Рвота беременных — «маска» другого заболевания: клинический случай развития энцефалопатии Вернике

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Токсикоз беременных возникает в первом триместре гестации и является одной из ведущих причин обращения к врачу. С ним сталкивается 50–90% беременных [1–3]. При прогрессировании токсикоза может возникнуть чрезмерная тошнота и рвота беременных (лат. hyperemesis gravidarum) — тяжёлая форма токсикоза, от которой страдают от 1,5 до 3,0% беременных [4]. Для тяжёлого токсикоза беременных характерны потеря веса более 5% от веса до беременности (независимо от индекса массы тела до беременности), электролитный дисбаланс, обезвоживание и наличие кетоновых тел в моче, не обусловленные никакими другими причинами, кроме беременности. Выделяют следующие осложнения, связанные с чрезмерной рвотой беременных: энцефалопатия Вернике, гипонатриемия, гипокалиемия, гипогликемия, почечная недостаточность, центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз, острые нарушения мозгового кровообращения, тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия, судороги, коагулопатия, разрыв или перфорация пищевода, панкреатит, пневмоторакс, пневмомедиастинум, рабдомиолиз, дефицит витамина К и коагулопатия, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство [5]. При прогрессировании чрезмерной рвоты беременных повышается риск развития больших акушерских синдромов: в 2 раза возрастает частота преэклампсии, в 3 раза — отслойки плаценты и на 40% повышается риск задержки роста плода [6].Таким образом, в отличие от лёгкой и умеренной тошноты и рвоты, которые часто сопровождают ранние сроки беременности неприятными симптомами, чрезмерная рвота беременных оказывает существенное влияние на качество жизни, вызывая серьёзные соматические и психоневрологические расстройства [7].

В данной статье мы рассмотрим клинический случай развития энцефалопатии Вернике как осложнения чрезмерной рвоты беременных. Энцефалопатия Вернике — острый нервно-психический синдром, вызванный дефицитом тиамина (витамин В1). Клинически характеризуется классической триадой симптомов: развитием нистагма, атаксии и спутанностью сознания [5].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка К., 32 лет, беременная повторно, повторнородящая, обратилась в отделение патологии беременности клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва Сеченовского центра материнства и детства на сроке беременности 13–14 недель с жалобами на выраженную слабость, тошноту, рвоту до 10 раз в сутки, головокружение, потерю массы тела за 2 мес. на 16 кг (16,5% от исходной массы тела). Диагноз при поступлении: беременность 13–14 недель, рвота беременных умеренная. Анамнез заболевания: с шести недель беспокоят рвота 5 раз в сутки, тошнота, общая слабость. По этому поводу пациентка была госпитализирована в ГКБ (11.04.2022–15.04.2022) с диагнозом: беременность 6–7 недель, рвота беременных, умеренная. Выписана без улучшения. На 9–10-й неделе беременности посещала дневной стационар в ГКБ (04.05.2022–17.05.2022), где ей проводили инфузионную терапию и лечение метоклопрамидом — без эффекта. В связи с ухудшением самочувствия снова доставлена в ГКБ (17.05.2022–23.05.2022) с диагнозом: беременность 11–12 недель, рвота беременных умеренная. Общее состояние средней степени тяжести. Потеря в весе — 14 кг. При обследовании выявлены гипокалиемия (К⁺ — 3.0 ммоль/л), гипонатриемия (Na⁺ — 133 ммоль/л), снижение общего белка в плазме крови до 60 г/л, повышение уровня печёночных трансаминаз в крови (АСТ — 36 МЕ/мл, АЛТ — 63 МЕ/мл), а также кетонурия. Консультирована у невролога: общемозговой и очаговой неврологической симптоматики выявлено не было. УЗИ брюшной полости от 17.05.2022 г.: эхо-признаки умеренных диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, осадок в жёлчном пузыре. ЭКГ от 17.05.2022 г.: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЭГДС от 18.05.2022 г.: поверхностный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, очаговый поверхностный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс. Проводилась инфузионная терапия (стерофундин, физиологический раствор, метоклопромид, ондансетрона гидрохлорид) с положительной динамикой.

В анамнезе у пациентки хронический тонзиллит, хронический гайморит, 1998 г. — лапаротомия, аппендэктомия, 2019 г. — вскрытие абсцесса правой молочной железы. Менструальная функция без особенностей. Гинекологический анамнез: лапароскопия в 2018 г., рассечение спаек в малом тазу. Первая беременность в 2019 г.: срочные роды в 40 недель, ребенок 3650 г, здоров. Беременность протекала с токсикозом лёгкой степени. Во 2-м триместре осложнилась гестационным сахарным диабетом. Вторая беременность в 2022 г. — данная, наступила самопроизвольно.

