Соотношение воспалительных маркеров в биологических жидкостях у пациенток с эндометриоидными гетеротопиями яичников

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Эндометриоз — одно из наиболее распространённых гинекологических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста. По оценкам экспертов, им страдают 176 млн женщин во всем мире (около 10% женщин рассматриваемой возрастной группы) [1, 2]. Эта патология может вызвать тяжёлую дисменорею, глубокую диспареунию, хроническую тазовую боль, бесплодие, симптомы со стороны кишечника и мочевого пузыря, а также хроническую усталость [1, 3, 4]. При этом степень выраженности симптомов часто не соответствует степени тяжести заболевания. Симптомы эндометриоза существенно влияют на социальную адаптацию женщин, семейные и интимные отношения, производительность труда, а также ментальное здоровье [4, 5].

Эндометриоз заметно снижает фертильность женщин детородного возраста, изменяя средовые показатели брюшной полости за счёт воспалительных реакций и искажая анатомию органов малого таза. Около половины пациенток с эндометриозом испытывают трудности с зачатием [4, 6]. Предложено множество теорий, объясняющих развитие эндометриоза, но ни одна из них не является окончательной. Эндометриоподобные клетки способны имплантироваться за пределами матки и реагировать на стимуляцию эстрогенами со стороны яичников, что приводит к воспалительным изменениям в месте инвазии, последующему рубцеванию окружающих тканей и спайкообразованию [7]. Эктопические эндометриоидные конгломераты секретируют хемокины в окружающие ткани, рекрутируя иммунные клетки, которые, в свою очередь, секретируют цитокины и факторы роста, такие как TNF-α (tumor necrosis factor α — фактор некроза опухоли альфа), IL-1β (interleukin 1β — интерлейкин 1β), IL-6 (interleukin 6 — интерлейкин 6), IL-8 (interleukin 8 — интерлейкин 8), IL-17 (interleukin 17 — интерлейкин 17), FGF (fibroblast growth factor — фактор роста фибробластов) и VEGF (vascular endothelial growth factor — сосудисто-эндотелиальный фактор роста), создающие локально специфическое микроокружение, обеспечивающее реципрокное взаимодействие с перитонеальной жидкостью (ПЖ) [8–10]. Проблеме диагностики эндометриоза посвящено большое количество публикаций, но она всё ещё остаётся недостаточно изученной. Отсутствие простых, организационно и финансово доступных скрининговых методик ограничивает возможности выделения групп риска женщин по этой патологии, нуждающихся в углубленной диагностике. Между тем раннее выявление и диагностика эндометриоза являются ключом к обеспечению своевременного лечения, предотвращения неблагоприятных последствий его запущенных форм [11, 12].

Из биологических жидкостей ПЖ в наибольшей степени подвержена разнонаправленным изменениям при наружном генитальном эндометриозе, поскольку находится в непосредственном контакте с его очагами, не только оказывая влияние на эндометриоидные гетеротопии, но и сама изменяясь под их воздействием. Ранее проведённые исследования показали клинико-диагностическое значение уровней различных интерлейкинов и VEGF в ПЖ [13]. Однако получение ПЖ является инвазивной и финансово затратной процедурой, сопряжённой с определёнными рисками, что делает невозможным её использование в скрининговом режиме и существенно снижает её диагностический потенциал. Безусловно, предпочтительной была бы разработка надёжного, в идеале недорогого и неинвазивного метода диагностики эндометриоза с высокой чувствительностью и специфичностью [11].

С этой точки зрения особый интерес представляет исследование легко доступных биологических жидкостей, в частности слюны, на содержание воспалительных маркеров [14, 15]. В слюне содержится большое количество белков, пептидов, ферментов, электролитов, гормонов, антител, цитокинов, поступающих из системных и локальных источников. Это позволяет использовать её для диагностики и оценки динамики различных патологических процессов. Получение слюны является неинвазивной процедурой, относится к простым и безопасным методам. Мы полагаем, что исследование воспалительного профиля слюны является одним из перспективных направлений в диагностике эндометриоза, при скрининге на это заболевание.

Цель исследования. Оценить наличие корреляционных зависимостей между концентрацией воспалительных маркеров в ПЖ и слюне при эндометриоидном поражении яичников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное когортное сравнительное наблюдательное дицентровое исследование 46 женщин репродуктивного возраста с верифицированными эндометриоидными кистами яичников. Схема исследования приведена на рис. 1.

 

Рис. 1. Схема исследования: ПЖ — перитонеальная жидкость.

Fig. 1. Study design: PF — peritoneal fluid.

 

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование: 1) диагноз «эндометриоз яичников»; 2) репродуктивный возраст (18–40 лет); 3) согласие пациентки на оперативное вмешательство и на участие в исследовании; 4) отсутствие гормонального лечения до операции.

Критерии невключения: 1) отказ пациентки от участия в исследовании; 2) возраст младше 18 или старше 40 лет; 3) противопоказания к оперативному лечению; 4) воспалительные заболевания ротовой полости.

Критерии исключения: отсутствие визуального подтверждения диагноза при оперативном вмешательстве и/или по результатам гистологического исследования.

Условия проведения

Пациентки, включённые в исследование, были жительницами Екатеринбурга и прооперированы в отделениях гинекологии ГАУЗ СО ГКБ № 40 и ГАУЗ СО ГКБ № 14 в 2022–2023 гг.

Продолжительность исследования

Запланированная продолжительность периода включения в исследование составила 12 мес.; наблюдение пациентов после оперативного лечения не являлось целью данного исследования.

Описание медицинского вмешательства

Для достижения поставленной цели использовали следующие методы исследования: клинические (анамнез, гинекологический осмотр), лабораторные, ультразвуковые, эндоскопические и гистологические. Образцы слюны получали накануне операции. Образцы ПЖ были собраны во время оперативного вмешательства.

После введения в брюшную полость эндовидеоскопа осматривали органы малого таза (брюшину, маточные трубы, матку, яичники, связочный аппарат матки, область дугласова пространства). При визуализации эндометриоидных гетеротопий оценивали их локализацию и цвет, а также степень тяжести наружного генитального эндометриоза по классификации r-AFS (revised classification American Society of Reproductive Medicine — пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины, 1985 г.). Затем в брюшную полость вводили малые троакары. Через один из них, до начала каких-либо манипуляций, вводили хирургическую аспирационную трубку и устанавливали в области дугласова кармана. На конце трубки был закреплён стерильный одноразовый шприц, в который забиралась ПЖ из дугласова пространства и других карманов брюшины. Далее ПЖ из шприца помещали в пробирку типа эппендорф (5 мл).

Смешанную нестимулированную слюну собирали накануне операции утром, натощак, в состоянии покоя после промывания полости рта водой. Пациенток в положении сидя просили опустить голову вниз, не глотать слюну, не двигать языком и губами во время всего периода сбора слюны. Слюна аккумулировалась в полости рта в течение двух минут, затем её переносили в пробирку SalivaCapsSet путём сплевывания всего содержимого. Все полученные образцы не позднее 4 ч от момента сбора маркировали, помещали в холодильную камеру и хранили при температуре –40 °С на базе биобанка центральной научно-исследовательской лаборатории УГМУ. Перед исследованием биологический материал размораживали и центрифугировали 10 мин при 1500 об/мин с использованием лабораторной центрифуги ЦЛМН-Р10-01-«Элекон». Иммунохимический анализ слюны и ПЖ включал определение IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, VEGF методом твёрдофазного гетерогенного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор БЕСТ» (Россия). Для анализа применяли комплекс, включающий планшетный иммуноферментный анализатор Thermo Scientific Multiskan GO (Япония), вошер Thermo Scientific Wellwash (Япония), шейкер-термостат Elmi (ST-3L, Латвия).

Основной исход исследования

Основным исходом исследования была оценка тесноты корреляциионной связи между уровнями цитокинов в ПЖ и слюне.

