Полный текст

Введение. Согласно Европейским рекомендациям эксцизионные методики на сегодняшний день являются золотым стандартом при лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий. К эксцизионным методам лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки относятся: конизация, эксцизия LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure), эксцизия LLETZ (Large loop excision of Transformation zone).

Выбор метода лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) зависит от типа зоны трансформации (ЗТ), размера и локализации поражения. При этом вся ЗТ шейки матки должна быть иссечена (широкая или локальная эксцизия ЗТ, конизация холодным ножом) [1-3]. При выполнении эксцизии обязательно учитываются внутренняя граница ЗТ и глубина иссечения, особенно при лечении ЗТ 3-го типа.

На сегодняшний день к одному их новых эксцизионных методов лечения CIN относят контурно-петлевое иссечение шейки матки с помощью волнообразной петли (C-LETZ). С начала XXI века используется метод C-LETZ [4], который продемонстрировал высокий уровень удаления, равный 86%, при благоприятном гистологическом крае (края резекции и полученные гистологические диагнозы у 98% пациенток были идентичны), излечение было зафиксировано у 90% пациенток в первые полгода [4].

При сравнении двух методов: C-LETZ и LLETZ, было показано, что образцы ткани по термическому воздействию не отличаются друг от друга, а в другом исследовании было показано, что более высокая эффективность была в группе C-LETZ, чем LLETZ и составила 97,7% [5]. Это можно объяснить большим участком удаленной ткани постоянной толщины при проведении C-LETZ, чем LLETZ [5]. При этом обнаружено, что C-LETZ является менее травматичной процедурой [6].

Сравнительное исследование C-LETZ и конизации холодным ножом при лечении поражения высокой степени тяжести (HSIL) показало, что размер удаленной зоны существенно не различались между 2 группами, в то время как эффективность лечения была выше при контурно-петлевом иссечении и уровень персистенции ВПЧ-инфекции после операции  был меньше в случаях C-LETZ [6].

В настоящее время, несмотря на большое количество эксцизионных методы лечения HSIL, частота остаточных поражений и рецидивов остается достаточно высокой и составляет 30% - 50% вне зависимости от выбранного метода [7]. Стоит также отметить, что до 30% женщин остаются ВПЧ-позитивными после хирургического лечения [8]. Поэтому до сих пор актуальным остается выбор оптимальной методики эксцизии при HSIL, которая позволит снизить количество резидуальных поражений, рецидивов заболевания, а также долю персистенции ВПЧ-инфекции.

Цель исследования. Оценить эффективность контурно-петлевого иссечения (C-LETZ) и классической конизации шейки матки при HSIL.

Материал и методы. На базе ГБУЗ МО «МОНИИАГ им. В.И. Краснопольского» с 2021 по 2023 гг. проводилось обследование, лечение и наблюдение 66 пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом HSIL, которым проводилось эксцизионное лечение в объеме классической конизации шейки матки (n=32) – 1 группа и контурно-петлевого иссечения шейки матки с помощью волнообразного конуса C-LETZ (n=34) – 2 группа. Лечение проводили с использованием высокочaстотного рaдиохирургического приборa Greenland RFS-4000k с исходной чaстотой 3,8 МГц, использовaли в рaзличных режимaх рaботы: фильтровaннaя волнa, полностью и чaстично выпрямленнaя волнa (режимы: рaзрез, рaзрез с коaгуляцией, коaгуляция и гемостaз).

Диагностический биопсийный материал всех волнообразных конизаций и конизаций шейки матки (n=66) исследовался без архива, не менее двух срезов с каждого образца ткани. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Морфологическая диагностика включала определение степени тяжести плоскоклеточного интраэпителиального поражения, поиск распространения поражения на эндоцервикальный и влагалищный края эксцизии, на крипты эндоцервикса, на слизистую оболочку культи цервикального канала по соскобу его стенок после произведенной операции.

