Оценка изменений кровообращения в сосудах матки и яичников у пациенток после миомэктомии различными операционными доступами

Полный текст

Миома матки в настоящее время является самой распространённой патологией органов женской репродуктивной системы [1–3]. В последние годы отмечен рост заболеваемости миомой матки во всех возрастных группах. По данным разных авторов частота миомы матки в популяции достигает 20–25%, а после 35 лет частота встречаемости этой патологии возрастает до 52% [4–8].

Современной тенденцией гинекологии является отсутствие чётких методов прогнозирования развития и течения миомы матки [9, 10]. Существенное увеличение частоты миомы матки в популяции, с одной стороны, и неуклонный рост возраста реализации репродуктивного потенциала — с другой, диктует необходимость подбора адекватной тактики органосберегающего хирургического лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста [1, 2, 4, 10, 11].

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 58 пациенток с миомой матки. Из них 1-ю группу (n = 31) составили женщины, которым выполняли миомэктомию лапароскопическим доступом, во 2-ю группу (n = 27) вошли пациентки, которым миомэктомия произведена лапаротомным доступом. Группы были соспоставимы по количеству миоматозных узлов (1–8) и их локализации. Средний возраст больных составил 36,2 ± 5,9 года, при этом больше чем у половины пациенток (55,2%) возраст находился в пределах 30–39 лет. Анамнез заболевания к моменту хирургического вмешательства составил в среднем 4,5 ± 1,2 года; 29,3% больных страдали миомой в течение 1 года. У большинства пациенток менструации были регулярными, лишь у 2 пациенток начиная с менархе наблюдались нарушения менструального цикла по типу олигоменореи. Вместе с тем начиная с периода полового созревания менструации были обильными у 51,7% больных, болезненными — у 25,9%. С началом заболевания менструальная функция у обследованных больных претерпела значительные изменения: 67,2% пациенток страдали меноррагиями, 8,6% — менометроррагиями, у 43,1% больных менструации стали болезненными.

Обращает на себя внимание низкий паритет обследованных больных: у 37,9% пациенток в анамнезе не было беременностей, у 62,1% больных не было родов.

Диагноз ставили на основании бимануального влагалищного исследования (на момент хирургического лечения миомы размеры матки у больных составляли 8,9 ± 4,5 нед беременности и варьировали в пределах 5–16 нед беременности; при этом в 36,2% случаев встречалось увеличение размеров матки до 7–8 нед беременности), а также при трансвагинальном и абдоминальном ультразвуковом исследовании. УЗИ проводилось до лечения, на 5–8-е сутки после хирургического вмешательства, через 1 и 6 мес после проведённого лечения. При этом оценивали общие размеры матки, структуру миометрия, определяли количество миоматозных узлов, их локализацию, размеры, структуру, отношение к полости матки. При визуализации яичников обращали внимание на общие размеры и признаки их функциональной активности. Кроме того, проводили анализ допплерометрических кривых скоростей кровотока в маточных, радиальных и яичниковых артериях пациенток.

Всем 58 пациенкам миомэктомию выполняли лапароскопическим или лапаротомным доступом традиционными методами под общей анестезией; техника операции не различалась в 1-й и 2-й группах с целью соблюдения равных условий исследования: над выступающей частью миоматозного узла производили разрез, миоматозный узел вылущивался. В подавляющем большинстве случаев хирург ограничивался одним разрезом на матке, из которого могли быть вылущены до 4 узлов. В остальных случаях разрезов на матке было 2 или 3. Разрезы на матке зашивали отдельными Z-образными швами синтетической рассасывающейся монофиламентной нитью (Monocryl или Biosyn) 1-0 и 2-0 с послойным восстановлением и максимальным сопоставлением тканей матки.

Результаты и обсуждение

Нами не выявлено достоверных различий при проведении хирургического вмешательства лапароскопическим и лапаротомным доступами: средняя продолжительность операции составила в 1-й группе 83,9 ± 19,7 мин, во 2-й группе — 94,1 ± 23,6 мин; кровопотеря 116,7 ± 53,2 мл и 253,7 ± 95,1 мл соответственно.

Послеоперационный период у прооперированных пациенток не отличался особенностями. Пациентки активизировались через 8–12 ч после операции. Боли внизу живота и в обрасти послеоперационных швов носили незначительный характер и беспокоили всех прооперированных больных; продолжительность болевого синдрома после операции составила 24–72 ч; боли купировались ненаркотическими анальгетиками. У 59,5% больных после лапароскопической миомэктомии и у 77,8% больных после лапаротомической миомэктомии в первые 2-е суток отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр. По данным клинического анализа крови лейкоцитоз (9,1–11,2 × 10⁹/л) отмечен на 3-и сутки у 7,4% пациенток после миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом, и у 14,8% пациенток после миомэктомии, проведённой лапаротомным доступом; на 8-e сутки количество лейкоцитов в периферической крови нормализовалось, и сдвигов в лейкоцитарной формуле не было. Повышение СОЭ также отмечено только на 3-и сутки у 3,7% больных после лапароскопии и у 14,8% — после чревосечения. К 8-м суткам показатели СОЭ нормализовались у всех прооперированных больных. Кровянистые выделения из половых путей носили скудный характер, не имели клинического значения и отмечались с равной частотой (у 44,4%) вне зависимости от операционного доступа (табл. 1).

Таблица 1

Течение послеоперационного периода у прооперированных больных

Показатель	1-я группа (LS-миомэктомия)	2-я группа (LT-миомэктомия)
Лихорадка	51,9%	77,8%
Лейкоцитоз	3,7%	14,8%
Увеличение СОЭ	3,7%	14,8%
Кровянистые выделения	44,4%	44,4%
Послеоперационный койко-день	7,6 ± 2,2	8,7 ± 3,6

Пациентки выписаны на 6–9-е сутки после операции. Возвращение к бытовой деятельности отмечалось сразу после выписки, к труду — через 7–10 дней.

Для объективизации контроля за течением послеоперационного периода производилось 3D-УЗИ в ранние и поздние сроки после операции. При динамическом наблюдении отмечено значительное уменьшение всех трёх размеров матки на 4–7-е сутки (длина, переднезадний размер и ширина) от изначальных размеров, они составили: 57,8 ± 7,3 мм; 49,2 ± 4,1 мм; 55,0 ± 6,1 мм соответственно. В дальнейшем прослеживается незначительная динамика уменьшения размеров матки в течение последующих 6 мес: до 53,8 ± 4,3 мм; 45,1 ± 3,0 мм; 51,0 ± 3,9 мм.

После операции по данным УЗИ размеры матки прогрессивно уменьшались, на 4–7-е сутки после проведённого лечения миометрий имел неоднородную структуру за счёт лож удалённых узлов. В последующем, через 6 мес после операции, у большинства прооперированных пациенток (87,1% после лапароскопического доступа и у 88,9% после чревосечения) область рубца на матке не визуализировалась. Размеры яичников не претерпевали значимых изменений по сравнению с исходными. Отмечено некоторое увеличение длины и переднезаднего размеров обоих яичников в раннем послеоперационном периоде. По-видимому, это связано с фазой менструального цикла и ростом доминантного фолликула к концу I фазы цикла, когда было проведено большинство контрольных послеоперационных УЗИ (на 4–7-е сутки). С другой стороны, это свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния хирургического вмешательства на функцию репродуктивной системы — кровообращение, микроциркуляцию, иннервацию и гуморальную регуляцию.

Таблица 2

Показатели кровообращения в маточных и яичниковых артериях после миомэктомии в зависимости от операционного доступа

Показатель	LT-миомэктомия		LS-миомэктомия
	ПМА	ЛМА	ПМА	ЛМА
ПИ	2,1 ± 0,6	2,1 ± 0,6	2,0 ± 0,5	2,0 ± 0,5
ИР	0,8 ± 0,1	0,8 ± 0,1	0,8 ± 0,1	0,9 ± 0,1
СДО	6,7 ± 3,4	7,8 ± 3,8	6,6 ± 4,0	6,7 ± 4,0
Vmax, мм/с	21,0 ± 16,6	20,9 ± 14,4	19,3 ± 14,9	17,0 ± 10,9
Vmin, мм/с	6,6 ± 3,9	7,1 ± 3,7	7,8 ± 4,0	6,0 ± 3,0
	ПЯА	ЛЯА	ПЯА	ЛЯА
ПИ	1,6 ± 0,7	1,5 ± 0,7	1,6 ± 0,6	1,5 ± 0,5
ИР	0,7 ± 0,2	0,7 ± 0,1	0,7 ± 0,1	0,8 ± 0,1
СДО	5,2 ± 2,6	4,7 ± 2,6	6,0 ± 3,0	5,5 ± 2,7
Vmax, мм/с	15,3 ± 6,8	15,3 ± 8,0	10,6 ± 7,2	10,3 ± 6,1
Vmin, мм/с	5,5 ± 2,7	5,2 ± 2,2	4,1 ± 2,2	4,1 ± 2,7

Примечание. ПМА — правая маточная артерия; ЛМА — левая маточная артерия; ПЯА – правая яичниковая артерия; ЛЯА – левая яичниковая артерия; ПИ — пульсационный индекс; ИР — индекс резистентности; СДО — систоло-диастолическое отношение; Vmax — максимальная скорость кровотока; Vmin — минимальная скорость кровотока.

Сравнение данных допплерометрии сосудов матки и яичников до операции и после миомэктомии, выполненной различными доступами, не выявило достоверных различий, то есть проведённая миомэктомия не оказала выраженного влияния на кровоток в сосудах органов малого таза вне зависимости от выбранного доступа (табл. 2).

Заключение

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных различий как в процессе хирургического вмешательства, так и в течении раннего и позднего послеоперационных периодов вне зависимости от выбранного доступа — лапароскопического или лапаротомного. Ни динамика уменьшения размеров матки, ни объективная визуализация послеоперационного рубца на матке, ни размеры яичников, ни допплерометрические показатели в бассейнах сосудов матки и яичников не отличались при адекватном проведении отбора пациенток для лапароскопической миомэктомии или миомэктомии, проведённой лапаротомным доступом, и достаточной квалификации хирурга. Из этого можно сделать вывод, что лапароскопический доступ при должной квалификации хирурга и соблюдении всех критериев отбора пациенток на лапароскопическую операцию является предпочтительным как наиболее щадящий, требующий меньших сроков реабилитации и востребованный современным обществом.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Ян Ван

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: wangyang1990@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1003-6261
Россия

Ю. А. Ромаданова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России

Email: julia.romadanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4106-8218
Россия

А. А. Бахвалова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России

Email: allbak0202@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3966-3296
Россия

Е. В. Федина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России

Email: kate-happy@mail.ru
Россия

А. А. Зиновьев

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России

Email: acustic3d@mail.ru
Россия

Д. Д. Шабанова

ГБУЗ г. Москвы «Центр медицинской профилактики Департамента здравоохраненя города Москвы»

Email: brunina77@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3514-535X
Россия

Д. В. Брюнин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России

Email: Bryun777@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5969-4217
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы