Абдоминальная беременность с живорождением в третьем триместре



Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация

Абдоминальная беременность является редкой формой эктопической беременности и составляет 0,1% от всех беременностей. Данная патология ассоциирована с неблагоприятными исходами, ввиду затруднительной диагностики и отсутствия единой тактики ведения. В статье описывается случай абдоминальной беременности с живорождением. Пациентка находилась на учете в женской консультации с ранних сроков. Выполнялись скрининговые УЗИ в установленные сроки, которые описывали аномалию развития-двурогую матку, а также признаки предлежания плаценты. Согласно маршрутизации, с 33 недель беременная находилась в акушерском стационаре 3 уровня. На 7-ые сутки стационарного лечения пациентка предъявила жалобы на опоясывающую ноющую боль в эпигастральной области, тошноту. Проведено инструментальное, клинико-лабораторное обследование, выставлен дополнительно диагноз: хронический панкреатит, неполная ремиссия. Пациентка переведена в многопрофильный стационар - ГУЗ «Краевая клиническая больница». На следующий день выполнено контрольное акушерское УЗИ, в котором регистрировалось снижение индекса амниотической жидкости 0 мм. Учитывая абсолютное маловодие, полное предлежание, врастание плаценты пациентка родоразрешена путем кесарева сечения в срочном порядке. Интраоперационно выставлен диагноз: абдоминальная беременность. Родилась живая, недоношенная девочка.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ 
    Абдоминальная беременность является редкой формой эктопической беременности и составляет 0,1% от всех беременностей и 1,3–1,6% от всех эктопических беременностей, а по отношению к родам варьирует от 1:10000 до 1:30000 по данным разных авторов [1, 2, 3].
    Абдоминальная беременность ассоциирована с неблагополучными исходами для матери и плода в виду того, что до настоящего времени не разработана единая тактика ведения пациенток с данной патологией в отношении сроков и методов родоразрешения [4]. Частота материнской смертности при абдоминальной беременности составляет 5,1 на 1000 беременностей [5].
    Диагностика абдоминальной беременности является очень сложной проблемой и в подавляющем большинстве наблюдений диагноз ставится во II–III триместре, после несостоявшихся родов или во время операции кесарева сечения [6, 7, 8].  Частота ошибок ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике абдоминальной беременности, по данным разных авторов, составляет 50–100% [9, 10].
    В отечественной и зарубежной литературе представлены возможные клинические проявления абдоминальной беременности, но они весьма разнообразны и неспецифичны. Описаны отдельные случаи брюшной беременности, когда диагноз был поставлен только интраоперационно, причем нередко показаниями для оперативного вмешательства явились острый живот и геморрагический шок [11, 12, 13].
    Рассматриваются два варианта абдоминальной беременности: первичный и вторичный. Так, при первичной форме плодное яйцо имплантируется в брюшной полости, при вторичной - попадает в брюшную полость из маточной трубы при трубном выкидыше [14].
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ 
Нами зарегистрирован и описан случай первичной абдоминальной беременности с рождением живого ребёнка на сроке 34 недели + 4 дня.
Пациентка М., 38 лет, повторнобеременная, повторнородящая. Из анамнеза: беременность была 5-ой, роды предстояли 4-ые. Все роды в прошлом происходили через естественные родовые пути на доношенном сроке и протекали без осложнений. В ноябре 2024 года данная пациентка обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации, качественный мочевой тест ХГЧ был положительный. Встала на учет в женскую консультацию на сроке 8-9 недель. На сроке 11 недель обращалась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, в связи с чем был выставлен диагноз: угрожающий самопроизвольный выкидыш, назначена терапия препаратом микронизированного прогестерона интравагинально. За время наблюдения в женской консультации было выполнено 2 скрининговых УЗИ. Заключение 1 УЗ-скрининга: 13 недель 2 дня, УЗ-признаки двурогой матки, свободная жидкость в малом тазу. При проведении биохимического скрининга 1-го триместра выявлен высокий риск трисомии по 21 хромосоме (1:12), по поводу чего пациентке выполнялась хорионбиопсия. Результат цитогенетического исследования: 46ХХ. При проведении 2-го УЗ-скрининга на сроке 20 недель 3 дня были выявлены УЗ-признаки неполного предлежания плаценты.
При выполнении внескринингового УЗИ на сроке 28 недель диагностировано полное предлежание плаценты. Учитывая удаленность проживания от акушерского стационара 3 уровня, пациентка была направлена в отделение акушерского ухода ГУЗ «Городской родильный дом» (г. Чита), где находилась с диагнозом: Беременность 28 недель. ОАА. Полное предлежание плаценты. Гестационный сахарный диабет. ВАР полового аппарата: двурогая матка. Хроническая железодефицитная и B12-дефицитная анемия, обострение. Пациентке проводилось дообследование, антианемическая терапия, наблюдение. Спустя 7 дней пациентка выписана под наблюдение врача женской консультации с условием проживания в г. Чита вблизи акушерского стационара 3 уровня и плановой госпитализацией на сроке 33 недели в отделение патологии беременности акушерского стационара 3-го уровня (г. Чита).
Согласно маршрутизации на сроке 33 недели беременная была госпитализирована в акушерский стационар 3 уровня для наблюдения, дообследования и решения вопроса о сроке родоразрешении.
На 7-ые сутки стационарного лечения пациентка предъявила жалобы на опоясывающую ноющую боль в эпигастральной области, тошноту. По акушерскому УЗИ заключение: индекс амниотической жидкости = 29 мм, плацента по задней стенке перекрывает внутренний зев, положение плода поперечное, головка плода больше слева. УЗДГ: нарушений МППК не выявлено. УЗИ абдоминальное: признаки увеличения размеров желчного пузыря. Проведено клинико-лабораторное обследование. В биохимическом анализе крови: амилаза = 40 ЕД/л (норма - до 40), СРБ = 68, 2 мг/л (норма - до 5 мг/л). Выставлен дополнительно диагноз: хронический панкреатит, неполная ремиссия. Переведена в многопрофильный стационар - ГУЗ «Краевая клиническая больница». В приёмном отделении ККБ осмотрена дежурным хирургом, выставлен диагноз: Кишечная колика. Назначен приём спазмолитиков. Пациентка госпитализирована в отделение патологии беременности Перинатального центра ККБ.
При поступлении лабораторные данные были в пределах референсных значений. На следующий день выполнено контрольное акушерское УЗИ: размеры плода соответствовали 32-33 неделям. Структурные изменения и утолщения плаценты. УЗ-признаки абсолютного маловодия (ИАЖ=0). Поперечное положение плода. УЗ-признаки предлежания плаценты. Не исключаются признаки врастания плаценты. Учитывая абсолютное маловодие, пациентке предложено оперативное родоразрешение в срочном порядке. Письменное информированное согласие получено. Проведена нижнесрединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости к передней брюшной стенке предлежит плодный пузырь, вскрылся самостоятельно (рис.1). За ножки извлечена без технических сложностей живая недоношенная девочка массой 2190 г - 43 см, 6/7 баллов по шкале Апгар.