Анализ в группах

Группой, принявшей участие в исследовании, являются 46 пациенток репродуктивного возраста с верифицированными гистологически эндометриоидными кистами яичников.

Методы регистрации исходов

Для регистрации основного исхода исследования провели корреляционный анализ для непараметрических количественных данных с использованием коэффициента Cпирмена с оценкой степени тесноты связи по шкале Чеддока.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Уральского государственного медицинского университета (протокол № 11 от 24.12.2021 г.).

Статистический анализ

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью лицензионного пакета Jamovi (The Jamovi project, version 2.3 https://www.jamovi.org). Для количественных показателей рассчитывали параметры описательной статистики: медиану (Ме) и интерквартильный размах (Q1–Q3), поскольку распределение не соответствовало нормальному. Взаимосвязь между признаками для непараметрических количественных данных проводили с использованием коэффициента Cпирмена и оценкой степени тесноты связи по шкале Чеддока. При значении менее 0,1 связь оценивали как несущественную; 0,1–0,3 — слабую; 0,3–0,5 — среднюю, 0,5–0,7 — относительно сильную, 0,7–0,9 — сильную, 0,9–0,99 — очень сильную. Результаты считали статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты исследования

Было проведено обследование 46 пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Средний возраст пациенток, участвовавших в исследовании, — 32,4±6,1 года. Все участницы исследования были жительницами Свердловской области, европеоидной расы.

Основные результаты исследования

Содержание уровней IL и VEGF в ПЖ и слюне представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Содержание IL и VEGF (пг/мл) в перитонеальной жидкости и слюне

Table 1. IL and VEGF levels (pg/ml) in peritoneal fluid and saliva

Показатель Parameter	Перитонеальная жидкость Peritoneal fluid		Слюна Saliva
	Ме	Q1–Q3	Ме	Q1–Q3
VEGF	239,5	184,2–313,6	963,6	242,6–1890,0
IL-1β	0,164	0,164–0,164	88,5	28,8–235,8
IL-6	29,4	6,3–128,4	0,726	0,726–0,726
IL-8	21,9	8,8–153,6	127,9	79,1–208,7
IL-10	16,9	8,4–27,6	0,42	0,20–0,63
TNF-α	3,7	3,7–3,7	0,01	0,01–0,01

 

Концентрация TNF-α в слюне в большинстве случаев оказалась ниже порога чувствительности тест-системы (<0,1 пг/мл), поэтому оценить наличие корреляционной связи по данному показателю между его уровнем в ПЖ и слюне не удалось. Анализ корреляционной связи между остальными показателями представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Корреляционная связь между концентрациями исследуемых показателей в перитонеальной жидкости и слюне

Table 2. Correlation between the levels of study parameters in peritoneal fluid and saliva

Показатель | Parameter	r	p
VEGF	-0,130	0,436
IL-1β	0,100	0,546
IL-6	0,548	0,002*
IL-8	0,360	0,026*
IL-10	0,234	0,158

* Различия статистически значимы (p <0,05).

* Тhe differences are statistically significant (p <0,05).

 

Проведённый корреляционный анализ показал прямую статистически значимую связь (средней силы) между концентрациями в ПЖ и в слюне IL-6 (r=0,548; p=0,001) и IL-8 (r=0,360; p=0,026). Графически наличие статистически значимой корреляции представлено на рис. 2.

 

Рис. 2. Корреляция между уровнями IL-6 (А) и IL-8 (Б) в перитонеальной жидкости и в слюне.

Fig. 2. Correlations of IL-6 (А) and IL-8 (Б) levels in the peritoneal fluid and saliva

 

ОБСУЖДЕНИЕ

При эндометриозе яичников изменён цитокиновый профиль различных биологических жидкостей, в первую очередь — ПЖ. Нами продемонстрировано, что имеется значимая корреляция между уровнями IL-6 и IL-8 в ПЖ и слюне. В перспективе оценка уровня цитокинов в слюне может использоваться в качестве неинвазивного метода диагностики эндометриоза.

Хроническое воспаление играет одну из ключевых ролей в возникновении и прогрессировании эндометриоза, в патогенезе этого заболевания принимают участие как про-, так и противовоспалительные цитокины [9]. При анализе цитокинового спектра у пациенток с эндометриоидными кистами выявлена слабая положительная прямая взаимосвязь уровня IL-1β в ПЖ и слюне (хотя уровень коэффициента корреляции в нашем исследовании не достиг статистически значимых величин). IL-1β является мощным провоспалительным цитокином, который в основном вырабатывается моноцитами и макрофагами. Существует несколько физиологических и патологических эффектов, приписываемых IL-1β, которые могут быть связаны с эндометриозом. IL-1β индуцирует синтез простагландинов и стимулирует пролиферацию фибробластов, отложение коллагена и образование фибриногена, что может способствовать фиброзу и адгезии, связанных с эндометриозом [16]. Кроме того, IL-1β стимулирует образование В-клеток и выработку антител, что может быть связано с аутоантителами, ассоциированными с этим заболеванием. IL-1β также стимулирует секрецию IL-2 Т-клетками и NK-клетками, которые, в свою очередь, могут индуцировать пролиферацию NK-клеток и рост Т-клеток [17].

IL-6 является наиболее изученным интерлейкином, связанным с эндометриозом [18]. Он секретируется в ответ на повреждение различными иммунными клетками и участвует в нескольких иммунологических механизмах. Многие исследования продемонстрировали более высокие концентрации IL-6 в сыворотке крови, ПЖ и фолликулярной жидкости у пациенток с эндометриозом в сравнении со здоровыми женщинами. IL-6 является активатором макрофагов, который усиливает ангиогенез, способствует пролиферации клеток эндометрия и может регулировать его иммунную среду. В связи с этим считается, что повышенный уровень IL-6 способствует бесплодию, связанному с эндометриозом. Белки семейства IL-6, особенно фактор ингибирования лейкемии, также играют важную роль на ранних стадиях имплантации, поэтому одна из гипотез заключается в том, что их сниженная экспрессия может вызывать бесплодие, связанное с эндометриозом [18–20]. Показано, что имеется прямая зависимость между уровнем IL-6 в слюне и в ПЖ.

Другим цитокином, который, как и предыдущий, имеет существенное значение в развитии и прогрессировании эндометриоза, является IL-8 [11]. Наше исследование показало статистически значимую положительную связь между уровнем этого интерлейкина в ПЖ и слюне. IL-8 является мощным ангиогенным провоспалительным цитокином и цитокином клеточной пролиферации, который также был обнаружен в ПЖ больных эндометриозом. IL-8 способствует адгезии клеток эндометрия, секретируется лейкоцитами, макрофагами и эндотелиальными клетками, стимулируемыми, например, IL-1β или TNF-α. Исследования, в которых оценивали IL-8 в ПЖ, обнаружили более высокие концентрации этого цитокина у пациенток с эндометриозом, связанным с бесплодием [21].

Уровень TNF-α также активно изучается в связи с эндометриозом [13]. Однако в нашем исследовании была определена низкая концентрация TNF-α в слюне. В большинстве случаев она была ниже порога чувствительности тест-системы. Именно поэтому определение данного параметра в слюне на данный момент не представляется перспективным.

IL-10 — противоспалительный интерлейкин, продуцируемый Т-хелперами 2-го типа [13]. Нами выявлена положительная прямая связь между концентрацией IL-10 в ПЖ и слюне, однако она также оказалась статистически не значима. Кроме того, во многих случаях уровень этого маркера в слюне оказался ниже порога чувствительности тест-системы.

VEGF играет важную роль в неоваскуляризации образующихся эндометриоидных имплантов [22]. Выявлена отрицательная обратная связь между концентрацией VEGF в ПЖ и слюне, но она была статистически не значима.

В отношении воспалительных маркеров результаты нашего исследования во многом согласуются с результатами других исследователей [8, 13]. Концентрация обнаруживаемых уровней маркеров воспаления в слюне относительно высока, иногда выше, чем концентрация, обнаруженная в крови, что свидетельствует об уникальной полезности слюны для оценки маркеров воспаления [23, 24]. Однако мы не нашли в научных медицинских исследованиях данных о связи между воспалительными маркерами в слюне и эндометриозом. Тот факт, что мы установили значимую корреляционную зависимость между воспалительными цитокинами в ПЖ и слюне у женщин с эндометриоидными кистами яичников, позволяет предположить возможность использования данных маркеров в качестве неинвазивного диагностического теста наружного генитального эндометриоза. Наиболее перспективно в этом отношении определение саливарных уровней IL-6 и IL-8.

Ограничения исследования

С учётом полученных данных при увеличении объёма выборки могут быть получены статистически значимые результаты и с другими показателями. Ограничением нашего исследования является отсутствие контрольной группы, поскольку направление здоровых женщин на проведение лапароскопии для получения ПЖ не соответствует этическим принципам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты позволяют предположить, что при возникновении и прогрессировании эндометриоза не только в ПЖ, но и в слюне увеличивается концентрация воспалительных цитокинов, которые могут быть потенциальным инструментом для диагностики и оценки степени тяжести эндометриоза. Оценка IL-6 и IL-8 в слюне может быть полезной в клинической практике при наличии у пациенток наружного генитального эндометриоза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Я.А. Мангилева — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Е.В. Кудрявцева — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Л.Г. Полушина — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Э.И. Шакирьянова — хирургическое лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Н.Н. Потапов — хирургическое лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; В.В. Ковалёв — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на участие в исследовании. Все участники до включения в исследование добровольно подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contributions. Ya.A. Mangileva reviewed literature data, collected and analyzed literature sources, wrote and edited the manuscript; E.V. Kudryavtseva reviewed literature data, collected and analyzed literature sources, wrote and edited the manuscript; L.G. Polushina collected and analyzed literature sources, prepared and wrote the manuscript; E.I. Shakiryanova performed surgical treatment of patients, reviewed the literature, collected and analyzed literature sources, prepared and wrote the manuscript; N.N. Potapov performed surgical treatment of patients, reviewed the literature, collected and analyzed literature sources, prepared and wrote the manuscript; V.V. Kovalev performed surgical treatment of patients, reviewed the literature, collected and analyzed literature sources, prepared and edited the manuscript. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Patients’ consent. Written consent was obtained from all the study participants before the study screening in according to the study protocol approved by the local ethic committee.

Об авторах

Яна Андреевна Мангилева

ООО «УГМК-Здоровье»

Автор, ответственный за переписку.
Email: yanaamangileva@mai.ru
ORCID iD: 0000-0003-3413-1685
SPIN-код: 2388-0552

аспирант

Россия, Екатеринбург

Елена Владимировна Кудрявцева

Уральский государственный медицинский университет

Email: elenavladpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2797-1926
SPIN-код: 7232-3743

д-р мед. наук, доцент

Россия, Екатеринбург

Лариса Георгиевна Полушина

Уральский государственный медицинский университет

Email: polushina-larisa@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4921-7222
SPIN-код: 4391-5873

канд. мед. наук, старший научный сотрудник

Россия, Екатеринбург

Эльвира Ильсеновна Шакирьянова

Городская клиническая больница № 14

Email: elechka175@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-7306-4632

зав. отделением плановой гинекологии

Россия, Екатеринбург

Николай Николаевич Потапов

Городская клиническая больница № 40

Email: Poniknik@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0761-2785
SPIN-код: 5065-9485

канд. мед. наук

Россия, Екатеринбург

Владислав Викторович Ковалев

Уральский институт управления здравоохранением им. А.Б. Блохина

Email: vvkovalev55@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8640-8418
SPIN-код: 2061-0704

д-р мед. наук, профессор

Россия, Екатеринбург

Список литературы

Дополнительные файлы