При наличии диагностических трудностей в определении распространенности и степени тяжести интраэпителиального поражения в тонком метапластическом плоском эпителии, при выраженных артифициальных коагуляционных изменениях эпителиального компонента и для дифференциальной диагностики с незрелой плоскоклеточной метаплазией применяли иммуногистохимическую верификацию HSIL с антителами к онкопротеину p16IINK4a, являющемуся маркером ВПЧ ВКР в шейке матки, и ядерному белку Ki-67, который экспрессируется в пролиферирующих клетках.

После проведенного лечения пациентки динамически наблюдались с помощью цитологического и кольпоскопического контроля, а также в динамике проводилось ВПЧ-тестирование 1 раз в 3 месяца в течение 24 месяцев.

Результаты. Средний возраст пациенток 1 группы составил 31,24 ± 3,11 года (Ме 32,00 [28; 35]).  Средний возраст пациенток 2 группы составил 33,98 ± 7,06 года (Ме 35 [26, 7; 40]).

Всем пациентам 1 группы (n=32) было проведено оперативное лечение в объеме классической конизации шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Во 2 группе (n=34) проводилось контурно-петлевое иссечение шейки матки с помощью волнообразной петли (С-LETZ).

По результатам гистологических заключений степень тяжести плоскоклеточного интраэпителиального поражения в гистологическом материале волнообразных конизаций шейки матки соответствовала преимущественно HSIL/CIN II, CIN III и carcinoma in situ (CIS). Во материале после конизаций шейки матки также преобладали CIN II, CIN III (Табл. 1). Результаты гистологического заключения в обеих группах достоверно не различались.

Таблица 1. Cтепень тяжести плоскоклеточного интраэпителиального поражения в гистологическом материале двойных эксцизий и C-LETZ.

Table 1. Severity of squamous intraepithelial lesion in histological material of double excisions and C-LETZ.

На предоперационном этапе всем пациенткам проводилось ПЦР на ВПЧ 14 типов, цитологическое исследование соскобов с шейки матки, из цервикального канала. По результатам обследования все пациентки (100%) являлись ВПЧ-носителями до эксцизионного лечения. Полученные данные показывают, что наиболее распространёнными типами ВПЧ в 2-х группах являлись ВПЧ 16-го, 18-го и 33-го типов. ВПЧ 16 генотипа был обнаружен у 22 (70%) пациенток 1 группы и 21 (62%) – 2 группы (р=0,23). Генотип 18 наблюдался у 6 (18%) пациенток 1 группы и у 7 (21%) – 2 группы (р=0,59). ВПЧ 33 генотипа был выявлен у 7 (22%) женщин 1 группы, а также в 2 группе ВПЧ 33-го типа выявлялся у 7 женщин (21%) (р=0,86).

После проведенного хируршического лечения диагностический операционный материал классических конизаций и волнообразных конизаций шейки матки исследовался без архива. При углубленном анализе морфологическая диагностика включала определение степени тяжести плоскоклеточного интраэпителиального поражения, поиск распространения поражения на эндоцервикальный и влагалищный края эксцизии, на крипты эндоцервикса, на слизистую оболочку культи цервикального канала по соскобу его стенок после произведенной операции.

Цельные резецированные конусы шейки матки по высоте варьировали от 1 до 2,7 см, периметр основания составлял от 1 до 4 см, толщина основания конуса – 0,3-1,5см. В цельных конусах макроскопически без затруднений определялись эндоцервикальный и влагалищный края эксцизии, граница экзо- и эндоцервикса (Рис. 1.1. и рис. 1.2.). СLETZ конусы отличались не только макроскопически формой, толщиной и периметром эндоцервикального края конизации.  Последний в срезах представлял собой закругленный, трапециевидный участок эндоцервикса толщиной 4-7 мм, в котором определялись крипты эндоцервикса на всю их глубину, составлявшую 1,8-2,5мм (Рис. 1.2).

Рис. 1.1. Макроскопический препарат шейки матки после проведенной классической конизации. Рис. 1.2. Макроскопический препарат шейки матки после проведенного контурно-петлевого иссечения (C-LETZ).

Fig. 1.1. Macroscopic preparation of the cervix after classical conization. Fig. 1.2. Macroscopic preparation of the cervix after contour-loop excision (C-LETZ).

По результатам гистологического заключения при проведении классической конизации шейки матки достоверно чаще встречался положительный эндоцервикальный край резекции в сравнении с C-LETZ (р<0,001). Также при конизации в верхушке удаленного конуса чаще отмечалось поражение крипт эндоцервикса (р=0,03) и наличие диспластического эпителия в соскобе из цервикального канала (р=0,01), что вероятнее связано с меньшим захватом верхушечной части цервикального канала. Таким образом, несмотря на сопоставимый объем удаленной ткани при конизации и контурно-петлевом иссечении, при использовании петли C-LETZ достоверно реже встречается положительный край резекции, поражение крипт эндоцервикса и наличие диспластического эпителия в соскобе цервикального канала. Распространённость плоскоклеточного интраэпителиального поражения в материале классических конизаций и волнообразных конусах представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Распространенность плоскоклеточного интраэпителиального поражения в гистологическом материале конизаций и волнообразных конусов шейки матки.

Table 2. Prevalence of squamous intraepithelial lesions in histological material of conizations and undulating cones of the cervix.

 

Обращает на себя внимание, что в 1 группе у 8% женщин распространённость интраэпителилального поражения было ограничено соскобом эндоцервикса при отсутствии поражения в резицированных участках, а во 2 группе пациентки с данным параметром отсутствовали. Гистологические микропрепараты после классической конизации и контурно-петлевого иссечения представлены на рис. 2.1-2.2.

Рис. 2.1. Поражение эндоцервикального края резекции, х100. Окраска гематоксилином и эозином.

Fig. 2.1. Lesion of the endocervical resection margin, x100. Hematoxylin and eosin staining.

Рис. 2.2. HSIL в соскобе эндоцервикса, х200. Окраска гематоксилином и эозином.

Fig. 2.2. HSIL in endocervical scraping, x200. Hematoxylin and eosin staining.

 

Послеоперационное наблюдение. Все пациентки 2-х группы до оперативного лечения являлись ВПЧ-носителями. При динамическом наблюдении после хирургического лечения в 1 группе в течение первого года персистенция ВПЧ-инфекции наблюдалась у 10-ти пациенток из 32, что составило 31%. Уровень инфицированности после 2-х летнего наблюдения составил 22% (7/32). Во 2 группе у 12% (4/34) женщин после оперативного лечения в течение первого года наблюдалась персистенция ВПЧ-инфекции. Через 2 года наблюдения сохранение ПВИ наблюдалось у 3 из 34 пациенток (9%) соответственно, что в 2 раза меньше, чем в 1 группе (p=0,01).

Остаточные поражения, выявленные у пациенток 1 группы в промежутке до 1 года наблюдения составили 6% (2/32), от 1 года до 2 лет – у 12% (4/32). Рецидив заболевания после 2 лет наблюдения диагностирован у 18% женщин (6/32).

Во 2 группе остаточные поражения, выявленные в промежутке до 1 года наблюдения составили 3% (1/34), от 1 года до 2 лет – у 6% (2/34). Рецидив заболевания после 2 лет наблюдения диагностирован в 3 раза меньше в сравнении с 1 группой - у 6 % женщин (2/34) (р=0,01).

При углубленном анализе различных эксцизионных методик и влияния их на сохранение остаточных поражений и развитие рецидива заболевания нами были получены следующие результаты. В 1 и во 2 группах отмечалось снижение как частоты встречаемости резидуальных поражений, так и рецидивов заболевания. При этом размер удаленных фрагментов значительно не отличался друг от друга при проведении классической конизации шейки матки и С-LETZ (р>0,05). Однако, благодаря строению петли С-LETZ при лечении удается захватить больших объем верхней части цервикального канала, что уменьшает риск положительного края резекции, поражения крипт и сохранения диспластического эпителия глубоко в эндоцервиксе, что в свою очередь снижает возможность персистенции ВПЧ-инфекции, тем самом предотвращая остаточные поражения и рецидивы CIN  (табл. 3).

Таблица 3. Возникновение остаточных поражений и рецидивов HSIL в зависимости от методики эксцизионного лечения.

Table 3. Occurrence of residual lesions and recurrence of HSIL depending on the excisional treatment technique.

    Обсуждение. В течение многих лет C-LETZ существует как безопасный и эффективный метод лечения предраковых поражений шейки матки. Еще в 2006 г. М. Mints и соавт. впервые сообщили о клинической ценности этого лечения. По результатам эффективность лечения СIN в первые 6 месяцев наблюдения составила 90% [4].  Что сопоставимо с нашими данным: излеченность в течение первого года наблюдения после контурно-петлевого иссечения составила 97%.

В 2012 г. были опубликованы результаты рандомизированного контролируемоего исследования, сравнивающее C-LETZ с обычным LLETZ. Результаты показали, что при C-LETZ выявлена более высокая частота получения единого патологического образца и получено больше патологической ткани шейки матки, чем LLETZ. Частота неполного удаления и осложнений была одинаковой в обеих группах [9]. Исследование Sathone Boonlikit также впервые продемонстрировало, что C-LETZ эффективнее в лечении CIN, чем LLETZ. Несмотря на то что число сложных случаев было выше в группе LLETZ, показатель высокой эффективности (97,7%) был значительно лучшим в С-LETZ [9].

В нашем исследовании также продемонстрирована сравнительная характеристика двух эксцизионных методик. Как классическая конизация, так и контурно-петлевое иссечение относятся к вращательным методикам удаления ткани, что безусловно является преимуществом при эксцизионном лечении. При этом объем удаленной ткани значимо в двух группах не отличался.  Однако, благодаря волнообразной структуре петли С-LETZ при эксцизии происходит более глубокий захват эндоцервикса, тем самым увеличивается объем удаленного цервикального канала, что способствует снижению наличия положительного эндоцервикального края и персистенции ВПЧ-инфекции в 2 раза, остаточных поражений в криптах эндоцервикса в 1,5 раза в сравнении с классической конизацией. Таким образом, более глубокое удаление эндоцервикальной ткани с помощью С-LETZуменьшает риск персистенции ВПЧ-инфекции, остаточных поражений и рецидивов заболевания.

Заключение. В настоящее время существует широкое разнообразие эксцизионных методов лечения HSIL, однако ни один из вариантов не позволяет избежать рецидивов полностью. Анализ результатов лечения HSIL с помощью волнообразной петли C-LETZ показал преимущества данного метода иссечения. Благодаря вращательной методике и определенному строению петли, происходит более глубокое иссечение крипт эндоцервикса на всем протяжении конуса с оптимальной длинной удаления эндоцервикального канала, включая эндоцервикальный край конизации. Полное иссечение участка интраэпителиального поражения на поверхности эндоцервикса и соскоба культи цервикального канала является основой профилактики персистенции ВПЧ, резидуальных поражений и развития рецидива заболевания.

 

Об авторах

Инна Васильевна Кардава

ГБУЗ МО Московский Областной НИИ акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского

Email: drinnakardava@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5958-5336

аспирант поликлинического отделения 

Москва, улица Покровка 22а

Нина Викторовна Зароченцева

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Email: ninazar11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6155-788X

доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель директора по научной работе

101000 Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22А

Ирина Владимировна Баринова

1. ГБУЗ МО Московский Областной НИИ акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского
2. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия
непрерывного профессионального образования» Россия, Москва

Email: barinova.irina.vladimirovna@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0447-1734

Заведующая патологоанатомического отделения ГБУЗ МО Московского Областного НИИ акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского.

Россия

Александр Ринатович Фаттахов

ГБУЗ МО Московский Областной НИИ акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского

Email: olga.kuzina.95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5889-7696
Москва, улица Покровка 22а

Ольга Владимировна Трищенкова

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии им. В.И. Краснопольского

Автор, ответственный за переписку.
Email: olga.kuzina.95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3384-5096

Младший научный сотрудник поликлинического отделения 

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы