некоторых исследователей, миомэкто- мия позволяет на 70% улучшить репродуктивный прогноз в первые 3 года после оперативного лечения, но не способна предотвратить редицив заболевания [1]. Узлы миомы разнообразны по локализации (тело, дно, нижний сегмент, шейка матки), по клиническим проявлениям (симптомная, бессимптомная), по соотношению гладкомышечной и соединительной ткани, по характеру роста (центростремительный или центри- петальный), по темпу роста (быстрый, медленный), по особенностям морфологической структуры и гистохимической характеристики [1, 2]. При выборе тактики лечения в настоящее время недостаточно учитываются два основных клинико-морфологических типа миом матки: простая (80-85%) и пролиферирующая (15-20%). Одной из проблем является различная интерпретация особенностей при гистологическом исследовании миомы матки, в связи с чем в руководствах представлены разные классификации. Известно, что разные гистологические типы миомы матки обладают различным пролиферативным потенциалом и вследствие этого могут потребоваться разные тактические подходы к лечению [1]. По характеру морфологических и гистохимических особенностей, активности метаболических и ферментативных процессов, степени пролиферации ряд авторов выделяют два типа миом матки: пролиферирующая и простая. Характерными особенностями пролиферирующей миомы являются ее клеточность и хорошее кровоснабжение. Патогенетически оправданный метод лечения при пролиферирующей миоме матки - эм- болизация маточных артерий (ЭМА), поскольку узлы данного типа ввиду хорошего кровоснабжения чувствительны к транзиторной ишемии [1]. Основными морфологическими признаками типичной, или простой, миомы матки являются преобладание соединительнотканных элементов и сравнительно бедный кровоток. При наличии данного типа узлов миомы патогенетически обоснована абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (MRgFUS) [2, 3]. Ни один из методов органосохраняющего лечения не исключает рецидива заболевания, и очевидно, что патогенетически обоснованный подход позволит повысить эффективность лечения. Диагностическая ценность МРТ на сегодняшний день не вызывает сомнений. МР-данные позволяют уточнить не только размеры, количество и локализацию миоматозных узлов, но и с высокой степенью достоверности судить о структуре миоматозных узлов, применять метод в дифференциальной диагностике типов миомы матки. МРТ высокоинформативна и незаменима при обсуждении вопроса органосберегающего лечения миомы матки. Комплексное МР-исследование с контрастным усилением высокоинформативно при оценке перфузии тканей, выявлении и оценке зон с измененным кровотоком [2-4]. Цель исследования - определить эффективность разных методов органосохраняющего лечения при различных типах миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Материал и методы Обследована и пролечена 31 пациентка репродуктивного возраста с миомой матки, всем была выполнена МРТ-диагностика в стандартном режиме. Критериями отбора служили показания к лечению миомы матки, отсутствие противопоказаний к органосохраняющему лечению, отсутствие абсолютных противопоказаний к МРТ, отказ от радикальной операции, планирование беременности в последующем. В работе использовали стандартные и уточняющие методы обследования. Уточняющие методы обследования включали определение объема матки, числа узлов, их размеров, локализации и особенностей структуры по данным МРТ. Исходя из данных, полученных на этапе определения МР-гистологических параллелей, пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от предложенного варианта органосохраняющего лечения. 20 (64,5%) пациенткам была выполнена MRgFUS- терапия (1-я группа); 8 (25,8%) пациенткам произведена ЭМА (2-я группа) и 3 (9,7%) пациенткам выполнена миомэктомия (3-я группа) с последующим контролем эффективности проведенного лечения в течение 1 года. МРТ выполнена преимущественно в I фазу менструального цикла в положении пациенток лежа на животе, на магнитно-резонансном томографе (Magnetom Verio 3 Тл, «Siemens»). Процедуры MRgFUS-терапии миомы матки выполнены на установке ExAblate-2000, ExAblate-2100 («InSightec», Израиль) под контролем магнитно-резонансного томографа (Magnetom Verio 3 Тл, «Siemens»). Архивация данных проведенной процедуры заложена в программное обеспечение системы для MRgFUS. В ходе процедуры обращали внимание на параметры спотов и энергию соникаций, тип температурной кривой, который отражает интенсивность и равномерность нагрева, и скорость охлаждения ткани миомы. Процедуру считали эффективной при NPV (non perfusion volume - объем без кровотока) > 40%, неэффективной - при NPV < 40%. Эмболизацию маточных артерий осуществляли в условиях рентген-операционной. В качестве стандартного доступа для ЭМА использовали пункцию, катетеризацию и установку интродьюсера в правую общую бедренную артерию по общепринятой методике Сельдингера. Непосредственно перед проведением ЭМА всем пациенткам выполняли селективную ангиографию сосудов органов малого таза, в ходе которой проводили поэтапную оценку бассейна бедренной и подвздошной артерий. На следующем этапе осуществляли поочередную катетеризацию маточных артерий катетером Cobra 4F. После установки катетера в устье маточной артерии вводили эмболы в просвет сосуда под постоянным рентгеновизуальным контролем. Для ЭМА в качестве эмболизирующего вещества использовали синтетический материал поливинилалкоголь (PVA) с размером микрочастиц 500-700 нм. Во многих исследованиях [5, 6] доказано, что использование частиц размером менее 500 нм может быть ассоциировано с большим риском непреднамеренной эмболи- зации артериальных ветвей здорового миометрия и яичников. После удаления катетера приступали к заключительному этапу операции - гемостазу, который заключался в мануальной компрессии места пункции артерии на протяжении 10-20 мин с последующим наложением давящей повязки. Миомэктомию всем 3 пациенткам выполняли лапа- ротомическим доступом. Оперативная техника была однотипной. Разрез на матке проводили продольно, через наибольший полюс узла. Для зашивания раны на матке применяли да-образные швы в модификации Ю.Д. Ландеховского [7, 8]. В зависимости от глубины раны на матке швы накладывали в 2 или 3 «этажа». В качестве шовного материала использовали викрил. Послеоперационная реабилитация включала комплекс мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца, профилактику воспалительного и спаечного процессов, восстановление метаболических и гормональных нарушений. Контроль эффективности проведенного лечения оценивали через 1, 3, 6, 12 мес по данным МРТ, детализированного УЗИ, а также балльной оценки качества жизни согласно международным анкетам («Иллюстрированная таблица для оценки интенсивности маточных кровотечений (PBAC)» (Higham, Janssen), «Опросник болевых ощущений Мак-Гилла, краткая форма» (Short- Form McGill Pain Questionnaire), «Опросник для измерения степени дискомфорта в результате наличия фиброзных опухолей матки» (UFS-QoL). Клиническим эффектом считали регресс основных клинических симптомов заболевания (рост узлов, маточные кровотечения, тазовые боли, учащенное мочеиспускание) и повышение качества жизни. Результаты и обсуждение МР-структура узлов миомы отражает особенности их морфологического строения. Миомы матки на стандартных МР-изображениях выглядят как дополнительные, четко очерченные, округлые образования, имеющие значительную вариабельность интенсивности и однородности МР-сигнала на Т2- (Т2-ВИ) и Т1- взвешенных изображениях (Т1-ВИ), соответствующих соединительной ткани и миоцитам, а также наличие вторичных изменений, степень их выраженности. В зависимости от соотношения интенсивности МР-сигнала миомы к интенсивности МР-сигнала неизмененного миометрия на Т2-ВИ условно можно выделить три основных МР-типа миом матки: «черные» (гипоинтен- сивные), которые соответствуют миомам с преобладанием соединительной ткани (простые миомы), «серые» (изоинтенсивные), соответствующие узлам с преобладанием клеточного компонента (пролиферирующие), и «белые» (гиперинтенсивные), которые представляют собой узлы в состоянии вторичных деструктивных изменений независимо от основного гистологического варианта развития опухоли. MRgFUS-терапию все пациентки перенесли удовлетворительно, во время процедуры не испытывали дискомфорта. Осложнений не наблюдалось. У пациенток 1-й группы отмечено адекватное поглощение FUS. Миомы матки, адекватно поглощающие энергию FUS, на МР-томограммах выглядели как округлые образования неправильной формы с четкими границами, преимущественно низкого («черного») сигнала нежнослоистой МР-структуры (с волокнами «серого» МР-сигнала). Эти миоматозные узлы соответствовали миомам типичного гистологического строения, без отека стромы. Как известно, структурной особенностью типичных миом является преобладание соединительно-тканной стромы. При FUS-воздействии на гомогенные МР- «черные» миомы были использованы низкие энергии (1500-2000 Дж), для ближних отделов узла и средние (2000-2500 Дж) - для дальних отделов узла. Среднее время FUS-терапии составило 3-3,5 ч. Объем зоны без перфузии (NPV) при внутривенном введении контраста по окончании процедуры составил от 60 до 90% от всего объема узла, что является отличным результатом FUS-воздействия. Последующий стойкий клинический эффект был обусловлен развитием фиброза и «усадкой» аваскулярного узла. Детализированное УЗИ через 3 и 6 мес после процедуры показало, что миоматозные узлы приобретали хорошо выраженную капсулу, неоднородную структуру с наличием многочисленных участков высокой эхогенности, без образования кистозных полостей. При цветном допплеровском картировании в зонах воздействия FUS число сосудистых структур значительно уменьшилось, в части случаев вплоть до полного исчезновения прокрашивания сосудистого русла (аваскуляр- ный узел). Структура и васкуляризация эхографически интактного миометрия не изменились. По данным МРТ, в среднем через 4-5 мес после процедуры отмечено уменьшение объема узла миомы на 25-30%. Эмболизация маточных артерий проведена 8 пациенткам (2-я группа). На МР-томограммах миомы матки имели преимущественно изоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и однородную зернистую МР-структуру (идентичную миометрию). Они были локализованы в основном в передней стенке матки. Данный МР-тип со- Группа, вид лечения Опросник До лечения Через 1 мес после лечения Через 3 мес после лечения Через 6 мес после лечения Через 12 мес после лечения 1-я группа, PBAC 271 ± 49,5 184 ± 50,2 149 ± 30,9 127 ± 29,8 120 ± 28,1 (n = 20), MRgFUS McGill 7,0 ± 2,0 4,7 ± 2,3 4,2 ± 2,2 3,7 ± 2,0 4,3 ± 1,9 UFS-QoL 14,2 ± 4,3 10,2 ± 3,1 11,6 ± 3,2 10,1 ± 4,3 12,1 ± 4,5 2-я группа (n = 8), PBAC 314 ± 64,3 218 ± 68,7 175 ± 49,4 150 ± 42,4 147 ± 39,2 ЭМА McGill 7,5 ± 1,6 5,6 ± 2,1 4,3 ± 2,0 3,4 ± 2,2 3,0 ± 1,7 UFS-QoL 16,7 ± 3,5 13,0 ± 2,9 11,1 ± 3,0 12,8 ± 2,1 12,5 ± 2,4 3-я группа (n = 3), PBAC 290 ± 52,1 182 ± 51,4 151 ± 31,3 119 ± 21,2 113 ± 20,9 миомэктомия McGill 7,2 ± 2,1 4,5 ± 2,0 4,1 ± 2,0 3,5 ± 1,9 3,3 ± 1,7 UFS-QoL 14,9 ± 4,2 10,0 ± 3,0 10,1 ± 3,2 9,8 ± 4,1 9,6 ± 2,7 П р и м е ч а н и е. PBAC - иллюстрированная таблица для оценки интенсивности кровотечения (Higham, Janssen); McGill опросник болевых ощущений Мак-Гилла, краткая форма (Short-Form McGill Pain Questionnaire); UFS-QoL - опросник для измерения степени дискомфорта из-за фиброзных опухолей матки. ответствовал пролиферирующим миомам (клеточная, митотически активная) без отека стромы. Технический успех ЭМА в наших наблюдениях составил 100%. Продолжительность вмешательства была от 15 до 37 мин (в среднем 24 мин). Процедура завершалась при появлении следующих эндоваскуляр- ных признаков: 1) накопление контрастного вещества в проекции миоматозного узла; 2) окклюзия маточной артерии и сосудов перифиброидного сплетения; 3) ретроградный выброс контрастного вещества из маточной артерии; 4) ранний артериовенозный сброс. В 1-е сутки после ЭМА у 8 (100%) пациенток группы были отмечены признаки постэмболизационного синдрома: сильные боли внизу живота, субфебрильная температура тела, тошнота. Выраженность симптомов сохранялась в среднем 3-4 сут. При УЗИ на 8-10-е сутки после ЭМА отмечалось резкое изменение эхосемиотики миоматозных узлов, проявляющееся наличием множественных точечных и линейных гиперэхогенных включений. По данным цветного допплеровского картирования отсутствовали цветовые локусы как по периферии, так и внутри узла. Подобная картина свидетельствовала о происходящих дегенеративных изменениях, обусловленных острой ишемией. Через 6 мес у всех пациенток группы при допплерографии цветовые локусы как по периферии, так и внутри доминантных миоматозных узлов не определялись, что позволило констатировать отсутствие в них кровотока. Трем пациенткам 3-й группы была проведена миом- эктомия. На МР-томограммах узлы были представлены неоднородными образованиями, преимущественно ги- поинтенсивного МР-сигнала с грубыми прослойками и полями высокого на Т2-ВИ сигнала, придающими мио- матозному узлу грубослоистую архитектонику. При гистологическом исследовании во всех 3 случаях была выявлена типичная миома с диффузным и очаговым отеком стромы различной степени выраженности. Как было установлено в ранее проведенном исследовании, МР-«серые» и МР-«белые» миомы матки гистологически соответствуют клеточным либо типичным узлам с выраженными деструктивными изменениями и не перспективны для проведения MRgFUS-терапии. Как следует из данных таблицы, после комплексного лечения во всех группах пациенток интенсивность маточных кровотечений, интенсивность болевых ощущений и степень дискомфорта в результате наличия миомы матки уменьшаются. Таким образом, при выборе метода органосохраняющего лечения миомы матки необходимо учитывать МР-тип узла. MRgFUS-терапия оптимальна для лечения простой миомы матки (на Т2-ВИ представлена ги- поинтенсивным МР-сигналом с включением тонких, волнистых прослоек изоинтенсивного МР-сигнала. Гистологически соответствует типичным миомам без отека стромы. При FUS-воздействии отмечено адекватное поглощение энергии FUS. NPV по окончании процедуры составляет от 60 до 90%. Эмболизация маточных артерий целесообразна при пролиферирующей миоме матки (преимущественно изоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и однородная зернистая МР-структура, идентичная миометрию) и не подходит для MRgFUS за счет неоднородного поглощения FUS. В тех случаях, когда на МРТ определяются узлы неоднородного образования, преимущественно гипо- интенсивного МР-сигнала с грубыми прослойками и полями высокого на Т2-ВИ сигнала, придающими ми- оматозному узлу грубослоистую архитектонику, что соответствует типичной миоме с диффузным и очаговым отеком стромы различной степени выраженности, целесообразно выполнять миомэктомию.

About the authors

Yu. B Kurashvili

Radiopreparat

123458, Moscow, Russian Federation

I. S Sidorova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

M. B Ageev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: mikhaageev@yandex.ru
119991, Moscow, Russian Federation

O. I Batarshina

V.I. Kulakov Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology

117997, Moscow, Russian

References

Supplementary files