Рис. 1. Интраоперационная картина при вскрытии брюшной полости
При ревизии брюшной полости обнаружено, что плацента расположена на наружной поверхности матки, занимает дно и правое ребро (рис.2). Плодные оболочки интимно спаяны с брыжейкой толстой кишки, петлями сальника, широкой связкой справа, брюшиной малого таза. Тело матки увеличено до 16 недель беременности. Учитывая врастание плаценты в область сосудистых пучков, высокий риск массивной кровопотери, проведён интраоперационный консилиум в составе заместителя главного врача ККБ по акушерству и гинекологии, врачей операционной бригады и принято коллегиальное решение о расширении объёма операции до экстирпации матки.
Рис. 2. Интраоперационная картина после извлечения плода
(врастание плаценты в дно матки)
Заключительный диагноз после операции: Оперативные преждевременные роды при абдоминальной беременности на сроке 34 недели + 4 дня. ОАА. ХФПН, субкомпенсированная форма. ХГП. Гестационный сахарный диабет. Эндемический узловой зоб. Врастание плаценты. Экстирпация матки без придатков. Дренирование брюшной полости. (рис.3) Общая кровопотеря за время операции составила 3л, проведена реинфузия аутокрови с помощью Cell Saver в объёме 788 мл, трансфузия донорской плазмы в объёме 1100 мл, дополнительная инфузионная терапия составила 2000 мл.
Рис 3. Макропрепарат экстирпированной матки c вросшей плацентой
Пациентка наблюдалась после оперативного родоразрешения в отделении реанимации и интенсивной терапии Перинатального центра ККБ в течение 2 суток. На 3-ьи сутки переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии. 
Новорожденная находилась под наблюдением в ОРИТН с диагнозом: транзиторное тахипноэ новорожденного. Асфиксия умеренная при рождении. Недоношенность на сроке 34+3 недели. Находилась на ИВЛ в течение суток. Со вторых суток жизни в кислородной поддержке не нуждалась.  
ОБСУЖДЕНИЕ
Данный клинический случай вынашивания абдоминальной беременности до 3-го триместра лишний раз показывает сложности диагностики редких форм эктопической беременности. Зачастую ошибочно может быть диагностирована аномалия развития полового аппарата у таких пациенток. В этом случае огромную роль играет не только наличие УЗ-аппаратуры экспертного класса, но и уровень квалификации специалиста УЗ-диагностики, который проводит 1-й УЗ-скрининг.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все случаи абдоминальной беременности относятся к случаям, угрожаемым по тяжёлой материнской заболеваемости и смертности ввиду высокого риска массивного внутрибрюшного кровотечения. Однако следует отметить, что при безошибочной УЗ-диагностике по итогам 1-го скрининга в описанном клиническом случае вынашивание и рождение живого ребёнка не было бы возможным.

×

Об авторах

Марина Николаевна Мочалова

Читинская государственная медицинская академия

Email: marina.mochalova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5941-0181
SPIN-код: 1068-3570

канд. мед наук, доцент

Россия, Чита

Анна Ильинична Галеева

ФГБОУ ВО ЧГМА

Автор, ответственный за переписку.
Email: plotkina.ann@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8234-1797
SPIN-код: 7315-6341

ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Россия

Елена Сергеевна Ахметова

Читинская государственная медицинская академия

Email: akhmetlena@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6568-8905
SPIN-код: 7543-2483

канд. мед. наук, доцент

Россия, Чита

Анна Александровна Кустова

Перинатальный центр Забайкальской краевой клинической больницы

Email: kustova.aa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1636-6440
Россия, г.Чита, ул Коханского 7

Екатерина Юрьевна Николаева

Перинатальный центр Забайкальской краевой клинической больницы

Email: nikolaevaekaterina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-4428-980X
г.Чита, ул. Коханского 7

Татьяна Васильевна Хавень

Краевая клиническая больница

Email: t_khaven@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-5335-7494
Россия, Чита

Список литературы

  1. 1. Chughtai F. Twin abdominal pregnancy - a rare scenario. J. Pak. Med. Assoc. 2017; 67(5): 793-5
  2. 2. Rohilla M., Joshi B., Jain V., Neetimala, Gainder S. Advanced abdominal pregnancy: a search for consensus. Review of literature along with case report. Arch. Gynecol. Obstet. 2018; 298(1): 1-8. doi: 10.1007/s00404-018-4743-3
  3. 3. Демидов В.Н., Саркисов С.Э., Демидов А.В. Брюшная беременность - клиника, диагностика, исходы. Акушерство и гинекология. 2014; 12: 94-9.
  4. 4. Ефремов П.И., Ефремов А.П., Крюков В.А., Бондаревский И.Я., Шерстобитов А.В., Фортыгин А.Я., Фортыгина Ю.А., Шмаков Р.Г. Брюшная беременность с родоразрешением на большом сроке беременности. Акушерство и гинекология 2022 (7): 142-148 elibrary: 49264195
  5. 5. Antequera A., Babar Z., Balachandar C., Johal K., Sapundjieski M., Qandil N. Managing ruptured splenic ectopic pregnancy without splenectomy: case report and literature review. Reprod. Sci. 2021; 28(8): 2323-30. doi: 10.1007/s43032-021-00476-8
  6. 6. Utalo T, Getu J. A unique case of coexisting intrauterine and abdominal pregnancy which progress to term with a positive birth outcome. BMC Pregnancy Childbirth. 2022 Mar 24;22(1):243. doi: 10.1186/s12884-022-04561-x
  7. 7. Hailu FG, Yihunie GT, Essa AA, Tsega WK. Advanced abdominal pregnancy, with live fetus and severe preeclampsia, case report. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Jul 26;17(1):243. doi: 10.1186/s12884-017-1437-y
  8. 8. Шишкина Т.Ю., Аксенова В.Б. Ультразвуковая диагностика брюшной беременности малого срока. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022; 21(2): 157–160. doi: 10.20953/1726-1678-2022-2-157-160
  9. 9. Davydov AI, Rubina EV, Pashkov VM, Shakhlamova MN. Rare types of ectopic pregnancy: methodology and long-term outcomes of treatment. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2019;18(2):69-75. doi: 10.20953/1726-1678-2019-2-69-75 (In Russian).
  10. 10. Shan N, Dong D, Deng W, Fu Y. Unusual ectopic pregnancies: a retrospective analysis of 65 cases. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Jan;40(1):147-54. DOI: 10.1111/ jog.12146
  11. 11. Александрова Е.Е., Рыжова Н.К. Случай благополучно завершившейся брюшной беременности (код по МКБ-X 083.3). Проблемы репродукции. 2017; 23(4): 8-10.
  12. 12. Tofelac P.N., Abanda M.N., Minkande J.Z., Priso E.B. The challenge in the diagnosis and management of an advanced abdominal pregnancy in a resource-low setting: a case report. J. Med. Case Rep. 2017; 11(1): 199. https://dx.doi. org/. doi: 10.1186/s13256-017-1369-1
  13. 13. Иванова Н.А., Кормакова Т.Л., Уквальберг М.Е., Лазарева А.А., Шведкина Н.Н. Доношенная брюшная беременность/ Акушерство и гинекология. 2021; (5): 180-184. еlibrary:45783071
  14. 14. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Ечнева М.А. Брюшная беременность. Российский вестник акушера гинеколога. 2014; 14(5): 71-74. eLIBRARY ID: 22598416

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.