При поступлении в стационар общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, тургор кожи снижен. Артериальное давление 105/72 мм рт. ст., пульс 86 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. Физиологические отправления в норме.

При поступлении клинический анализ крови без особенностей: эритроциты — 4,4×10¹² г/л, гематокрит — 31,8%, тромбоциты — 222×10⁹ г/л, лейкоциты — 8,4×10⁹ г/л. Общий анализ мочи: кетоны 3+. Биохимический анализ крови: повышение печёночных трансаминаз АСТ — 37 ЕД/л, АЛТ — 48 ЕД/л, гипокалиемия (К⁺ — 3,4 ммоль/л), остальные показатели в пределах нормы (глюкоза — 4,4 ммоль/л, общий белок — 62 г/л, Na⁺ — 135 ммоль/л).

Начата инфузионная терапия раствором Рингера 400,0 в/в капельно, физиологический раствор — 1000,0 в/в капельно, натрия гидрокорбонат — 200,0 в/в капельно, метоклопрамид — 4,0 в/м. Утром 31.05.2022 г. в общем анализе мочи кетоны не обнаружены. На фоне терапии сохранялись тошнота, слабость, головокружение, рвота до трёх раз в сутки, пациентка адинамична, плохо идет на контакт. Лабораторные показатели в динамике: клинический анализ крови от 02.06.2022 г. — без изменений, общий анализ мочи — кетоны +, повышение печеночных АСТ — 61 ЕД/л, АСТ — 37 ЕД/л, гипокалиемия (К⁺ — 3,4 ммоль/л), гипонатриемия (Na⁺ — 136 ммоль/л). По данным гемостазиограммы отмечалась агрегация тромбоцитов АДФ — 74%. С учётом риска венозных тромботических осложнений (6 баллов) добавили антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 40 мг п/к). Прогрессировало нарастание печёночных ферментов: АЛТ — 90 ЕД/л, АСТ — 46 ЕД/л, снижение К⁺ — 3,0 ммоль/л и Na⁺ — 133 ммоль/л. К терапии были добавлены препараты калия (аспаркам), гепатопротекторы (гептрал). На фоне терапии рвота уменьшилась до одного раза в сутки, сохранялись жалобы на выраженную общую слабость и несистемное головокружение. На 9-е сутки появились жалобы на головокружение системного характера, тошноту, рвоту при повороте головы и туловища. Осмотрена неврологом 08.06.2022 г., неврологический статус: отмечается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, симптомы орального автоматизма «+». Сухожильные рефлексы несколько оживлены, симметричны в руках и ногах. Заключение: в настоящее время наиболее вероятным представляется диагноз «синдром доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения на фоне предшествующего электролитного нарушения».

Продолжили инфузионную терапию (физиологический раствор 0,9% — 1000,0), а также гепатопротекторную и антикоагулянтную терапию, восполнение электролитов. На 14-е сутки (13.06.2022 г.) вызван дежурный невролог в связи с жалобами на усиление системного головокружения, тошноту, общую слабость. Неврологический статус: состояние сознания — оглушение. Дезориентирована в месте и времени (невнятно называет месяц и число, не знает название клиники, в которой находится). Менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы: III пара — ограничение движений при взгляде вправо, VIII — центральный нистагм при взгляде во все стороны, вверх/вниз. В двигательной сфере парезов нет, тонус мышц низкий. Заключение: у пациентки имеется очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика. Нельзя исключить острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (энцефалопатию Вернике?).

МРТ головного мозга от 14.06.2022 г.: протокол исследования в FSE и SE (в Т1- и в Т2-взвешенном изображении), FLAIR, DWI, SWI. Срединные структуры не смещены. Двухсторонние симметричные зоны повышенного МР-сигнала в Т2 (SE и FLAIR) импульсных последовательностях в дорсомедиальных ядрах таламусов, субэпендимальных отделах третьего желудочка и периакведуктальном сером веществе (рис. 1). Заключение: МР-картина может быть рассмотрена в контексте энцефалопатии Вернике. Данных об остром нарушении мозгового кровообращения не получено.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга больной К. (поперечное сечение на уровне III желудочка и дорсомедиальных ядер таламуса): стрелками отмечено симметричное повышение МР-сигнала.

Fig. 1. Magnetic resonance imaging of the brain (Patient K.) (cross-sectional image at the level of the III ventricle and mediodorsal nucleus of thalamus): the arrows indicate symmetrical MR signal enhancement.

 

Повторно консультирована неврологом 14.06.2022 г., подтверждён диагноз «энцефалопатия Вернике». Рекомендовано применение тиамина 200 мг 3 раза в день в/в.

При повторной консультации у невролога активно жалоб не предъявляет. В неврологическом статусе сохраняется мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, вертикальный нистагм при взгляде вверх, симптомы орального автоматизма «+». Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических знаков нет. Координационная сфера: пяточно-коленную, пальценосовую пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга с закрытыми глазами пошатывается больше влево. Нарушений поверхностной чувствительности нет. Снижены мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность в стопах. Выраженность мнестических нарушений, конфабуляций уменьшилась (со слов матери пациентки). Проводилась терапия тиамином 600 мг в сутки, рекомендовано снизить дозу тиамина до 200 мг в сутки, затем продолжить пероральный приём. На 25-е сутки выписана домой с диагнозом «беременность 17–18 недель, энцефалопатия Вернике».

Пациентка родоразрешена в доношенном сроке путём операции кесарева сечения, родилась живая доношенная девочка (3300 г, 53 см). В послеродовом периоде сохранялись неустойчивость при ходьбе, усиливающаяся при закрывании глаз, несистемное головокружение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Энцефалопатия Вернике впервые описана в 1881 г. немецким психоневрологом Карлом Вернике как острый верхний геморрагический полиоэнцефалит [8], развивающийся в результате дефицита тиамина, самой распространённой причиной которого (400/434 случаев, 92,2%) является алкогольная зависимость. К неалкогольным причинам можно отнести недостаточное питание, неукротимую рвоту и диарею (в том числе при токсикозе беременных), нервную анорексию, хронические воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта и хирургические операции на них (например, бариатрические), системные заболевания, полиорганную недостаточность, гемодиализ, длительное лечение фуросемидом и др. [9, 10].

Тиамин (витамин В1) — незаменимый водорастворимый витамин, играющий важную роль в метаболических и физиологических процессах. Запасы тиамина в организме составляют 25–30 мг, уже через 2–3 недели они истощаются во всех тканях [10, 11]. В организме тиамин встречается в нескольких формах: свободный тиамин, монофосфат тиамина, дифосфат тиамина (пирофосфат тиамина) и трифосфат тиамина. Примерно 80% общего количества тиамина в организме приходится на пирофосфат тиамина (ТПФ) — активный метаболит, служащий важным кофактором в нескольких ферментных комплексах, участвующих в энергетическом обмене, в особенности углеводном и аминокислотном. К этим ферментам относят пируватдегидрогеназу, кетоглутаратдегидрогеназу, дегидрогеназу кетокислот с разветвлённой цепью, транскетолазу и 2-гидроксиацил-КоА-лиазу (α-окисление фитановой кислоты в пероксисомах) [11]. В цитозоле TПФ действует как кофактор транскетолазы, которая необходима для синтеза предшественников нуклеиновых кислот, миелина и нейротрансмиттеров (например, ацетилхолина, глутамата и гамма-аминомасляной кислоты), а также антиоксидантной защиты. Транскетолаза — фермент неокислительной ветви пентозофосфатного пути, в котором синтезируется никотинамидадениндинуклеотидфосфат и рибозо-5-фосфат. Жизненно важная роль последнего в синтезе нуклеиновых кислот подчёркивает зависимость высоко пролиферирующих тканей от тиамина. Таким образом, дефицит тиамина приведёт к оксидантному стрессу, снижению пролиферации клеток и синтеза жирных кислот (особенно миелина), что может иметь серьёзные последствия для вещества головного мозга [11]. В нейронах вслед за астроцитами возникает цитотоксический и вазогенный отёк, наряду с нарушением целостности гематоэнцефалического барьера и очаговыми петехиальными кровоизлияниями в участках мозга, особенно чувствительных к дефициту тиамина [9]. В митохондриях ТПФ является кофактором для трёх различных комплексов. Комплекс пируватдегидрогеназы необходим для окислительного декарбоксилирования пирувата до ацетил-КоА, вступающего в цикл Кребса. При дефиците тиамина пируват превращается в лактат, накопление которого может привести к такому жизнеугрожающему состоянию, как метаболический ацидоз, а также к развитию периферических и центральных невропатий, судорожного синдрома. Комплекс α-кетоглутаратдегидрогеназы катализирует образование сукцинил-КоА и восстанавливает никотинамидадениндинуклеотид. При дефиците тиамина снижается выработка энергии, нарушается окислительный метаболизм и накапливается глутамат, приводя к нейродегенерации с точки зрения эксайтотоксичности [9, 11]. Комплекс α-кетодегидрогеназы с разветвлённой цепью участвует в метаболизме валина, лейцина и изолейцина. Эти три незаменимые аминокислоты используются в синтезе белка и являются источником азота для синтеза глутамата. Недостаточное поступление тиамина снижает метаболизм этих аминокислот, что приводит к накоплению кетокислот с разветвлённой цепью, а впоследствии к метаболической дисфункции, в том числе дислипидемии [11].

Только у 16% пациентов с энцефалопатией Вернике наблюдается классическая триада: нистагм, атаксия и нарушение памяти с конфабуляциями. У 44% пациентов отмечается наличие одного или двух из указанных симптомов, а у 19% — их вовсе нет [4]. Примерно у 29% пациентов могут встречаться такие нарушения, как нистагм, офтальмопарез, а также парез взора в результате поражения покрышки моста, ядер глазодвигательного и отводящего нервов. Также может встречаться вялая реакция зрачков на свет, анизокория. Нарушения зрения с отёком диска зрительного нерва, иногда с кровоизлияниями в сетчатку, являются характерными признаками энцефалопатии Вернике. У 23 % пациентов наблюдается атаксия с нарушением походки и туловищная атаксия, а также в ряде случаев — атаксия конечностей и дизартрия. В результате повреждения зрительного бугра и мамиллярных тел возникают спутанность сознания или психомоторное возбуждение, поведенческие нарушения, имитирующие острое психотическое расстройство [8]. Другими симптомами при дефиците тиамина являются потеря аппетита, головокружение, тахикардия и задержка мочи, что связано с антихолинергической вегетативной дисфункцией [9], гипотермия, возникающая в результате поражения задних отделов гипоталамуса, судорожные припадки, вызванные внеклеточным накоплением глутамата [8]. При несвоевременной коррекции запасов тиамина в организме и его нарастающем дефиците более чем в 80% случаев энцефалопатия Вернике переходит в корсаковский психоз с потенциально возможным летальным исходом [12].

Чувствительность МРТ при выявлении энцефалопатии Вернике составляет 53%, но её высокая специфичность в 93% позволяет использовать данный метод для диагностики энцефалопатии Вернике. На МРТ головы при энцефалопатии Вернике обычно можно идентифицировать области повышенного билатерально-симметричного сигнала в Т2-режиме и сниженного сигнала в Т1, а также диффузных изменений вокруг водопровода, третьего и четвёртого желудочка, срединной линии мозжечка, а также в паравентрикулярных областях таламуса, гипоталамусе, мамиллярных телах [8].

Основной тактикой лечения при появлении первых симптомов энцефалопатии Вернике является незамедлительное парентеральное введение тиамина. Единых клинических рекомендаций по лечению и профилактике тиамином энцефалопатии Вернике на сегодняшний день не существует. По данным Европейской федерации неврологических обществ EFNS, рекомендуемая доза тиамина составляет 200 мг три раза в день внутривенно до исчезновения симптомов [13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведение беременности с чрезмерной рвотой требует от врачей высокой настороженности и знаний клинической картины энцефалопатии Вернике в результате дефицита тиамина для своевременной диагностики и коррекции симптомов, а также для предотвращения развития необратимых осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Е.А. Синайская — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Н.С. Землина — курация, дальнейшее наблюдение и ведение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; А.В. Мурашко — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; О.Е. Зиновьева — курация, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Д.Е. Прохоров — курация, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении клинического исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contributions. E.A. Sinayskaya reviewed the literature, collected and analyzed literature sources, prepared and wrote the manuscript; N.S. Zemlina reviewed, followed-up and manageed the patients, reviewed the literature, collected and analyzed literature sources, wrote and edited the manuscript; A.V. Murashko reviewed the literature, collected and analyzed literature sources, wrote and edited the manuscript; O.E. Zinovieva reviewed the study, reviewed the literature, collected and analyzed literature sources, wrote and edited the manuscript; D.E. Prokhorov reviewed the study, reviewed the literature, collected and analyzed the literature sources, wrote and edited the manuscript. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Екатерина Александровна Синайская

Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: sinayskaya.28@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-7232-7408

студентка VI курса

Россия, Москва

Наталья Сергеевна Землина

Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова

Email: zemlina_n_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-6393-9961
SPIN-код: 7667-2482

ассистент

Россия, Москва

Андрей Владимирович Мурашко

Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова

Email: murashkoa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0663-2909
SPIN-код: 2841-9638

д-р мед наук, профессор

Россия, Москва

Ольга Евгеньевна Зиновьева

Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова

Email: zinoveva_o_e@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-5937-9463
SPIN-код: 6378-5608

д-р мед наук, профессор

Россия, Москва

Дмитрий Евгеньевич Прохоров

Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова

Email: dm_prokhorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7149-726X
SPIN-код: 6847-2440

врач-невролог

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы