Сравнительная характеристика показателей оксиметрии и электролитного баланса артериальной и венозной пуповинной крови в норме

Полный текст

Введение

Важная задача современного акушерства, которая определяет рациональную тактику оказания медицинской помощи новорождённым, — это объективная оценка их состояния после родоразрешения, включающая в себя помимо клинической характеристики проведение исследования газов и электролитов пуповинной крови и оценку кислотно-щелочного баланса в момент рождения [1, 2].

Появляется все больше литературных данных в пользу исследования газового состава пуповинной крови после рождения ребёнка в родильных отделениях [3]. Существенным препятствием для его внедрения являются предполагаемые затраты и связанные с этим текущие расходы. Christopher R.H. White и соавт. (2016) провели анализ экономической эффективности внедрения метода исследования газового состава пуповинной крови и пришли к выводу, что оно связано со значительными начальными и текущими затратами, которые, однако, значительно ниже, чем последующие расходы на оказание медицинской помощи новорождённым [4]. Исследование австралийских учёных, проведённое в акушерском отделении III уровня, показало, что анализ газового состава пуповинной крови ассоциируется с улучшением перинатальных исходов в группе высокого риска, но существует меньше доказательств пользы данного исследования в случае родов низкого риска [5]. Предполагается, что анализ пуповинной крови даёт представление о кислотно-щелочном балансе ребёнка в момент рождения. Однако с этого момента пуповинная кровь, если она остаётся в связи с плацентой, будет демонстрировать прогрессирующее изменение кислотно-основного состояния вследствие продолжающегося плацентарного метаболизма и газообмена [6, 7]. Небольшие изменения рН крови пуповины происходят в течение 60 с после родов, а в течение 60 мин рН может упасть более чем на 0,2 единицы. Показано, что эти изменения не наблюдаются, если пуповину сразу после рождения дважды пережимают, изолируя сегмент пуповинной крови для забора образца, который остаётся относительно постоянным при комнатной температуре в течение 1 ч [8]. Показатели оксиметрии и электролитного состава пуповинной крови используются при оценке степени тяжести гипоксии плода, а буферные основания (BE) и рН, определённые в крови пупочной артерии, являются допустимыми параметрами для измерения метаболического ацидоза [9]. Респираторный ацидоз плода обычно является результатом кратковременного нарушения маточно-плацентарного или фето-плацентарного кровообращения и редко связан с неблагоприятным исходом [10]. Буферные основания как показатель отражают более линейную меру степени накопления метаболической кислоты [11]. До сих пор во всём мире нет единого мнения относительно того, какой из этих двух параметров предпочтительнее использовать и какие пороговые значения следует применять [12]. Несмотря на продолжающиеся дискуссии, при оценке гипоксемии плода предлагается учитывать показатели анализа газов крови [13, 14]. Существует корреляция между насыщением кислородом, измеряемым с помощью инвазивной внутриутробной пульсоксиметрии, и рН крови плода, при этом сохраняется риск осложнений [15]. Многие авторы высказывают мнение, что изучение парных артериальных и венозных образцов крови может дать представление об этиологии ацидоза у новорождённого, а в сочетании с клинической информацией нормальные показатели парного исследования могут указывать на исключение у ребенка внутриутробного гипоксически-ишемического поражения [16, 17]. Определение уровней лактата и pH в пуповинной крови имеет высокую прогностическую значимость в отношении развития осложнений, таких как транзиторное тахипноэ новорождённых, метаболические нарушения, гипоксически-ишемическая энцефалопатия. У новорождённых, родившихся в удовлетворительном состоянии, и новорождённых с метаболическим ацидозом уровень pH и pO₂ выше в вене пуповины, а pCO₂ выше в артерии пуповины, что соответствует физиологическим процессам плодово-плацентарного кровообращения и газообмена [18]. При определении pH источник забора пуповинной крови является критически значимым, тогда как при определении лактата может быть использован любой сосуд пуповины. Уровни ВЕ в артериальной и венозной пуповинной крови не различаются при нормальных значениях pH, однако при ацидозе отмечается их повышение в артерии пуповины в большей степени, чем в вене [19].

Цель исследования — провести сравнительную характеристику показателей оксиметрии и электролитного баланса артериальной и венозной пуповинной крови при нормальных родах.

Материал и методы

Проспективное исследование выполнено на базе филиала ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» Департамента здравоохранения г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры и Университетской клиники перинатального акушерства и гинекологии Сеченовского университета. Набор материала проводился в январе–марте 2020 г. Критериями включения явились самостоятельные, неосложнённые роды при доношенном сроке беременности в головном предлежании и отсутствие признаков дистресса плода в родах. Критерии исключения: осложнённое течение беременности, тяжёлая соматическая патология у матери, беременность, наступившая после применения вспомогательных репродуктивных технологий, многоплодная беременность. Проведена лабораторная оценка 42 образцов крови из артерии пуповины — 1-я группа (n = 42) и 42 образцов крови из вены пуповины — 2-я группа (n = 42) у 42 новорождённых после естественных родов в срок при неосложнённом течении беременности. Забор образцов крови проводили сразу после рождения ребёнка. На пуповину накладывали 2 зажима на расстоянии около 15 см друг от друга. На выделенном сегменте пуповины между зажимами производили забор крови из артерии и вены пуповины. Забор производился в наборы BD Preset™ аспирационным способом. Данные шприцы содержат лиофильно-высушенный гепарин лития, сбалансированный кальцием, который нанесён на внутреннюю поверхность корпуса шприца путём напыления. Этот состав оказывает антикоагулянтное воздействие на образцы крови и минимизирует преаналитические ошибки. Не позднее 10 мин после забора крови производилось исследование образцов с использованием газового анализатора ABL 800 BASIC. От всех женщин получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Сравнение медиан групп проводилось с помощью критерия Вилкоксона для связанных выборок. Различия признавались статистически значимыми на уровне р < 0,05. Проверка данных на нормальность распределения выполнена с помощью теста Шапиро–Уилка.

Результаты и обсуждение

Возраст пациенток в исследуемой группе составил 29,6 ± 4,3 года, средний ИМТ — 25,9 ± 1,5 кг/м², что указывает на отсутствие ожирения. Из числа всех обследованных женщин 21 пациентке (50%) предстояли первые роды, 14 (33,3%) пациенткам — вторые, 7 (16,7%) пациенткам — третьи и четвёртые роды. При оценке анамнестических данных в группе выявлена соматическая патология: у 7 (16,7%) женщин — гипотиреоз, у 11 (27,8%) — миопия слабой степени, у 4 (11,1%) — пролапс митрального клапана, у 11 (27,8%) — варикозная болезнь, у 4 (11,1%) — хронический пиелонефрит. Соматические заболевания отсутствовали у 14 (33,7%) пациенток. В 16 (38,9%) случаях отмечался отягощённый гинекологический анамнез: у 9 (22,3%) пациенток — выкидыши, у 11 (27,8%) — аборты, у 11 (27,8 %) — раздельное диагностическое выскабливание в анамнезе, у 4 (11,1%) — миома матки. Во время настоящей беременности у 9 (22,2%) пациенток выявлена анемия лёгкой степени, проведено лечение препаратами железа, у 2 (5,6%) – гестационный гипотиреоз, у 2 (5,6%) – ОРВИ во время беременности, у 10 (24,4%) — отёки, вызванные беременностью. У 19 (45,2%) женщин беременность протекала без осложнений. У всех 42 (100%) пациенток произошли самостоятельные роды при доношенном сроке (39 нед ± 5 дн) беременности. Средний вес новорождённых составил 3560,0 ± 270,0 г, оценка по шкале Апгар: 9,0 ± 0,7 балла. При выполнении исследования нами проведено сравнение 18 средних показателей оксиметрии и электролитов пуповинной крови. Среднее значение sO₂ крови из артерии пуповины составило 52,1 ± 3,0%, из вены пуповины — 53,3 ± 14,2%; рО₂ — 27,6 ± 0,9 и 31,0 ± 4,8 мм рт. ст. соответственно. Следующие показатели также представлены в сравнении: рН — 7,24 ± 0,01 и 7,34 ± 0,04; pCO₂ — 49,4 ± 1,6 и 37,6 ± 3,7 мм рт. ст.; р50 — 26,2 ± 2,1 и 25,3 ± 1,9 мм рт. ст.; mOsm — 270 ± 4 и 271 ± 5 ммоль/кг; Hct — 48,4 ± 3,7 и 44,6 ± 6,8%; FO₂Hb — 51,4 ± 1,9 и 51,7 ± 1,2%; FMetHb — 0,8 ± 0,2 и 0,8 ± 0,1%; FHHb — 47,7 ± 3,0 и 47,1 ± 1,6%; FHbF — 62 ± 2 и 70 ± 3%; FCOHb — 0,4 ± 0,2 и 0,5 ± 0,1%; ctO₂ — 10,9 ± 0,8 и 10,4 ± 2,1 vol%; ctHb — 156 ± 12 и 154 ± 14 г/дл; cNa⁺ — 132 ± 1 и 132 ± 2 ммоль/л; cK⁺ — 4,4 ± 0,3 и 4,1 ± 0,4 ммоль/л; cCl^– — 107 ± 2 и 107 ± 2 ммоль/л; cCa²⁺ — 1,1 ± 0,2 и 1,0 ± 0,2 ммоль/л соответственно (см. табл.).

Сравнение медиан показателей оксиметрии и электролитного баланса артериальной и венозной пуповинной крови

Показатель	Кровь из артерии пуповины			Кровь из вены пуповины
	медиана	нижний квартиль	верхний квартиль	медиана	нижний квартиль	верхний квартиль
sO2, %	52,1	48,9	53,2	53,3	52,4	72,5
pO2, мм рт. ст.	27,6	27,1	28,4	31,0	26,3	33,1
pH	7,24	7,23	7,25	7,34*	7,32	7,37
pCO2, мм рт. ст.	49,4*	48,8	51,1	37,6	33,9	39,1
p50, мм рт. ст.	26,2*	24,1	27,1	25,3	24,4	27,1
mOsm, ммоль/кг	270	266	272	271	266	273
Hct, %	48,4*	45,8	51,0	44,6	41,4	50,1
FO2Hb, %	51,4	49,7	52,4	51,7	51,1	52,8
FMetHb, %	0,8	0,7	1,0	0,8	0,7	0,9
FHHb, %	47,7	45,5	49,7	47,1	45,8	48,1
FHbF, %	62	60	63	70*	68	72
FCOHb, %	0,4	0,2	0,5	0,45	0,4	0,5
ctO2, vol%	10,9	10,4	11,5	10,4	9,8	12,7
ctHb, г/дл	156	150	167	154	145	165
cNa+, ммоль/л	132	131	133	132	131	134
cK+, ммоль/л	4,4*	4,1	4,5	4,1	3,8	4,4
cCl–, ммоль/л	107	105	108	107	105	108
cCa2+, ммоль/л	1,1	1,0	1,3	1,0	0,8	1,1

Примечание. * — различия между значениями показателей артериальной и венозной пуповинной крови статистически значимы (p < 0,05).

По 6 показателям оксиметрии и электролитного баланса крови из артерии и вены пуповины выявлены статистически значимые различия: pH, pCO₂, p50, Hct, FHbF, cK⁺ (р < 0,05). При оценке показателей крови артерии пуповины (венозная кровь) наблюдались повышенные значения pCO₂, p50, Hct, cK⁺ и пониженные значения pH и FHbF по сравнению с теми же показателями крови вены (артериальная кровь) пуповины. Различий по уровню pO₂, ctHb, sO₂, FO₂Hb, FCOHb, FHHB, FMetHb, cNa⁺, cCa²⁺, cCl^–, mOsm, ctO₂ при проведении исследования крови из вены и артерии пуповины не выявлено (р > 0,05).

Заключение

В условиях перинатального акушерства объективная оценка состояния новорождённых необходима для оказания своевременной и рациональной медицинской помощи с целью улучшения перинатальных исходов. В настоящее время оценка оксиметрии и электролитного баланса пуповинной крови — наиболее объективный метод определения состояния плода и его реакции на родовой стресс.

Из полученных данных парного лабораторного исследования следует, что между некоторыми показателями оксиметрии и электролитного баланса крови из артерии и вены пуповины в случае самостоятельных родов в срок без осложнений имеются достоверные различия (р < 0,05), которые следует учитывать в клинической практике для объективной, дифференцированной оценки гипоксических повреждений плода.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

П. М. Самчук

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России,

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr_samchuk@mail.ru
Россия

И. Х. Цароева

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России

Email: tsaroevainna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1773-7474
Россия

А. И. Ищенко

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России

Email: 7205502@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3338-1113
Россия

Э. Л. Азоева

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» ДЗМ

Email: ewelina.azoeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3711-2423
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы